Samenvatting deel tt Opmaat

Opmaat naar de praktijk
H1
Klinisch redeneren
- Ingangsklacht in context van de epidemiologie  anamnese  differentiaaldiagnose
 gericht lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek  werkdiagnose 
aanvullend onderzoek voor diagnose aantonen of verwerpen  behandelplan
- Diagnostische fase: de arts bewandelt de weg van een brede differentiaaldiagnose
naar een werkdiagnose
 Luisteren en waarnemen
 Samenvatten en probleem definiëren
 Formuleren van een differentiaaldiagnose (hypothese)
 Toetsen van de hypothesen
 Stellen van een diagnose
o Inductieve fase: de werkhypothesen wordt opgesteld
 Niet analytische strategieën: snelle diagnose die wordt gesteld op
basis van patroonherkenning (ervaring)
 Patroonherkenning (pijn op de borst, uitstraling etc.)
 Diagnose à vue  waarneming is specifiek (waterpokken)
 Ziektescripts  combinaties van kennis uit boeken en uit de
klinische praktijk, waarbij vaak ervaringen met eigen patiënten
worden onthouden
 Niet-pluisgevoel  gebaseerd op medische kennis,
ervaringskennis en kennis over een patiënt
 Beschrijving van een toestandsbeeld
 Triage (ABCDE-methodiek)
 Analytische strategieën  als er meer dan een diagnose mogelijk is,
meestal hypothetisch-deductief
 Het opstellen van de differentiaaldiagnose aan de hand van
anatomische classificatie of pathofysiologische classificatie
 Het aanbrengen van hiërarchie in de differentiaaldiagnose
 De hypothesen worden getoetst
o Deductieve fase: de gevormde werkhypothesen worden getoetst
 Bij meerdere diagnose mogelijkheden:
 Seriële toetsing: elke diagnose wordt een voor een getoetst
 Uitsluiten of bevestigen: indien een ernstig beeld uitgesloten of
bevestigd moet worden
 Algoritme of beslisboom (wel noodzakelijk dat de klacht dan
eenduidig is)
 Sleepnetmethode: als de arts geen idee heeft welke diagnoses
mogelijk zouden kunnen zijn  alle tracti langsgaan (veel kans
op overdiagnostiek)
- Toetsen
o Voldoende discriminerend vermogen
 Sensitiviteit (percentage zieken met een afwijkend testresultaat) 
goed om diagnose uit te sluiten
 Specificiteit (aantal niet-zieken met een niet-afwijkend restresultaat)
 goed om diagnose te bevestigen

,  ROC-curve
 Nieuwe test wordt altijd vergeleken met de referentiestandaard
(goeden standaard)
o Voldoende diagnostische winst
 Positief voorspellende waarde
 Negatief voorspellende waarde
 De voorafkans (a priori kans) en de achterafkans (a postiori kans)
 Likelihood ratio’s: deze geven de verhouding tussen twee geschatte
aannemelijkheden weer
 Negatieve likelihood ratio: (aantal fout-negatieven/totaal aantal
zieken)/(aantal terecht-negatieven/totaal aantal niet-zieken)
 Positieve likelihood ratio: (aantal terecht-positieven/totaal
aantal zieken)/(aantal fout-positieven/totaal aantal niet-zieken)
 Wanneer er een grote kans op een ziekte is (hoge prevalentie
of hoge voorafkans), dan heeft vooral een positieve testuitslag
toegevoegde waarde
 Als er een lage kans op een ziekte is (lage prevalentie of lage
voorafkans), is een negatieve uitslag van een test de meeste
toegevoegde waarde
o Beleidsconsequenties
o Voordelen wegen op tegen de nadelen
- Andere redenen om testen aan te vragen
o Onzekere arts  defensief handelen: de arts laat meer onderzoek verrichten
dan rationeel zinvol is
o Tijdrekken
o Rituele functie
o Financieel aantrekkelijk voor commerciële partijen
o Nieuwe technologische ontwikkelingen
- Therapeutische fase
o Diagnose en hulpvraag specificeren
o Behandeldoel bepalen
o Afwegen behandelmogelijkheden
o Beredeneren van de meest geschikte behandeling voor de patiënt met behulp
van shared decision making
o Vaststellen van de definitieve behandeling
o Follow-up
- Evaluatiefase: reflectie op het proces van de diagnostiek
o Availability bias: diagnoses worden als meer waarschijnlijk gezien als ze
gemakkelijker bij de arts opkomen
o Confirmation bias: neiging om eerder naar bewijs te zoeken dan deze te
ontkrachtigen
o Diagnosis momentum: zodra er een diagnostisch label op een patiënt wordt
geplakt, is het lastig om dit er weer af te halen
o Representativeness restraint: atypische presentatie wordt gemist, omdat er
vastgehouden wordt aan de typische presentatie
o Premature closure (tunnelvisie): stoppen met denken zodra de werkdiagnose
gesteld is

, H2 + anatomie
CT
- Een CT-scan is beter te beoordelen bij aanwezigheid van vet  onderscheiden van
structuren
- CT-settings: botwindow (donker), wekedelen window (tussenin), longwindow (super
fel)
- Beoordelen
o Technische factoren: belichting, rotatie, inspiratie, bewegingsonscherpte, is
alles afgebeeld
o Skelet: skelet intact, botstructuur normaal
o Weke delen: asymmetrie, afwijkende schaduw, verkalking
o Diafragma: scherpe afgrenzing, welving, hoogte
o Longgrenzen: scherpte, longgrenzen goed te detecteren
o Mediastinum: slank, contour
o Hart: grootte, vorm
o Hili: grootte, densiteit
o Longvaattekening: weinig, normal of versterkt, scherpte
o Longvelden: luchthoudendheid, helderheid, symmetrie, afwijkingen
- CT-scan en ECG (hartfunctie) is geïndiceerd bij verdenking sternumfractuur omdat
PA/laterale thoraxfoto niet betrouwbaar is

Anatomie thorax
- Musculus pectoralis major: hecht aan op sternum, mediale deel van clavicula,
aponeurose van de musculus obliquus externus abdominis
o Direct onder: musculus pectoralis minor
- Musculus serratus anterior: hecht aan op laterale zijde van eerste 8 ribben en scapula
- Mammae: liggen in de oppervlakkige fascie
o Vascularisatie: a. thoracica lateralis (uit a. axillaris) en a. thoracica interna
o Lymfe van het mediale deel  draineert op de parasternale lymfeknopen 
ductus thoracicus  v. subclavia  vena cava superior
o Lymfe van het laterale deel  draineert op de axillaire lymfeknopen  ductus
thoracicus
Subcutaan emfyseem: kan ontstaan doordat lucht van buiten of binnen het lichaam de
thoraxholte binnenkomt

Anatomie hals
- Musculus sternothyroideus en musculus thyrohyoideus liggen in elkaars verlengde
- Musculus scalenus anterior, musculus scalenus medium en musculus
sternocleidomastoideus werken als hulpademhalingsspieren
- Platysma is een brede, dunne, oppervlakkige spier, die een deel van de m.
sternocleidomastoideus voor een deel bedekt
- Oesofagus bevindt zich dorsaal van de trachea
- Schildklier bestaat uit 2 lobben, met in het midden de isthmus
- 4 bijschildklieren (glandulae parthyreoideae) liggen dorsaal van de schildklier
- Achterste scalenuspoort: tussen de musculus scalenus anterior en musculus scalenus
medius