VT 1.05
bewegingsonderzoek enkels en voeten bij RA
Doel: Na deze leertaak ben je in staat om bij een proefpersoon een efficiënt en effectief onderzoek uit te
voeren gericht op de functies van het bewegingssysteem en aan beweging verwante functies
- Mobiliteit van gewrichten
- Stabiliteit van gewrichten
- Gewaarwordingen verband houdend met spieren en bewegingsfuncties
- Gangpatroon
Zodat je een indruk hebt van het functioneren waardoor je een deel van een diagnose kunt opstellen met het
daaruit voortvloeiende deel van het behandelplan.
Dit bewegingsonderzoek kun je bij iedere patiënt met klachten aan enkels en voeten inzetten. Het is niet
specifiek voor de RA patiënt. Bij patiënten met RA zijn de inspectie (inclusief palpatie) van anatomische
eigenschappen en observatie van vaardigheden belangrijke onderdelen. De hulpvraag wordt vaak op het
niveau van vaardigheden en participatie gesteld. Bij RA is het onderzoek complex omdat de uitvoering van het
onderzoek voorzichtig moet gebeuren. De gewrichten zijn vaak minder belastbaar, kwetsbaarder en de
interpretatie van de onderzoeksgegevens is ook lastig omdat door ernstige deformaties de Arthrokinematica in
het gewricht vaak veranderd is.
Aandachtspunten voor de bepaling van de belastbaarheid:
- Mate van aantasting van kraakbeen, bot, pezen en gewrichtskapsel
- Mate van deformiteit en instabiliteit van gewrichten
- Aanwezigheid van noduli (knobbels ontstekingsweefsel in de buurt van gewrichten)
- Hoge mate van ziekteactiviteit en radiologische afwijkingen vroeg in het beloop
- Aanwezigheid prothesen
- Aanwezigheid complicaties en comorbiditeit (osteoporose, cardiovasculaire aandoeningen)
Het bewegingsonderzoek is gericht op specifieke lokale gevolgen en bestaat uit:
- Inspectie van anatomische eigenschappen
- Inspectie van functies
- Observatie van vaardigheden
- Arthrogeen onderzoek
-
Onderzoek voortkomend uit anamnese
- Wat wil je weten?
- Waar kijk je naar?
- Koppel terug naar anamnese?
Bij de inpectie van de voeten en enkels let ik op symptoen als pijn, zwelling en stijfheid van de voeten. Deze
kunnen resulteren in beperkingen in activiteiten zoals staan, lopen en traplopen → verminderderde kwaliteit
van leven. In een gevorderd stadium van RA kunnen gewrichtsschade en standsafwijkingen in de voeten
ontstaan, wat tot een afwijkende voetfunctie kan leiden. Daarnaast komen huidproblemen en een
verminderde sensibiliteit in de voeten frequenter voor bij RA patiënten.
- Voetfunctie gerelateerde factoren
o Afwijkingen in stand
o Functie van de voeten
- Dermatologische factoren
o Huid en nagelafwijkingen
- Neurovasculaire factoren
o Sensibiliteitsstoornis en vasculaire afwijkingen
- Belangrijk: monitoren beloop RA en gerelateerde klachten
,Mochten er afwijkingen aanwezig zijn dan kan chirurgie ten pas komen, orthopedische schoenen, steunzolen,
oefentherapie, teen-ortheses, nagelbeugels en behandeling van de huid en nagels.
- Schade voetgewrichten → huisarts → röntgen
- Ontsteking voetgewrichten → palpatie zwelling en pijn
o Waar pijn? Bij welke bewegingen? Difuusof lokaal?
- Standsafwijkingen → inspectie → podotherapeut, huisarts, orthopeed
- Functieafwijkingen → functie onderzoek → spierkracht, → ROM → ganganalyse
- Huid en nagelafwijking → > verhoogd risico ulcera → noduli
- Sensibiliteitsstoornis → testen
- Vasculaire afwijkingen -> inspectie huid en kleur, aanwezigheid varices of oedeem
- Palpatie temperatuur, pulsaties a. dorsalis pedis en tibialis posterior
Als de patiënt binnenkomt met een ontsteking van het gewricht dan moet je vragen naar:
• De tijdsbeloop
o Is het acuut? Dit kan ontstaan zijn door een infectie. Verdenk je dit? Stuur de pt door
omdat hier in het ziekenhuis voor behandeld moet worden voordat het zich
verspreidt/verergerd. Dit kan door een bacterie veroozaakt zijn.
• ADL activiteiten beperkingen
o Nog belangrijker dan bij andere patiënten. Je moet functioneel onderzoeken en
behandelen.
