Structuur en financiering van de gezondheidszorg
Historische ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Drie fasen in de ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Er zijn drie fasen in de ordening van zorgstelsels. Cutler (2002) heeft de ontwikkelingen van de
zorgstelsels van landen in de OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) met
elkaar vergeleken. In deze analyse komt hij tot de conclusie dat de ontwikkeling van de zorgstelsels
en de rol van de overheid daarin in grote mate een patroon volgt. Dit heeft hij opgesplitst in drie
fasen.
1. Een eerste fase gerichte op universele en gelijke toegang tot belangrijke voorzieningen. De
overheid had hier veel invloed op en maakte de zorg voor iedereen betaalbaar.
2. Een tweede fase gericht op kostenbeheersing. Doordat in de eerste fase zorg voor iedereen
toegankelijk werd gemaakt, kostte dit veel geld en moest dit in de tweede fase worden
rechtgetrokken. Anders konden ze de toegankelijkheid niet blijven waarborgen en maakten
ze alleen maar verlies. Dit zou dan ten koste gaan van andere posten, zoals educatie. De
overheid had hier dus ook nog veel invloed.
3. Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de prikkels voor
kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en betalers van zorg. Zo
kon de overheid hun invloed meer uit handen geven en de zorg meer zichzelf laten regelen.
Deze drie fasen vallen ook terug te vertalen naar het Nederlandse zorgstelsel.
1. Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970).
2. Kostenbeheersing door aanbodregulering en budgettering (1971-2005).
3. Gereguleerde concurrentie met invoering van de zorgverzekeringswet (2006-heden).
Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
In het begin van 20e eeuw zagen mensen zorg steeds meer als een recht in plaats van als een
privilege. Deze verandering vond plaats door een ontwikkeling in de geneeskunde. De prestaties
namen ontzettend toe en de focus van de gezondheidszorg verschoof van de huisarts naar het
ziekenhuis. Doordat medische behandelingen steeds beter werden, werden ze ook steeds duurder,
maar ook steeds belangrijker. Mensen vonden het daarom een maatschappelijke waarde dat
iedereen hier recht op had, aangezien het een verschil tussen leven en dood kon zijn.
Tot 1900 kon de gezondheidszorg nog erg weinig en moesten mensen dit grotendeels uit eigen zak
betalen. Alleen de aller armste vielen onder de armenzorg (1853) of kregen ondersteuning vanuit de
kerk en liefdadigheidsinstellingen. Vanaf 1900 kwamen er steeds meer ziekenfondsen op de markt
voor de lagere inkomens; de mensen die het niet zelf konden betalen, maar ook geen ondersteuning
kregen. Deze fondsen hadden eigen huisartsen in loondienst, zodat ze van te voren wisten hoeveel ze
kwijt waren, of ze werden betaald middels een abonnementshonorarium, waarbij de huisartsen een
vast bedrag per periode kregen. Mensen die vaak en weinig langskwamen betaalden hierbij
hetzelfde.
Vanaf 1910 kwamen er ook particuliere ziektekostenverzekeringen op de markt komen voor de
middenstand en de hogere inkomensgroepen, omdat het toch wel heel aantrekkelijk werd om zo een
verzekering af te sluiten.
, Er was van 1907 tot 2006 een onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeringen,
doordat dit werd afgedwongen door de artsen zelf. Ziekenfondsen mochten alleen mensen onder
een bepaalde welstandsgrens accepteren en de particuliere verzekeringen juist erboven. Deze grens
was belangrijk, omdat huisartsen bij ziekenfondsen per patiënt betaald werden (abonnementstarief),
ook als iemand heel vaak langskwam, terwijl die bij particuliere verzekeringen per bezoek was
(verrichtingentarief). Daarnaast was er bij ziekenfondsen sprake van een naturavergoeding, waarbij
patiënten recht hebben op zorg als ze de premie betaalden. Zij sloten dan ook een contract af tussen
een huisarts en ziekenfonds, om zo dit recht te kunnen waarborgen. Bij particuliere verzekeringen
gold een een restitutievergoeding, waarbij patiënten de kosten van de zorg betaalden en dus niet per
se recht hadden op zorg. Hier was dan ook geen contractuele relatie, omdat de verzekering alleen de
zorgkosten vergoedde en het hen niet uitmaakte waar de patiënt naartoe ging. De ziekenfondsen
waren toch wel aantrekkelijk voor huisartsen, omdat het hen garandeerde van een inkomen door
middel van het abonnementstarief. Beide vormen van verzekeringen waren niet verplicht.
