KLINISCH REDENEREN
Stage jaar 3
Merel Baaij, 1694743
Hogeschool Utrecht
,Inhoud
Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie........................................................2
Stap 1: probleemoriëntatie / klinisch beeld........................................................................................2
SBAR...............................................................................................................................................2
Hypothetische diagnose(s).............................................................................................................5
Stap 2: probleemanalyse....................................................................................................................5
Betrokken orgaansystemen............................................................................................................5
Psychische stoornis.........................................................................................................................6
Psychosociale en spirituele problemen..........................................................................................7
Analyse van de meetinstrumenten.................................................................................................7
(verpleegkundige) Problemen........................................................................................................7
Stap 3: aanvullend onderzoek en diagnose........................................................................................8
Benodigde aanvullende informatie.................................................................................................8
Differentiële diagnose....................................................................................................................9
Stap 4: klinisch beleid.........................................................................................................................9
Onderdeel 2: het klinisch redeneren t.b.v. het totale verpleegkundig proces......................................10
Stap 5: klinisch verloop.....................................................................................................................10
Verloop van de ziekte...................................................................................................................10
Gevolgen voor het psychische, psychosociale en spirituele functioneren....................................10
Zelfmanagement van de patiënt...................................................................................................10
Stap 6: evaluatie...............................................................................................................................11
Evaluatie van het zorgproces........................................................................................................11
Evaluatie van zorgdossier.............................................................................................................11
Zorg bij overplaatsing of ontslag...................................................................................................12
Bibliografie...........................................................................................................................................14
Bijlage 1 De crisismonitor.....................................................................................................................15
Bijlage 2 HADS......................................................................................................................................16
Bijlage 3 Nederlandstalige gereviseerde GASS-C..................................................................................18
1
, Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende
situatie.
Stap 1: probleemoriëntatie / klinisch beeld
De veranderde situatie in deze casus is dat meneer is overgeplaatst van de IC naar de HC
en meneer gaat van medicatie veranderen, naar clozapine. Uiteindelijk is meneer ook
overgeplaatst van de HC naar de acute open opname.
SBAR
De SBAR is een methodiek voor het uitwerken van de casus. In de SBAR wordt de
zorgvrager geïntroduceerd. Verder zijn de lichamelijke en/of psychische en/of sociale
klachten en symptomatiek beschreven.
Situation
Meneer O is een 46-jarige man die samenwoont met zijn vriendin in Bilthoven. Hij werkt als
ICT’er bij de belastingdienst. Op 25-12-2018 is meneer beoordeeld door de crisisdienst
nadat zijn vriendin dit had aangevraagd. Deze dag is meneer ook opgenomen in het Willem
Arntz huis, te Utrecht. Bij de opname is er een zichtbare angstige en gespannen man te zien.
Voordat de beoordeling van de crisisdienst plaats vond, ging het al twee weken minder goed.
Er is op dat moment een verhoging van Orap en lorazepam ingezet en promethazine is
toegevoegd. Meneer had een nacht niet geslapen en loopt veel heen en weer, praat veel in
zichzelf en roept zo nu en dan. Meneer is bij de buren langs geweest met een grote zaklamp
en was dreigend naar zijn vriendin. Hierna is de crisisdienst ingeschakeld.
Meneer is al zo’n 15 jaar ambulant in behandeling.
Volgens de DSM is er een GAF-score bepaald. De GAF-score (H) is 40 en de GAF-score (V)
is 60.
GAF-score 31-40 houdt in dat er een ernstige vermindering is in realiteitsbesef of
communicatie of sterke vermindering op verschillende terreinen, zoals werk of school,
gezins- of familierelaties, beoordelingsvermogen, denkvermogen of stemming.
GAF-score 51-60 houdt in dat er matige symptomen of matige problemen in sociaal
functioneren zijn, op het werk of school. [ CITATION GAF19 \l 1033 ]
Om de situatie van meneer goed in beeld te krijgen, wordt de SCEGS hieronder uitgewerkt.
SCEGS
Op somatisch gebied heeft meneer een verminderde nierfunctie door het langdurige
lithiumgebruik. Op dit moment is de nierfunctie gestabiliseerd. Verder heeft meneer last van
zijn rug door het vele zitten tijdens zijn werk.
Na de start van de clozapine lijkt het alsof meneer er bijwerkingen van ervaart. Een uur na
de inname staat meneer wankel op zijn benen, het lijkt wel alsof meneer dronken is. Meneer
valt bijna om bij het opstaan en krijgt zijn sleutel moeizaam in het sleutelgat. In de
Nederlandstalige gereviseerde GASS-C (bijlage 3) worden ook de bijwerkingen van meneer
weergegeven. Meneer heeft een score van 15, dit houdt in dat er sprake is van geen tot
milde bijwerkingen.
