Hoofdstuk 12: Gastro – intes nale heelkunde
12.1 Slokdarm en maag
• Belangrijkste func e slokdarm: voedseltransport van mond naar maag
o Niet verhoornd plaveiselepitheel
o In slokdarm: submucosale klieren die soort speeksel afscheiden mogelijk reden voor
ontstaan Barre% oesophagus
• Slokdarm: geen func e in vertering, smaak, honger of verzadiging (+ 30 cm)
o Passeert doorheen hals en thorax voorbij enkele vitale organen (trachea, longen, aorta,
hart en v. cava)
o Heelkunde op slokdarm is delicaat en verdient voldoende aandacht
12.1.1 Reflux
• GERD zie hoofdstuk 1 : maaginhoud die terugvloeit naar slokdarm
o Gebrekkige LES
o Lage pH
o Andere componenten
• Problemen: pijn, chronisch bloedverlies, Barre% en kanker
• Medische behandeling werkt enkel in op pH, niet op sfincter die niet goed werkt en andere
componenten in de maag
• Naast conserva eve en medische behandeling heelkunde
o bij onvoldoende symptoomverlich ng
o als pa ënt het niet ziet zi%en om chronische medische behandeling te blijven innemen
12.1.1.1 Heelkundige procedures
Nissen – of Toupet fundoplicatuur
• Antacida en PPI enkel inwerking op produc e HCl en pH
• Doel ingreep an refluxmechanisme gastro – oesophagale overgang herstellen (duodenale
reflux van gal – en pancreasssappen ook mee behandeld)
• In tekstboeken: LES maar anatomisch geen te onderscheiden sluitspier thv overgang slokdarm
maag
o LES ≠ vezels van maag, diafragma (L en R crus), verhindert dat zuur naar boven komt
• In diafragma: hiatus oesophagus slokdarm net genoeg plaats
o Aantal structuren die slokdarm – maagovergang op plaats houden
• Hoek van His = scherpe hoek tussen slokdarm en maagfundus aan L maag
o Belangrijke rol bij vermijden terugvloei maaginhoud naar slokdarm
• Bij typische pa ënt met GERD: wijde hiatus oesophagus
o Bij verhoogde abdominale druk: maag doorheen hiatus naar craniaal = hiatale hernia
o Scherpe hoek tussen slokdarm en maag verstrijkt hierbij geen weerstand om reflux
tegen te houden
• Bij an – refluxingreep: zwakte herstellen door
o 1. Hernia te reduceren
o 2. Te wijde hiatus oesophagus verkleinen (met niet resorbeerbare draad)
o 3. An refluxklep creëren rond slokdarm mbv grote fundus maag
• 360° rond slokdarm = Nissen fundoplicatuur
• Slechts par eel (270°): Toupet fundoplicatuur
• Floppy Nissen: 3 steken zijn voldoende
106
, o Vroeger leerde men dat het heel
strak moet zi%en
o Er was geen zure reflux meer
maar mensen konden ook niet
eten
• Om fundus vrij te leggen: a. gastricae
brevis doorhalen (BV milt)
• Onderrand curvatura major bevloeid
door a. gastro – epiploica, a. gastrica
sinestra en dextra
• Nissen (360°)
o Minder risico op herval reflux
o Meer kans op dysfagie
• Toupet (270°)
o Minder slikproblemen
o Meer kans op herval reflux
• Keuze om 1 van deze ingrepen voor te stellen aC. van kwaliteit slokdarmmotoriek (gemeten
jdens slokdarmmanometrie: hoe krach g werken spieren)
o Bij normale motoriek: voorstel Nissen
o Bij zwakke motoriek: voorstel Toupet
• laparoscopisch, meestal na 1 dag naar huis
• > 90 % effec ef in controle van reflux
o Grotere kans op herval bij ini ële hernia > 8 cm
o Dan grote kans op heropstart medicamenteuze behandeling
12.1.2 Hiatale hernia
• Wanneer opening voor slokdarm te groot is hiatale hernia 3 types
Sliding • Enkel cardia
hernia • Meestal met GERD
• Als druk abdominaal ↑:
schuiKeweging
107
, Para – • Toevallige vondst
oesofagale • Beperkte symptomatologie
hernai • Vaak rest van de maag die naar
boven schuiL, niet al jd veel last
als cardia niet meeschuiL