Ziekenfondsen Particuliere verzekeringen
Beneden welstandsgrens Boven welstandsgrens
Abonnementstarief huisartsen Verrichtingentarief huisartsen
Naturavergoeding Restitutievergoeding
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Dit systeem bood nog steeds geen universele en gelijke toegang tot zorg. Dit kwam doordat de
ziekenfondsen vaak te klein waren om de grotere kosten, zoals een ziekenhuisopname, te dekken. De
premiekosten waren dan te laag om dit te dekken. Bovendien hadden ziekenfondsen en particuliere
verzekeringen geen verplichtingen om mensen te accepteren. Daardoor ontstond selectieve
acceptatie bij ziekenfondsen en premiedifferentiatie bij particuliere verzekeringen. Soms werd de
verzekering ook opgezegd door de verzekering aan het einde van de contractperiode als de
zorgkosten te hoog waren. Hierdoor hadden mensen met een hoog risico vaak geen toegang tot zorg.
Verder waren er ook grote regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van de zorg. Hierdoor
ontstond met toenemende mate de druk om de zorg wel universeel beschikbaar te maken en vanaf
begin 20e eeuw kwamen voorstellen voor een verplichte sociale ziektekostenverzekering, maar deze
werd keer op keer afgewezen. Uiteindelijk zijn het de Duitse bezetters in 1941 geweest die dit wel
hebben weten in te voeren.
Sociale ziektekostenverzekeringen (1941-1970)
In deze periode kwam de invoering en uitbreiding van de ziektekostenverzekeringen in Nederland.
Maar hoe hebben landen dit kunnen garanderen met alle kosten die erbij kwamen kijken? De eerste
persoon die hier invloed op had was Bismarck. Eind 19 e eeuw was hij kanselier in Duitsland en daar
heeft hij een zorgstelsel ingevoerd met sociale verzekeringen voor werknemers beneden een
bepaalde loongrens. Deze verzekering was verplicht en in ruil daarvoor werd zorg een verzekerd
recht. De zorgverzekeraars waren de uitvoerende kracht en dit ging middels private zorgaanbieders.
Bij dit systeem kon de premie echt alleen aan de zorg worden uitgegeven en hoefden daarom niet op
de begroting van het Rijk te staan. De landen die dit deden waren Nederland, Duitsland, België,
Frankrijk en Zwitserlang.
Historische ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Drie fasen in de ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Er zijn drie fasen in de ordening van zorgstelsels. Cutler (2002) heeft de ontwikkelingen van de
zorgstelsels van landen in de OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) met
elkaar vergeleken. In deze analyse komt hij tot de conclusie dat de ontwikkeling van de zorgstelsels
en de rol van de overheid daarin in grote mate een patroon volgt. Dit heeft hij opgesplitst in drie
fasen.
1. Een eerste fase gerichte op universele en gelijke toegang tot belangrijke voorzieningen. De
overheid had hier veel invloed op en maakte de zorg voor iedereen betaalbaar.
2. Een tweede fase gericht op kostenbeheersing. Doordat in de eerste fase zorg voor iedereen
toegankelijk werd gemaakt, kostte dit veel geld en moest dit in de tweede fase worden
rechtgetrokken. Anders konden ze de toegankelijkheid niet blijven waarborgen en maakten
ze alleen maar verlies. Dit zou dan ten koste gaan van andere posten, zoals educatie. De
overheid had hier dus ook nog veel invloed.
3. Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de prikkels voor
kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en betalers van zorg. Zo
kon de overheid hun invloed meer uit handen geven en de zorg meer zichzelf laten regelen.
Deze drie fasen vallen ook terug te vertalen naar het Nederlandse zorgstelsel.
1. Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970).
2. Kostenbeheersing door aanbodregulering en budgettering (1971-2005).
3. Gereguleerde concurrentie met invoering van de zorgverzekeringswet (2006-heden).
Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
In het begin van 20e eeuw zagen mensen zorg steeds meer als een recht in plaats van als een
privilege. Deze verandering vond plaats door een ontwikkeling in de geneeskunde. De prestaties
namen ontzettend toe en de focus van de gezondheidszorg verschoof van de huisarts naar het
ziekenhuis. Doordat medische behandelingen steeds beter werden, werden ze ook steeds duurder,
maar ook steeds belangrijker. Mensen vonden het daarom een maatschappelijke waarde dat
iedereen hier recht op had, aangezien het een verschil tussen leven en dood kon zijn.
