Samenvatting Vraagstukken in de Praktijk
HC-2 hoesten en proesten
Preseptale cellulitis: roodheid en diffuse zwelling onder- en bovenooglid. Evt. Chemosis.
Postseptale cellulitis: naast zwelling en roodheid van de oogleden, moet aanwezig zijn:
• Proptosis • Gestoorde oogbewegingen • Relatief afferent pupildefect • Verminderd zien
• Gestoord kleurenzien • Bij fundoscopie gezwollen oogzenuw
HC-3 onwel worden
M Addinson:
• Bijnierschorsinsufficientie, meestal tgv autoimmuunziekte
• Tekort aan cortisol, aldosteron, (testosteron)
Addisonse crise:
• kan ontstaan bij koorts, infectie, stress, oververmoeidheid of spanning
• Het tekort aan aldosteron leidt tot een te groot verlies van natrium en een te veel vasthouden van kalium
in de nier. Dit kan aanleiding geven tot uitdroging en te lage bloeddruk, uiteindelijk soms leidend tot een
hypovolemische shock.
• Het tekort aan cortisol kan, wanneer iemand te lang niet eet, een hypoglycaemie veroorzaken, waarbij
iemand het bewustzijn kan verliezen of zelfs kan sterven.
Symptomen Hyperglycaemie:
- Veel dorst*, Polyurie*, Vermoeidheid*, Gewichtsverlies, Infecties (bijv. mycose), Misselijkheid*
Hypoglycaemie:
- Klassieke symptomen: honger, zweten, hartkloppingen, gapen, duizeligheid, verwardheid, beven,
rusteloosheid, tintelingen in handen, voeten of lippen, wazig of dubbelzien, hoofdpijn, vreemd
gedrag.
- Meestal bij insuline medicatie; kan echter ook bij langwerkende sulfonylureumderivaten
(glimepiride)
- Therapie: koolhydraatrijke voeding; als drinken/eten niet meer gaat: glucose / glucagon
Acuut myocard infarct:
Prognose bepaald door 2
belangrijkste complicaties:
1/ ritmestoornis (VF: in 1e uur na
MI in > 15%, en 30% < 24 u)
2/ acuut hartfalen (longoedeem,
cardiogene shock)
Eerste therapie: Snel
reperfusietherapie starten:
nitrospray, acetylsalicylzuur Bij
VF: reanimeren en defibrilleren met AED
Casuïstiek onwel worden a.g.v.:
• Anemie • CVA • Addinsonse crise • MI • CO-intoxicatie
HC-4 chronische buikpijn
Wat doen we met H. pylori?
Het is de oorzaak van een groot deel van de UV en UD
Zes keer zo hoog risico op maagkanker
Toename risico bij langdurige expositie
Endemisch in Afrika en landen rond de middellandse zee
Wanneer testen?
Achtergrond: bij een positieve testuitslag moet ALTIJD worden behandeld
Bij voorkeur testen in populaties met een relatief hoog risico op de infectie
,Er is geen relatie met klachten, tenzij klassiek ulcuslijden (Ulcus Duodeni)
Beschikbare testen voor H. pylori:
- Vingerprik test
- Serologie (ELISA, veneus bloed)
- Ademtest
- Faecestest
Je doet een gastroscopie bij alarmsymptomen:
- Hematemesis, melena, aanhoudend braken, stoornis in of pijn bij voedselpassage,
- Ongewild gewichtsverlies of anemie; plots ontstane, ernstige of snel toenemende maagklachten bij
aanwezigheid van een maagbandje.
- = indicatie voor verwijzing en/of gastroscopie
Latent auto-immune diabetes of adults (LADA):
• Auto-immuunziekte
• Langzame vorm van type 1 DM (meestal > 40 jaar)
• Wordt vaak misclassificeerd als type 2 DM vanwege positieve familieanamnese en leeftijd
• Schatting: van de personen die diagnose type 2 DM hebben, hebben eigenlijk 6- 50% LADA. In de VS zijn
dit ongeveer 3.5 miljoen patiënten met LADA!!
• Met name personen met een normaal/laag BMI moeten getest worden op LADA.
