Samenvatting Uitwerkingen praktijk casussen blok 2.3

HANZE HOGESCHOOL




C AS U SS E N
BLOK 2.3




MANON VAN AURICH
2017-2018

, Casus 1

DHR. J, 71 JAAR MET MS EN 3 KEER EEN CVA


CASUS


Casus 1:

Dhr. H. is 71 jaar, getrouwd, twee kinderen en vijf kleinkinderen op wie hij allemaal erg
gek is. Vroeger werkte hij in de confectiebranche als tekenaar, maar werd op 31-jarige
leeftijd, toen bij hem de diagnose Multiple Sclerose werd gesteld in 1968 volledig
arbeidsongeschikt verklaard. De MS ontwikkelde zich erg langzaam en hoewel
meneer de nodige ups en downs heeft gehad heeft hij nooit daadwerkelijk een
schub (exacerbatie) gehad. Wel heeft hij veel tijd voor onderzoek en (experimentele)
behandeling in het ziekenhuis doorgebracht. In de loop der jaren ging het lopen steeds
lastiger, maar meneer heeft tot twee maanden geleden wel kunnen lopen met twee
4-poot krukken. Toen kreeg hij drie kleine herseninfarcten kort na elkaar. Het
lopen is daarna behoorlijk verslechterd. Hij ervaart veel minder kracht in zijn
benen en ook het “stuur” is weg zoals meneer zelf zegt. Zowel in zijn armen als in
zijn benen voelt hij steeds vervelende prikkelingen. De problemen zijn links groter
dan rechts. Waar hij slecht tegen kan zijn hoge temperaturen. Verder is hij erg
snel vermoeid.

Meneer is nu ter revalidatie in Maartenshof, maar verwacht niet meer thuis te
kunnen wonen. Zijn vrouw vindt de zorg voor haar man erg zwaar en dat begrijpt
hij maar al te goed: hij heeft hulp nodig bij het opstaan, bij het wassen en aan- en
uitkleden. Bovendien kan hij weinig doen de huishouding. Waarschijnlijk komt het
echtpaar dan in een aanleunwoning, maar daar heeft meneer nog niet zoveel zin in. In
Maartenshof heeft hij namelijk zeer veel aanspraak en dat vindt hij heel prettig. Hij is
bang om te vereenzamen.




2

, ..
..
..
..
.
RPS FORMULIER



Naam: Meneer H Leeftijd: 71 Geslacht: Man

Pathologie: 40 jaar geleden is MS vastgesteld, langzaam progressief zonder schübs. 2
maanden geleden 3 kleine herseninfarcten, gevolgen: niet meer kunnen lopen, hulp nodig bij
opstaan, wassen, aan- en uitkleden. Zit nu ter revalidatie in Maartenshof.



- Lopen - 40 jaar geleden, na
diagnose,
- Krachtverlies in benen - Transfers
arbeidsongeschikt
Patiënt




- Coördinatie - Wassen verklaard.
- Tintelingen/prikkelingen in - Aan- en
armen en benen. uitkleden
Structuur / functiestoornissen ↔ Activiteiten ↔ Participatie

- Krachtverlies: MI/MRC - Het zelfstandig lopen: FAC/TUG
- Spasticiteit: MAS - Rompstabiliteit: TCT
- Vermoeidheid: FSS - Zit- en stabalans: BBS
Therapeut




- Coördinatie: TOP-NEUS - Zitbalans: TIS
- Sensibiliteit: NSA - ADL: BI
- Evenwicht: BBS
↑ ↑

Persoonlijke factoren Omgevingsfactoren

- Man
- Getrouwd
Patiënt




- 71 jaar
- 2 kinderen en 5 kleinkinderen
- Bang om te vereenzamen

- Ziektepercepte vragenlijst (IPQ_K)
Therapeut




- Depressie (MDI)
- Angst en depressie: HADS



ONDERZOEK


1. Doel en inhoud van het onderzoek uitleggen aan de cliënt
a. In begrijpelijke taal
b. Met toelichting van medische begrippen
c. Vraagt om toestemming