Tot 1900 kon de gezondheidszorg nog erg weinig en moesten mensen dit grotendeels uit eigen zak
betalen. Alleen de aller armste vielen onder de armenzorg (1853) of kregen ondersteuning vanuit de
kerk en liefdadigheidsinstellingen. Vanaf 1900 kwamen er steeds meer ziekenfondsen op de markt
voor de lagere inkomens; de mensen die het niet zelf konden betalen, maar ook geen ondersteuning
kregen. Deze fondsen hadden eigen huisartsen in loondienst, zodat ze van te voren wisten hoeveel ze
kwijt waren, of ze werden betaald middels een abonnementshonorarium, waarbij de huisartsen een
vast bedrag per periode kregen. Mensen die vaak en weinig langskwamen betaalden hierbij
hetzelfde.
Vanaf 1910 kwamen er ook particuliere ziektekostenverzekeringen op de markt komen voor de
middenstand en de hogere inkomensgroepen, omdat het toch wel heel aantrekkelijk werd om zo een
verzekering af te sluiten.
, Er was van 1907 tot 2006 een onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeringen,
doordat dit werd afgedwongen door de artsen zelf. Ziekenfondsen mochten alleen mensen onder
een bepaalde welstandsgrens accepteren en de particuliere verzekeringen juist erboven. Deze grens
was belangrijk, omdat huisartsen bij ziekenfondsen per patiënt betaald werden (abonnementstarief),
ook als iemand heel vaak langskwam, terwijl die bij particuliere verzekeringen per bezoek was
(verrichtingentarief). Daarnaast was er bij ziekenfondsen sprake van een naturavergoeding, waarbij
patiënten recht hebben op zorg als ze de premie betaalden. Zij sloten dan ook een contract af tussen
een huisarts en ziekenfonds, om zo dit recht te kunnen waarborgen. Bij particuliere verzekeringen
gold een een restitutievergoeding, waarbij patiënten de kosten van de zorg betaalden en dus niet per
se recht hadden op zorg. Hier was dan ook geen contractuele relatie, omdat de verzekering alleen de
zorgkosten vergoedde en het hen niet uitmaakte waar de patiënt naartoe ging. De ziekenfondsen
waren toch wel aantrekkelijk voor huisartsen, omdat het hen garandeerde van een inkomen door
middel van het abonnementstarief. Beide vormen van verzekeringen waren niet verplicht.
Ziekenfondsen Particuliere verzekeringen
Beneden welstandsgrens Boven welstandsgrens
Abonnementstarief huisartsen Verrichtingentarief huisartsen
Naturavergoeding Restitutievergoeding
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Dit systeem bood nog steeds geen universele en gelijke toegang tot zorg. Dit kwam doordat de
ziekenfondsen vaak te klein waren om de grotere kosten, zoals een ziekenhuisopname, te dekken. De
premiekosten waren dan te laag om dit te dekken. Bovendien hadden ziekenfondsen en particuliere
verzekeringen geen verplichtingen om mensen te accepteren. Daardoor ontstond selectieve
acceptatie bij ziekenfondsen en premiedifferentiatie bij particuliere verzekeringen. Soms werd de
verzekering ook opgezegd door de verzekering aan het einde van de contractperiode als de
zorgkosten te hoog waren. Hierdoor hadden mensen met een hoog risico vaak geen toegang tot zorg.
Verder waren er ook grote regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van de zorg. Hierdoor
ontstond met toenemende mate de druk om de zorg wel universeel beschikbaar te maken en vanaf
begin 20e eeuw kwamen voorstellen voor een verplichte sociale ziektekostenverzekering, maar deze
werd keer op keer afgewezen. Uiteindelijk zijn het de Duitse bezetters in 1941 geweest die dit wel
hebben weten in te voeren.
Sociale ziektekostenverzekeringen (1941-1970)
In deze periode kwam de invoering en uitbreiding van de ziektekostenverzekeringen in Nederland.
Maar hoe hebben landen dit kunnen garanderen met alle kosten die erbij kwamen kijken? De eerste
persoon die hier invloed op had was Bismarck. Eind 19 e eeuw was hij kanselier in Duitsland en daar
heeft hij een zorgstelsel ingevoerd met sociale verzekeringen voor werknemers beneden een
bepaalde loongrens. Deze verzekering was verplicht en in ruil daarvoor werd zorg een verzekerd
recht. De zorgverzekeraars waren de uitvoerende kracht en dit ging middels private zorgaanbieders.
Bij dit systeem kon de premie echt alleen aan de zorg worden uitgegeven en hoefden daarom niet op
de begroting van het Rijk te staan. De landen die dit deden waren Nederland, Duitsland, België,
Frankrijk en Zwitserlang.