• Meestal aKlijven indien geen
reflux tenzij ontwikkeling naar
giant hiatale hernia
Giant • Bijna hele maag in medias num
hiatale • Soms zelfs colon/ milt erbij
hernia • Pancreasstaart/ galblaas
• Ondanks hoge leeLijd
reuzehernia toch meestal elec ef
opereren via kijkopera e
Symptomen:
• Beklemmend gevoel in de borst
• Kortademigheid (dyspnoe)
• Hartkloppingen
• Strangula e
• vaak na maal jd door massa-
effect van gevulde maag
• Pa ënten vaak eerst verwezen
naar hart – of longspecialist
• Giant hiatale hernia kan tot de helL van het longvolume innemen, wordt vaak niet opgemerkt
omdat het zeer traag gebeurt
• Soms in urgen e op spoedopname omdat organen in breuk beklemd kunnen raken en kans op
strangula e snel handelen (< 6 uur) om necrose organen te vermijden
o Hoge mortaliteit: als orgaan echt dood is, soms nog op jd eruithalen maar toxiciteit
van dood orgaan in medias num zorgt voor beperkte overleving
12.1.2.1 Behandeling
• Type 1 sliding hernia zie hfdst 1 reflux
• Type 2 hernia: behandeling indien hernia symptoma sch en om te vermijden dat er evolu e is
naar reuzenhernia
• Type 3 reuzenhernia
o Risico op fatale afloop bij evt. beklemming belangrijkste reden om voor – en
nadelen chirurgie met pa ënt te bespreken
• Type 2 en 3 hernia meestal te herstellen via laparoscopische ingreep
o Reduc e breuk
o Wegsnijden breukzak
o Randen breuk worden met hech ngen/ prothesemateriaal kleiner gemaakt enkel
slokdarm kan passeren
• In veel gevallen: geriatrische popula e (gevaren afwegen tov voordelen)
108
, • Prothesemateriaal
o +: weefsel is stevig
o -: in buurt van diges ef orgaan, indien te spannend stuk van orgaan kan eroderen
(katastrofe bv. perfora e slokdarm met fistel naar diafragma/ medias num)
Soms slokdarmresec e nodig om op te lossen
Infec e kan het net helemaal wegwreten
12.1.3 Zenker – diver kel
12.1.3.1 Pathogenese
• Inciden e: 000 / jaar
• Spasme van bovenste slokdarmsfincter (constrictor pharingeus) niet meer in staat te
ontspannen bij slikbeweging
o Drukverhoging thv locus minoris resisten a tussen keelspieren
o Progressief meer uitstulpen mucosa doorheen spierlaag
o Uitzakking zal steeds groter worden voedselstase in diver kel
Voedselstase kan zorgen voor secundaire druk op ouQlow slokdarm
dysfagie
• Diagnose
o Endoscopie
o CT hals met oraal contrast
o (vroeger obv RX met contrast)
12.1.3.2 Symptomen
• Halitosis (slechte ademgeur)
• Regurgita e onverteerd voedsel (door reten e voedsel en vloeistof in diver kel, soms 5-10 cm)
• Vanuit reservoir soms aspira e naar luchtwegen aspira epneumonie mogelijk
o Regurgita e ’s nachts kan gevaarlijk zijn
• Aan denken bij verhaal van af en toe onverteerd eten in de mond, s nkt maar niet zuur
12.1.3.3 Behandeling
• Opera eve behandeling van symptoma sch diver kel van Zenker
o Myotomie bovenste slokdarmsfincter zone van verhoogde weerstand verdwijnt
o +
Diver culectomie (resec e diver kel) OF
Diver culopexie (naar boven omklappen en fixeren aan prevertebrale fascie)
via halsincisie: chirurg doet dit niet zo graag want veel zenuwen in hals
o Kan ook doorheen de mond via endoscopie: wand tussen slokdarm en diver kel
doorsnijden zodat 1 gemeenschappelijke ruimte ontstaat (= POEM)
12.1.4 Caus sche slokdarmbrandwonden
• Bij inslikken caus sche vloeistoffen binnenzijde slokdarm erns g beschadigd (dunne laag
niet – verhoornend meerlagig plaveiselepitheel
o Risico dat ook diepere lagen (submucosa, muscularis) en omliggende organen mee zijn
aangetast
• Ernst van de schade aCankelijk van
o Type caus cum
o Concentra e en hoeveelheid