• Eerste symptomen zijn vaak dorst, veel plassen en verminderde visus
• Klachten ontwikkelen zich langzamer dan bij type 1 DM. Meestal gedurende 6 maanden
• Net als bij type 1 DM is insuline de beste behandeling en werken orale middelen nauwelijks
• Diagnose kan gesteld worden middels het meten van diverse antilichamen tegen de pancreas
MODY:
• Maturity Onset Diabetes of the Young
- Monogenic Diabetes
• Autosomaal dominant overerfbaar
- Mutatie leidt tot betacel dysfunctie
• 5% van alle patiënten met DM2 hebben eigenlijk MODY
MODY
• Meestal relatief jonge leeftijd
• Vele familieleden met diabetes
- Opvallend zal zijn dat ze over het algemeen een laag BMI hebben en weinig last hebben van de
hogere suikerwaarden.
• Verschillende mutaties bekend
- MODY 2 is meest voorkomende (70%). Meestal geen glucoseverlagende middelen noodzakelijk
- MODY 2 is ook niet geassocieerd met lange termijn complicaties
Nachtelijke hypo’s: Verschillende oplossingen
• Meer kortwerkende insuline bij de maaltijden
• Een ‘snack’ voor het slapen gaan
• Overgaan om andere insulines (uitleg volgt)
• In principe is de langwerkende insuline (Lantus) er om de gluconeogenese in balans te houden. Deze is
niet bedoeld om hypo’s/hyper’s te reguleren
Historie HbA1c
• Een piekje in een chromatogram van hemoglobine…. , dat verhoogd is bij diabeten.
• Hoogte van die HbA1c piek is gerelateerd aan mate van glucose regulering in diabeten
• Hoogte HbA1c gerelateerd aan complicaties DM (retinopathie, nefropathie, neuropathie)
• HbA1c als behandeltarget voor reductie risico op complicaties.
Voordelen HbA1c Vergeleken met nuchtere en 2h glucose
, - Gestandaardiseerd t.o.v. de IFCC Referentie Methode, en direct herleidbaar naar resultaten van de
DCCT/UKPDS trials.
- Meting van HbA1c is wereldwijd beter gestandaardiseerd dan die van glucose
- Betere index van overall glykemische blootstelling en risico op lange termijn complicaties
HbA1c: de ‘gouden standaard’ voor diagnose?
Voordelen:
• Hoeft niet nuchter afgenomen te worden
• Bloedbuis is stabiel bij KT (hemolysaat kan
eventueel per post worden opgestuurd)
• Betere overall maat voor blootstelling aan
hyperglycemie
• “Lik op stuk” beleid bij patiënten, die te
rooskleurig beeld geven van hun therapietrouw
Nadelen:
• Afhankelijk van gemiddelde levensduur
erythrocyten
• I.t.t. glucose nu nog niet goed beschikbaar als point of care test
• Storing door Hemoglobine varianten in meeste HbA1c testen
Metformin, gliclazide en insuline: er is nog veel meer
NHG richtlijn behandeling voor type 2 diabetes
• Stap 1 Start met metformine (500 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd)
• Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat (bij voorkeur gliclazide 30 mg 1 dd, max. 120 mg 1 dd of gliclazide
tablet mga 80 mg 1-3 dd 1 tablet) aan metformine toe.
• Stap 3 Voeg NPH-insuline 1 dd toe aan de middelen van stap 1 en 2. (Bij nachtelijke hypoglykemieën kan
worden overgestapt op een langwerkend insulineanaloog.)
Metformine
Heel veel voordelen
• Biguanide Vermindert gluconeogenese en verhoogt insuline gevoeligheid
• Goedkoop (al sinds 1957 in gebruik). “Glucophage”
• Zorgt voor gewichtsreductie
• Geen hypoglykemie
Nadelen…..