Cognitief heeft meneer een aantal klachten. Het denken van meneer is tachyfreen, oftewel er
is sprake van een versneld tempo van het denken. Ook is deze incoherent, dus
2
Stage jaar 3
Merel Baaij, 1694743
Hogeschool Utrecht
,Inhoud
Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie........................................................2
Stap 1: probleemoriëntatie / klinisch beeld........................................................................................2
SBAR...............................................................................................................................................2
Hypothetische diagnose(s).............................................................................................................5
Stap 2: probleemanalyse....................................................................................................................5
Betrokken orgaansystemen............................................................................................................5
Psychische stoornis.........................................................................................................................6
Psychosociale en spirituele problemen..........................................................................................7
Analyse van de meetinstrumenten.................................................................................................7
(verpleegkundige) Problemen........................................................................................................7
Stap 3: aanvullend onderzoek en diagnose........................................................................................8
Benodigde aanvullende informatie.................................................................................................8
Differentiële diagnose....................................................................................................................9
Stap 4: klinisch beleid.........................................................................................................................9
Onderdeel 2: het klinisch redeneren t.b.v. het totale verpleegkundig proces......................................10
Stap 5: klinisch verloop.....................................................................................................................10
Verloop van de ziekte...................................................................................................................10
Gevolgen voor het psychische, psychosociale en spirituele functioneren....................................10
Zelfmanagement van de patiënt...................................................................................................10
Stap 6: evaluatie...............................................................................................................................11
Evaluatie van het zorgproces........................................................................................................11
Evaluatie van zorgdossier.............................................................................................................11
Zorg bij overplaatsing of ontslag...................................................................................................12
Bibliografie...........................................................................................................................................14
Bijlage 1 De crisismonitor.....................................................................................................................15
Bijlage 2 HADS......................................................................................................................................16
Bijlage 3 Nederlandstalige gereviseerde GASS-C..................................................................................18
1
, Onderdeel 1: klinisch redeneren t.b.v. een veranderende
situatie.
Stap 1: probleemoriëntatie / klinisch beeld
De veranderde situatie in deze casus is dat meneer is overgeplaatst van de IC naar de HC
en meneer gaat van medicatie veranderen, naar clozapine. Uiteindelijk is meneer ook
overgeplaatst van de HC naar de acute open opname.
SBAR
De SBAR is een methodiek voor het uitwerken van de casus. In de SBAR wordt de
zorgvrager geïntroduceerd. Verder zijn de lichamelijke en/of psychische en/of sociale
klachten en symptomatiek beschreven.
Situation
Meneer O is een 46-jarige man die samenwoont met zijn vriendin in Bilthoven. Hij werkt als
ICT’er bij de belastingdienst. Op 25-12-2018 is meneer beoordeeld door de crisisdienst
nadat zijn vriendin dit had aangevraagd. Deze dag is meneer ook opgenomen in het Willem
Arntz huis, te Utrecht. Bij de opname is er een zichtbare angstige en gespannen man te zien.
Voordat de beoordeling van de crisisdienst plaats vond, ging het al twee weken minder goed.
Er is op dat moment een verhoging van Orap en lorazepam ingezet en promethazine is
toegevoegd. Meneer had een nacht niet geslapen en loopt veel heen en weer, praat veel in
zichzelf en roept zo nu en dan. Meneer is bij de buren langs geweest met een grote zaklamp
en was dreigend naar zijn vriendin. Hierna is de crisisdienst ingeschakeld.
Meneer is al zo’n 15 jaar ambulant in behandeling.
Volgens de DSM is er een GAF-score bepaald. De GAF-score (H) is 40 en de GAF-score (V)
is 60.
GAF-score 31-40 houdt in dat er een ernstige vermindering is in realiteitsbesef of
communicatie of sterke vermindering op verschillende terreinen, zoals werk of school,
gezins- of familierelaties, beoordelingsvermogen, denkvermogen of stemming.
GAF-score 51-60 houdt in dat er matige symptomen of matige problemen in sociaal
functioneren zijn, op het werk of school. [ CITATION GAF19 \l 1033 ]
Om de situatie van meneer goed in beeld te krijgen, wordt de SCEGS hieronder uitgewerkt.
SCEGS
Op somatisch gebied heeft meneer een verminderde nierfunctie door het langdurige
lithiumgebruik. Op dit moment is de nierfunctie gestabiliseerd. Verder heeft meneer last van
zijn rug door het vele zitten tijdens zijn werk.
Na de start van de clozapine lijkt het alsof meneer er bijwerkingen van ervaart. Een uur na
de inname staat meneer wankel op zijn benen, het lijkt wel alsof meneer dronken is. Meneer
valt bijna om bij het opstaan en krijgt zijn sleutel moeizaam in het sleutelgat. In de
Nederlandstalige gereviseerde GASS-C (bijlage 3) worden ook de bijwerkingen van meneer
weergegeven. Meneer heeft een score van 15, dit houdt in dat er sprake is van geen tot
milde bijwerkingen.
Cognitief heeft meneer een aantal klachten. Het denken van meneer is tachyfreen, oftewel er
is sprake van een versneld tempo van het denken. Ook is deze incoherent, dus
2