o Duur van contact
109
12.1 Slokdarm en maag
• Belangrijkste func e slokdarm: voedseltransport van mond naar maag
o Niet verhoornd plaveiselepitheel
o In slokdarm: submucosale klieren die soort speeksel afscheiden mogelijk reden voor
ontstaan Barre% oesophagus
• Slokdarm: geen func e in vertering, smaak, honger of verzadiging (+ 30 cm)
o Passeert doorheen hals en thorax voorbij enkele vitale organen (trachea, longen, aorta,
hart en v. cava)
o Heelkunde op slokdarm is delicaat en verdient voldoende aandacht
12.1.1 Reflux
• GERD zie hoofdstuk 1 : maaginhoud die terugvloeit naar slokdarm
o Gebrekkige LES
o Lage pH
o Andere componenten
• Problemen: pijn, chronisch bloedverlies, Barre% en kanker
• Medische behandeling werkt enkel in op pH, niet op sfincter die niet goed werkt en andere
componenten in de maag
• Naast conserva eve en medische behandeling heelkunde
o bij onvoldoende symptoomverlich ng
o als pa ënt het niet ziet zi%en om chronische medische behandeling te blijven innemen
12.1.1.1 Heelkundige procedures
Nissen – of Toupet fundoplicatuur
• Antacida en PPI enkel inwerking op produc e HCl en pH
• Doel ingreep an refluxmechanisme gastro – oesophagale overgang herstellen (duodenale
reflux van gal – en pancreasssappen ook mee behandeld)
• In tekstboeken: LES maar anatomisch geen te onderscheiden sluitspier thv overgang slokdarm
maag
o LES ≠ vezels van maag, diafragma (L en R crus), verhindert dat zuur naar boven komt
• In diafragma: hiatus oesophagus slokdarm net genoeg plaats
o Aantal structuren die slokdarm – maagovergang op plaats houden
• Hoek van His = scherpe hoek tussen slokdarm en maagfundus aan L maag
o Belangrijke rol bij vermijden terugvloei maaginhoud naar slokdarm
• Bij typische pa ënt met GERD: wijde hiatus oesophagus
o Bij verhoogde abdominale druk: maag doorheen hiatus naar craniaal = hiatale hernia
o Scherpe hoek tussen slokdarm en maag verstrijkt hierbij geen weerstand om reflux
tegen te houden
• Bij an – refluxingreep: zwakte herstellen door
o 1. Hernia te reduceren
o 2. Te wijde hiatus oesophagus verkleinen (met niet resorbeerbare draad)
o 3. An refluxklep creëren rond slokdarm mbv grote fundus maag
• 360° rond slokdarm = Nissen fundoplicatuur
• Slechts par eel (270°): Toupet fundoplicatuur
• Floppy Nissen: 3 steken zijn voldoende
106
, o Vroeger leerde men dat het heel
strak moet zi%en
o Er was geen zure reflux meer
maar mensen konden ook niet
eten
• Om fundus vrij te leggen: a. gastricae
brevis doorhalen (BV milt)
• Onderrand curvatura major bevloeid
door a. gastro – epiploica, a. gastrica
sinestra en dextra
• Nissen (360°)
o Minder risico op herval reflux
o Meer kans op dysfagie
• Toupet (270°)
o Minder slikproblemen
o Meer kans op herval reflux
• Keuze om 1 van deze ingrepen voor te stellen aC. van kwaliteit slokdarmmotoriek (gemeten
jdens slokdarmmanometrie: hoe krach g werken spieren)
o Bij normale motoriek: voorstel Nissen
o Bij zwakke motoriek: voorstel Toupet
• laparoscopisch, meestal na 1 dag naar huis
• > 90 % effec ef in controle van reflux
o Grotere kans op herval bij ini ële hernia > 8 cm
o Dan grote kans op heropstart medicamenteuze behandeling
12.1.2 Hiatale hernia
• Wanneer opening voor slokdarm te groot is hiatale hernia 3 types
Sliding • Enkel cardia
hernia • Meestal met GERD
• Als druk abdominaal ↑:
schuiKeweging
107
, Para – • Toevallige vondst
oesofagale • Beperkte symptomatologie
hernai • Vaak rest van de maag die naar
boven schuiL, niet al jd veel last
als cardia niet meeschuiL
• Meestal aKlijven indien geen