• (Heftige) Diarree (>50%) en buikpijn (>25%) in eerste weken van behandeling
• 5% van de patiënten stopt vanwege deze bijwerkingen
SU-derivaten (Sulfonylureum derivaten)
• In NL verkrijgbaar: Gliclazide, Glimepiride, Tolbutamide en Glibenclamide
• Verhoogt insuline secretie vanuit de beta cell
- Werkt dus niet als de pancreas ‘op’ is
• Voordelen: Goedkoop, Kan goed samen met metformine
• Nadelen: Gewichtstoename, Hypoglykemie
Nieuwere medicijnen
• DPP4-remmers
- Linagliptine (Boehringer), saxagliptine (AstraZeneca), sitagliptine (Merck), vildagliptine (Novartis)
• GLP1-agonisten
- Dulaglutide (Eli Lilly), exenatide (AstraZeneca), liraglutide (Novo), lixisenatide (Sanofi)
• SGLT2-remmers
- Canagliflozine (Janssen), dapaglifozine (AstraZeneca), empagliflozine (Boehringer)
• Overig
- Acarbase (Bayer), Pioglitazon (Eli Lilly), Repaglinide (Novo)
, POH versus Huisarts bij diabeteszorg
3-maandelijkse controle (POH)
• HbA1c
• Nuchtere glucose en evt curve bij insuline
gebruik
• Lipide spectrum
• Bloeddruk
• Gewicht (beweging/voeding)
Jaarlijkse controle (huisarts)
• Voetcontrole (neuropathie)
• Visus (retinopathie)
• Urine controle (nefropathie)
• Hart- en vaatziekten (claudicatio, angina
pectoris, erectiestoornis, etc.)
• Cognitie en depressie
• Andere complicaties
WC slecht nieuws gesprek
Bij laaggeletterdheid is het taalniveau
zo laag dat de persoon gedrukte en
geschreven informatie niet goed kan
gebruiken om te functioneren in de
maatschappij, om doelen te bereiken
en om kennis en mogelijkheden te
ontwikkelen
- 11 % vd Nederlandse
bevolking is laaggeletterd.
PD tolk
Tolkdienst aanvragen
Vergoeding ( t/m 01/01/2019)
•Asielzoekers met een COA-pas
•Slachtoffers mensenhandel
•Vrouwen in vrouwenopvang
•Statushouders tot en met 6
maanden na inschrijving
huisartspraktijk
•Afhankelijk van lokale
organisatie in zorginstelling
Informele tolken
Voordelen
•Gemakkelijk als patiënt tolk
direct meeneemt
•Vertrouwensband
Nadelen
•Geen formele training: vertaling onvolledig of verkeerd
•Vertrouwensband
•Schaamte bij patiënt of tolk waardoor onderwerpen niet besproken
•Belasting voor tolk ( tijd/emotioneel/kinderen)
Formele / professionele tolk
Voordelen
HC-2 hoesten en proesten
Preseptale cellulitis: roodheid en diffuse zwelling onder- en bovenooglid. Evt. Chemosis.
Postseptale cellulitis: naast zwelling en roodheid van de oogleden, moet aanwezig zijn:
• Proptosis • Gestoorde oogbewegingen • Relatief afferent pupildefect • Verminderd zien
• Gestoord kleurenzien • Bij fundoscopie gezwollen oogzenuw
HC-3 onwel worden
M Addinson:
• Bijnierschorsinsufficientie, meestal tgv autoimmuunziekte
• Tekort aan cortisol, aldosteron, (testosteron)
Addisonse crise:
• kan ontstaan bij koorts, infectie, stress, oververmoeidheid of spanning
• Het tekort aan aldosteron leidt tot een te groot verlies van natrium en een te veel vasthouden van kalium
in de nier. Dit kan aanleiding geven tot uitdroging en te lage bloeddruk, uiteindelijk soms leidend tot een
hypovolemische shock.
• Het tekort aan cortisol kan, wanneer iemand te lang niet eet, een hypoglycaemie veroorzaken, waarbij
iemand het bewustzijn kan verliezen of zelfs kan sterven.
Symptomen Hyperglycaemie:
- Veel dorst*, Polyurie*, Vermoeidheid*, Gewichtsverlies, Infecties (bijv. mycose), Misselijkheid*
Hypoglycaemie:
- Klassieke symptomen: honger, zweten, hartkloppingen, gapen, duizeligheid, verwardheid, beven,
rusteloosheid, tintelingen in handen, voeten of lippen, wazig of dubbelzien, hoofdpijn, vreemd
gedrag.
- Meestal bij insuline medicatie; kan echter ook bij langwerkende sulfonylureumderivaten
(glimepiride)
- Therapie: koolhydraatrijke voeding; als drinken/eten niet meer gaat: glucose / glucagon
Acuut myocard infarct:
Prognose bepaald door 2
belangrijkste complicaties:
1/ ritmestoornis (VF: in 1e uur na
MI in > 15%, en 30% < 24 u)
2/ acuut hartfalen (longoedeem,
cardiogene shock)
Eerste therapie: Snel
reperfusietherapie starten:
nitrospray, acetylsalicylzuur Bij
VF: reanimeren en defibrilleren met AED
Casuïstiek onwel worden a.g.v.:
• Anemie • CVA • Addinsonse crise • MI • CO-intoxicatie
HC-4 chronische buikpijn
Wat doen we met H. pylori?