• Deformiteiten
o Als de reuma in een rustige fase is, dan zal de ROM beperking niet beperkt worden door
zwelling maar door bijvoorbeeld vervormingen. Wat is dan het nut van articulair
onderzoek en mobiliseren? Vraag je ook af wat voor reactie dit onderzoek teweeg zal
brengen. Omdat de arthokinematica veranderd is.
Inspectie
• Wondjes? Kan verminderde doorbloeding zijn, of door standsverandering ontstaan. Kijk dan
ook naar sensibiliteit, later in het onderzoek.
• Acuutheid bepaalden van RA, temperatuur, zwelling. Pijnlijke palpatie
Inspectie van vaardigheden
• Schoenen aan of uit?
• Stabiliteit in enkel / knie
• Iemand loopt thuis ook niet altijd op zijn schoenen
• Acuutheid is ook belangrijk
,Deformiteiten:
Knoopsgatdeformiteit of boutonnière deformiteit
Het gaat hier om de PIP proximale interphalangeale gewrichten. De dorsale apnoeurose is aangetast, er
ontstaat een scheur in. Het bot komt erdoorheen. Er ontstaat een opening. De pees momt aan de verkeerde
kant van het gewricht terecht. Het maakt geen extensie meer maar een flexie. Vervolgens maakt het wel een
extensie in eht DIP gewricht.
Hamerteen
Dit kun je ook hebben thv de voet. Als het gewricht zo
misvormd is dan kan er een hyperextensie ontstaan en een
flexie in de PIP. Dit kan functiestoornissen en pijn
veroorzaken.
, Reumatische noduli
Dit is een knobbel met ontstekingsvocht. In dit geval onderhuids. Dit is bij gevorderde RA het geval, je hoopt
hiervoor te zijn.
hallux valgus
De metatarsophalangeaal wordt een misvormd gewricht. Door de pezen in de teen wordt de teen naar binnen
getrokken.
Therapie
“Zo snel mogelijk”
- Diagnose en behandeling binnen 12 weken → minder gewrichtsbeschadiging
- Vaststellen DAS (disease activity score) aantal ontstoken gewrichten, acute fase reactie en de mening
van de patiënt
o Ook evaluatief te gebruiken om het beloop in de gaten te houden
- Doel 1: remissie verkrijgen
- Doel 2: remissie handhaven
Niet medicamenteuze behandeling:
- Fysiotherapie: kracht, beweging en houdingsadvies
- Ergotherapie: behoud zelfstandigheid ADL
- Orthopedie: gewricht vervangende chirurgie ter vermindering van pijn en behoud van functie
bewegingsonderzoek enkels en voeten bij RA
Doel: Na deze leertaak ben je in staat om bij een proefpersoon een efficiënt en effectief onderzoek uit te
voeren gericht op de functies van het bewegingssysteem en aan beweging verwante functies
- Mobiliteit van gewrichten
- Stabiliteit van gewrichten
- Gewaarwordingen verband houdend met spieren en bewegingsfuncties
- Gangpatroon
Zodat je een indruk hebt van het functioneren waardoor je een deel van een diagnose kunt opstellen met het
daaruit voortvloeiende deel van het behandelplan.
Dit bewegingsonderzoek kun je bij iedere patiënt met klachten aan enkels en voeten inzetten. Het is niet
specifiek voor de RA patiënt. Bij patiënten met RA zijn de inspectie (inclusief palpatie) van anatomische
eigenschappen en observatie van vaardigheden belangrijke onderdelen. De hulpvraag wordt vaak op het
niveau van vaardigheden en participatie gesteld. Bij RA is het onderzoek complex omdat de uitvoering van het
onderzoek voorzichtig moet gebeuren. De gewrichten zijn vaak minder belastbaar, kwetsbaarder en de
interpretatie van de onderzoeksgegevens is ook lastig omdat door ernstige deformaties de Arthrokinematica in
het gewricht vaak veranderd is.
Aandachtspunten voor de bepaling van de belastbaarheid:
- Mate van aantasting van kraakbeen, bot, pezen en gewrichtskapsel
- Mate van deformiteit en instabiliteit van gewrichten
- Aanwezigheid van noduli (knobbels ontstekingsweefsel in de buurt van gewrichten)
- Hoge mate van ziekteactiviteit en radiologische afwijkingen vroeg in het beloop
- Aanwezigheid prothesen
- Aanwezigheid complicaties en comorbiditeit (osteoporose, cardiovasculaire aandoeningen)
Het bewegingsonderzoek is gericht op specifieke lokale gevolgen en bestaat uit:
- Inspectie van anatomische eigenschappen
- Inspectie van functies
- Observatie van vaardigheden
- Arthrogeen onderzoek
-
Onderzoek voortkomend uit anamnese
- Wat wil je weten?
- Waar kijk je naar?
- Koppel terug naar anamnese?