reflux tenzij ontwikkeling naar
giant hiatale hernia
Giant • Bijna hele maag in medias num
hiatale • Soms zelfs colon/ milt erbij
hernia • Pancreasstaart/ galblaas
• Ondanks hoge leeLijd
reuzehernia toch meestal elec ef
opereren via kijkopera e
Symptomen:
• Beklemmend gevoel in de borst
• Kortademigheid (dyspnoe)
• Hartkloppingen
• Strangula e
• vaak na maal jd door massa-
effect van gevulde maag
• Pa ënten vaak eerst verwezen
naar hart – of longspecialist
• Giant hiatale hernia kan tot de helL van het longvolume innemen, wordt vaak niet opgemerkt
omdat het zeer traag gebeurt
• Soms in urgen e op spoedopname omdat organen in breuk beklemd kunnen raken en kans op
strangula e snel handelen (< 6 uur) om necrose organen te vermijden
o Hoge mortaliteit: als orgaan echt dood is, soms nog op jd eruithalen maar toxiciteit
van dood orgaan in medias num zorgt voor beperkte overleving
12.1.2.1 Behandeling
• Type 1 sliding hernia zie hfdst 1 reflux
• Type 2 hernia: behandeling indien hernia symptoma sch en om te vermijden dat er evolu e is
naar reuzenhernia
• Type 3 reuzenhernia
o Risico op fatale afloop bij evt. beklemming belangrijkste reden om voor – en
nadelen chirurgie met pa ënt te bespreken
• Type 2 en 3 hernia meestal te herstellen via laparoscopische ingreep
o Reduc e breuk
o Wegsnijden breukzak
o Randen breuk worden met hech ngen/ prothesemateriaal kleiner gemaakt enkel
slokdarm kan passeren
• In veel gevallen: geriatrische popula e (gevaren afwegen tov voordelen)
108
, • Prothesemateriaal
o +: weefsel is stevig
o -: in buurt van diges ef orgaan, indien te spannend stuk van orgaan kan eroderen
(katastrofe bv. perfora e slokdarm met fistel naar diafragma/ medias num)
Soms slokdarmresec e nodig om op te lossen
Infec e kan het net helemaal wegwreten
12.1.3 Zenker – diver kel
12.1.3.1 Pathogenese
• Inciden e: 000 / jaar
• Spasme van bovenste slokdarmsfincter (constrictor pharingeus) niet meer in staat te
ontspannen bij slikbeweging
o Drukverhoging thv locus minoris resisten a tussen keelspieren
o Progressief meer uitstulpen mucosa doorheen spierlaag
o Uitzakking zal steeds groter worden voedselstase in diver kel
Voedselstase kan zorgen voor secundaire druk op ouQlow slokdarm
dysfagie
• Diagnose
o Endoscopie
o CT hals met oraal contrast
o (vroeger obv RX met contrast)
12.1.3.2 Symptomen
• Halitosis (slechte ademgeur)
• Regurgita e onverteerd voedsel (door reten e voedsel en vloeistof in diver kel, soms 5-10 cm)
• Vanuit reservoir soms aspira e naar luchtwegen aspira epneumonie mogelijk
o Regurgita e ’s nachts kan gevaarlijk zijn
• Aan denken bij verhaal van af en toe onverteerd eten in de mond, s nkt maar niet zuur
12.1.3.3 Behandeling
• Opera eve behandeling van symptoma sch diver kel van Zenker
o Myotomie bovenste slokdarmsfincter zone van verhoogde weerstand verdwijnt
o +
Diver culectomie (resec e diver kel) OF
Diver culopexie (naar boven omklappen en fixeren aan prevertebrale fascie)
via halsincisie: chirurg doet dit niet zo graag want veel zenuwen in hals
o Kan ook doorheen de mond via endoscopie: wand tussen slokdarm en diver kel
doorsnijden zodat 1 gemeenschappelijke ruimte ontstaat (= POEM)
12.1.4 Caus sche slokdarmbrandwonden
• Bij inslikken caus sche vloeistoffen binnenzijde slokdarm erns g beschadigd (dunne laag
niet – verhoornend meerlagig plaveiselepitheel
o Risico dat ook diepere lagen (submucosa, muscularis) en omliggende organen mee zijn
aangetast
• Ernst van de schade aCankelijk van
o Type caus cum
o Concentra e en hoeveelheid
o Duur van contact
109