Het is de oorzaak van een groot deel van de UV en UD
Zes keer zo hoog risico op maagkanker
Toename risico bij langdurige expositie
Endemisch in Afrika en landen rond de middellandse zee
Wanneer testen?
Achtergrond: bij een positieve testuitslag moet ALTIJD worden behandeld
Bij voorkeur testen in populaties met een relatief hoog risico op de infectie
,Er is geen relatie met klachten, tenzij klassiek ulcuslijden (Ulcus Duodeni)
Beschikbare testen voor H. pylori:
- Vingerprik test
- Serologie (ELISA, veneus bloed)
- Ademtest
- Faecestest
Je doet een gastroscopie bij alarmsymptomen:
- Hematemesis, melena, aanhoudend braken, stoornis in of pijn bij voedselpassage,
- Ongewild gewichtsverlies of anemie; plots ontstane, ernstige of snel toenemende maagklachten bij
aanwezigheid van een maagbandje.
- = indicatie voor verwijzing en/of gastroscopie
Latent auto-immune diabetes of adults (LADA):
• Auto-immuunziekte
• Langzame vorm van type 1 DM (meestal > 40 jaar)
• Wordt vaak misclassificeerd als type 2 DM vanwege positieve familieanamnese en leeftijd
• Schatting: van de personen die diagnose type 2 DM hebben, hebben eigenlijk 6- 50% LADA. In de VS zijn
dit ongeveer 3.5 miljoen patiënten met LADA!!
• Met name personen met een normaal/laag BMI moeten getest worden op LADA.
• Eerste symptomen zijn vaak dorst, veel plassen en verminderde visus
• Klachten ontwikkelen zich langzamer dan bij type 1 DM. Meestal gedurende 6 maanden
• Net als bij type 1 DM is insuline de beste behandeling en werken orale middelen nauwelijks
• Diagnose kan gesteld worden middels het meten van diverse antilichamen tegen de pancreas
MODY:
• Maturity Onset Diabetes of the Young
- Monogenic Diabetes
• Autosomaal dominant overerfbaar
- Mutatie leidt tot betacel dysfunctie
• 5% van alle patiënten met DM2 hebben eigenlijk MODY
MODY
• Meestal relatief jonge leeftijd
• Vele familieleden met diabetes
- Opvallend zal zijn dat ze over het algemeen een laag BMI hebben en weinig last hebben van de
hogere suikerwaarden.
• Verschillende mutaties bekend
- MODY 2 is meest voorkomende (70%). Meestal geen glucoseverlagende middelen noodzakelijk
- MODY 2 is ook niet geassocieerd met lange termijn complicaties
Nachtelijke hypo’s: Verschillende oplossingen
• Meer kortwerkende insuline bij de maaltijden
• Een ‘snack’ voor het slapen gaan
• Overgaan om andere insulines (uitleg volgt)
• In principe is de langwerkende insuline (Lantus) er om de gluconeogenese in balans te houden. Deze is
niet bedoeld om hypo’s/hyper’s te reguleren
Historie HbA1c
• Een piekje in een chromatogram van hemoglobine…. , dat verhoogd is bij diabeten.
• Hoogte van die HbA1c piek is gerelateerd aan mate van glucose regulering in diabeten
• Hoogte HbA1c gerelateerd aan complicaties DM (retinopathie, nefropathie, neuropathie)
• HbA1c als behandeltarget voor reductie risico op complicaties.
Voordelen HbA1c Vergeleken met nuchtere en 2h glucose
, - Gestandaardiseerd t.o.v. de IFCC Referentie Methode, en direct herleidbaar naar resultaten van de
DCCT/UKPDS trials.
- Meting van HbA1c is wereldwijd beter gestandaardiseerd dan die van glucose
- Betere index van overall glykemische blootstelling en risico op lange termijn complicaties
HbA1c: de ‘gouden standaard’ voor diagnose?