3

, Zoals u heeft aangegeven ervaart u moeite met lopen, opstaan, wassen en aan- en
uitkleden. Verder ervaart u minder kracht in de benen en heeft u het gevoel die niet
meer goed aan te kunnen sturen. Daarnaast geeft u ook vervelende prikkels in armen
en benen en bent u snel vermoeid. Om te kijken waar deze klachten vandaan komen wil
ik graag een aantal testen bij u uitvoeren om hopelijk de onderliggende oorzaak hier
van te vinden. Vindt u dat goed?
2. Toont professioneel gedrag in benadering naar de cliënt
a. Biedt veiligheid en comfort
3. Voert onderzoek uit
a. Inspectie
i. Benoemt te verwachten 1e indrukken van de patiënt
Ik verwacht een man die binnen zou komen in een rolstoel met een vermoeide blik.
Daarnaast ook een in elkaar gezakte houding, kyfose.
b. Functioneel:
i. Onderzoekt één of meerdere relevante activiteit(en) op het niveau
van de patiënt en benoemt:
- Opstaan vanuit een stoel: Meneer geeft aan klachten te hebben met opstaan.
Dit zou ik willen zien door meneer op te laten staan vanuit de (rol)stoel.
- Lopen: Meneer geeft aan dat na de herseninfarcten het lopen zeer is
verslechterd. Ik zou willen zien hoe meneer nu loopt.
1. Het niveau van functioneren (WAT)

- Opstaan vanuit een stoel: kan niet zelfstandig vanuit de stoel opstaan.
- Lopen: kan niet zelfstandig lopen.
2. De wijze van functioneren (HOE)

- Opstaan vanuit een stoel: probeert af te zetten met de armen, maar valt
meteen weer terug in de stoel. Schuift en buigt niet naar voren. Kan gewicht
niet goed verplaatsen. Kan geen kracht zetten vanuit de benen. Leunt meer
naar rechts dan naar links.
- Lopen: bij het opstaan trekt meneer zich op aan de loopbrug. loopt in een
kyfotische houding, kan niet recht op staan. Kleine paslengte. Gebruikt de
brug om voort te bewegen. Kijkt alleen maar naar beneden. Geen flexie en
extensie in de knie. Heeft moeite met het goed plaatsen van de voeten.
Continu bezig met het behouden van evenwicht. Draait met moeite de rug naar
de rolstoel. Laat zich vervolgens ploffen in de stoel.
3. Analyse van 3 onderliggende stoornissen (WAAROM)

- Opstaan vanuit een stoel: Te weinig kracht in de armen en benen. Kan benen
niet goed coördineren voor de beweging. Kan zitbalans niet behouden.
- Lopen: Krachtverlies in de benen waardoor hij de voeten niet goed kan
plaatsen. Kan evenwicht/balans niet behouden en maakt daardoor gebruik van
de loopburg.
c. Houdt bij het onderzoek adequaat rekening met de mogelijkheden van de
cliënt.
4. Handelt op basis van klinisch redeneren en benoemt dit hardop
- Aan de hand van de functionele inspectie van het opstaan uit een stoel en
gaan lopen heb ik een aantal dingen gezien waarvan ik denk dat het misschien
met krachtverlies, balans, coördinatie en spieruithoudingsvermogen te maken
heeft. Om dit te testen wil ik graag een aantal testen uitvoeren.
5. Geeft een samenvatting van de uitkomsten van het uitgevoerde onderzoek
Verwachtingen:
- Krachtverlies: MI
o Pincetgreep: 19
o Flexie elleboog: 22
o Abductie schouder: 19
o Dorsaalflexie enkel: 14
o Extensie knie: 14
o Flexie heup: 9
o Totaal: 48,5

2