Bij de inpectie van de voeten en enkels let ik op symptoen als pijn, zwelling en stijfheid van de voeten. Deze
kunnen resulteren in beperkingen in activiteiten zoals staan, lopen en traplopen → verminderderde kwaliteit
van leven. In een gevorderd stadium van RA kunnen gewrichtsschade en standsafwijkingen in de voeten
ontstaan, wat tot een afwijkende voetfunctie kan leiden. Daarnaast komen huidproblemen en een
verminderde sensibiliteit in de voeten frequenter voor bij RA patiënten.
- Voetfunctie gerelateerde factoren
o Afwijkingen in stand
o Functie van de voeten
- Dermatologische factoren
o Huid en nagelafwijkingen
- Neurovasculaire factoren
o Sensibiliteitsstoornis en vasculaire afwijkingen
- Belangrijk: monitoren beloop RA en gerelateerde klachten
,Mochten er afwijkingen aanwezig zijn dan kan chirurgie ten pas komen, orthopedische schoenen, steunzolen,
oefentherapie, teen-ortheses, nagelbeugels en behandeling van de huid en nagels.
- Schade voetgewrichten → huisarts → röntgen
- Ontsteking voetgewrichten → palpatie zwelling en pijn
o Waar pijn? Bij welke bewegingen? Difuusof lokaal?
- Standsafwijkingen → inspectie → podotherapeut, huisarts, orthopeed
- Functieafwijkingen → functie onderzoek → spierkracht, → ROM → ganganalyse
- Huid en nagelafwijking → > verhoogd risico ulcera → noduli
- Sensibiliteitsstoornis → testen
- Vasculaire afwijkingen -> inspectie huid en kleur, aanwezigheid varices of oedeem
- Palpatie temperatuur, pulsaties a. dorsalis pedis en tibialis posterior
Als de patiënt binnenkomt met een ontsteking van het gewricht dan moet je vragen naar:
• De tijdsbeloop
o Is het acuut? Dit kan ontstaan zijn door een infectie. Verdenk je dit? Stuur de pt door
omdat hier in het ziekenhuis voor behandeld moet worden voordat het zich
verspreidt/verergerd. Dit kan door een bacterie veroozaakt zijn.
• ADL activiteiten beperkingen
o Nog belangrijker dan bij andere patiënten. Je moet functioneel onderzoeken en
behandelen.
• Deformiteiten
o Als de reuma in een rustige fase is, dan zal de ROM beperking niet beperkt worden door
zwelling maar door bijvoorbeeld vervormingen. Wat is dan het nut van articulair
onderzoek en mobiliseren? Vraag je ook af wat voor reactie dit onderzoek teweeg zal
brengen. Omdat de arthokinematica veranderd is.
Inspectie
• Wondjes? Kan verminderde doorbloeding zijn, of door standsverandering ontstaan. Kijk dan
ook naar sensibiliteit, later in het onderzoek.
• Acuutheid bepaalden van RA, temperatuur, zwelling. Pijnlijke palpatie
Inspectie van vaardigheden
• Schoenen aan of uit?
• Stabiliteit in enkel / knie
• Iemand loopt thuis ook niet altijd op zijn schoenen
• Acuutheid is ook belangrijk
,Deformiteiten:
Knoopsgatdeformiteit of boutonnière deformiteit
Het gaat hier om de PIP proximale interphalangeale gewrichten. De dorsale apnoeurose is aangetast, er
ontstaat een scheur in. Het bot komt erdoorheen. Er ontstaat een opening. De pees momt aan de verkeerde
kant van het gewricht terecht. Het maakt geen extensie meer maar een flexie. Vervolgens maakt het wel een
extensie in eht DIP gewricht.
Hamerteen
Dit kun je ook hebben thv de voet. Als het gewricht zo
misvormd is dan kan er een hyperextensie ontstaan en een
flexie in de PIP. Dit kan functiestoornissen en pijn
veroorzaken.
, Reumatische noduli
Dit is een knobbel met ontstekingsvocht. In dit geval onderhuids. Dit is bij gevorderde RA het geval, je hoopt
hiervoor te zijn.
hallux valgus
De metatarsophalangeaal wordt een misvormd gewricht. Door de pezen in de teen wordt de teen naar binnen
getrokken.
Therapie
“Zo snel mogelijk”
- Diagnose en behandeling binnen 12 weken → minder gewrichtsbeschadiging
- Vaststellen DAS (disease activity score) aantal ontstoken gewrichten, acute fase reactie en de mening
van de patiënt
o Ook evaluatief te gebruiken om het beloop in de gaten te houden
- Doel 1: remissie verkrijgen
- Doel 2: remissie handhaven
Niet medicamenteuze behandeling:
- Fysiotherapie: kracht, beweging en houdingsadvies
- Ergotherapie: behoud zelfstandigheid ADL
- Orthopedie: gewricht vervangende chirurgie ter vermindering van pijn en behoud van functie