Voordelen:
• Hoeft niet nuchter afgenomen te worden
• Bloedbuis is stabiel bij KT (hemolysaat kan
eventueel per post worden opgestuurd)
• Betere overall maat voor blootstelling aan
hyperglycemie
• “Lik op stuk” beleid bij patiënten, die te
rooskleurig beeld geven van hun therapietrouw
Nadelen:
• Afhankelijk van gemiddelde levensduur
erythrocyten
• I.t.t. glucose nu nog niet goed beschikbaar als point of care test
• Storing door Hemoglobine varianten in meeste HbA1c testen
Metformin, gliclazide en insuline: er is nog veel meer
NHG richtlijn behandeling voor type 2 diabetes
• Stap 1 Start met metformine (500 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd)
• Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat (bij voorkeur gliclazide 30 mg 1 dd, max. 120 mg 1 dd of gliclazide
tablet mga 80 mg 1-3 dd 1 tablet) aan metformine toe.
• Stap 3 Voeg NPH-insuline 1 dd toe aan de middelen van stap 1 en 2. (Bij nachtelijke hypoglykemieën kan
worden overgestapt op een langwerkend insulineanaloog.)
Metformine
Heel veel voordelen
• Biguanide Vermindert gluconeogenese en verhoogt insuline gevoeligheid
• Goedkoop (al sinds 1957 in gebruik). “Glucophage”
• Zorgt voor gewichtsreductie
• Geen hypoglykemie
Nadelen…..
• (Heftige) Diarree (>50%) en buikpijn (>25%) in eerste weken van behandeling
• 5% van de patiënten stopt vanwege deze bijwerkingen
SU-derivaten (Sulfonylureum derivaten)
• In NL verkrijgbaar: Gliclazide, Glimepiride, Tolbutamide en Glibenclamide
• Verhoogt insuline secretie vanuit de beta cell
- Werkt dus niet als de pancreas ‘op’ is
• Voordelen: Goedkoop, Kan goed samen met metformine
• Nadelen: Gewichtstoename, Hypoglykemie
Nieuwere medicijnen
• DPP4-remmers
- Linagliptine (Boehringer), saxagliptine (AstraZeneca), sitagliptine (Merck), vildagliptine (Novartis)
• GLP1-agonisten
- Dulaglutide (Eli Lilly), exenatide (AstraZeneca), liraglutide (Novo), lixisenatide (Sanofi)
• SGLT2-remmers
- Canagliflozine (Janssen), dapaglifozine (AstraZeneca), empagliflozine (Boehringer)
• Overig
- Acarbase (Bayer), Pioglitazon (Eli Lilly), Repaglinide (Novo)
, POH versus Huisarts bij diabeteszorg
3-maandelijkse controle (POH)
• HbA1c
• Nuchtere glucose en evt curve bij insuline
gebruik
• Lipide spectrum
• Bloeddruk
• Gewicht (beweging/voeding)
Jaarlijkse controle (huisarts)
• Voetcontrole (neuropathie)
• Visus (retinopathie)
• Urine controle (nefropathie)
• Hart- en vaatziekten (claudicatio, angina
pectoris, erectiestoornis, etc.)
• Cognitie en depressie
• Andere complicaties
WC slecht nieuws gesprek
Bij laaggeletterdheid is het taalniveau
zo laag dat de persoon gedrukte en
geschreven informatie niet goed kan
gebruiken om te functioneren in de
maatschappij, om doelen te bereiken
en om kennis en mogelijkheden te
ontwikkelen
- 11 % vd Nederlandse
bevolking is laaggeletterd.
PD tolk
Tolkdienst aanvragen
Vergoeding ( t/m 01/01/2019)
•Asielzoekers met een COA-pas
•Slachtoffers mensenhandel
•Vrouwen in vrouwenopvang
•Statushouders tot en met 6
maanden na inschrijving
huisartspraktijk
•Afhankelijk van lokale
organisatie in zorginstelling
Informele tolken
Voordelen
•Gemakkelijk als patiënt tolk
direct meeneemt
•Vertrouwensband
Nadelen
•Geen formele training: vertaling onvolledig of verkeerd
•Vertrouwensband
•Schaamte bij patiënt of tolk waardoor onderwerpen niet besproken
•Belasting voor tolk ( tijd/emotioneel/kinderen)
Formele / professionele tolk
Voordelen
