Neurochirurgie
Online les 1: Fysiologische elementen g p 9-13
1) Bloedhersenbarrière (en bloed-CSV barrière)
• Doel
• Bescherming CZS tegen schadelijke moleculen:
• Actief transport door E-dependente kanalen
• Diffusie // vetoplosbaarheid
• Isolatie (capillairen hebben een hoge elektrische weerstand)
• Gevormd door
• Tight junctions in capillaire endotheelcellen (+ in epitheelcellen die plexus choroideus bekleden)
a) Verstoring bloedhersenbarrière
• Weefseldisruptie/destructie
• Diffuus trauma, contusie, bloeding, ischemie, infectie, inflammatie
• Disorganisatie
• Tumorale capillairen
2) Hersenoedeem
o = toename waterinhoud hersenweefsel in dr h water in de intracellulair en/of interstitiële ruimte
a) Vasogeen hersenoedeem
• Interstitieel, vnl in witte stof
• ° bij lekkende capillairen
• Door necrose (contusie)
• Door neovascularisatie (maligne tumoren)
• R/ cortisone ↓ capillaire permeabiliteit: ↓ peritumoraal oedeem
b) Cytotoxisch hersenoedeem
• Intracellulair, grijze+witte stof
• Door ischemie, toxines, inflammatie
• Uremie
• Ischemisch CVA
• Traumatisch veralgemeend hersenoedeem
• R/ Mannitol ↓ ICP
c) Osmotisch hersenoedeem
• Shift intravasculair interstitieel intracellulair door osmotische gradiënt
• Bij i serum Osm (bv. waterintoxicatie) of h weefsel Osm (bv. resorberend hematoom)
d) Hydrocefaal hersenoedeem
• Bij forse obstructieve hydrocefalie (obstructie CVS roete dr uitzetting v ventrikelsysteem):
transependymaal transsudaat naar de witte stof
e) Obstructief hersenoedeem
• Obstructie van interstitiële flux naar veneus compartiment, door:
• Veneuze sinusthrombose
• Oedeem rond goedaardige extra-axiale tumoren:
• Meningeoma
• Schwannoma
3) 3. Cerebrospinaal vocht
• Vorming
• Secretie (+ bulk flow interstitieel vocht door parenchym nr de ventrikels)
• 0,3-0,4ml/min ≈ 0,5l/d
• +/- 150ml CSV op elk ogenblik g 75 ml in hersenen – 75 ml spinaal
• Druk
• 140-150 cmH2O of 10-11 mmHg
• Samenstelling
• Helder
• < 5 WBC /mm³
• 60% van serumglucose
• 0,4% van serumeiwit
1
, • Circulatie & absorptie
• Laterale ventrikels
• foramen van Monroe
• ventrikel III: hier productie: in dak van ventrikel of plexus corroideus
• Aquaductus van Sylvius
• 4de ventrikel hier ook productie: via plexus corroideus
• Foramen van Luschka en Magendi
Subarachnoidale ruimte hier absorptie van liquor: in de arachnoidale villi in de sinus sagitalis
superior (nog onduidelijkheid over) en gaat dan naar het veneus drainage systeem
4) Cerebral bloodflow
• Gem. 54ml/100g/min
• Cerebrovasculaire autoregulatie:
• Door veranderingen in druk g veranderingen in spiertonus v cerebrale capillairen
• Verstoord bij trauma en ischemie
• Arteriolaire diameter ifv CO2 concentratie
• Hypocapnie (bv. door hyperventilatie) g vasoconstrictie
• Hypercapnie (bv. door hypoventilatie) g vasodilatatie
• Koppeling CBF en metabolsime (CMRO2) (wellicht door NO):
• Als functionele activiteit ve gebied id hersenen h g bloedflow h hier dan tijdelijk ook dr vasodilatatie
• Verstoord bij trauma en ischemie
5) Intracraniële druk (ICP)
• ICP: nl 10-11 mmHg
• Bij trage veranderingen in ICP: kan cte gehouden w dr volume shift v CSV nr intraspinaal
• Bij snelle veranderingen in ICP: compensatie mech is nt meer voldoende => exponentieel verloop
• Symptomen van ↑ ICP
• Hoofdpijn
• Nausea/braken (projectiel)
• ↓ bewustzijn (suf → coma)
• Papiloedeem g fundoscopie
• Inklemming
• Symptomen van ↑ ICP bij zuigeling
• geïrriteerd
• Niet eten (failure to thrive)
• braken
• Gespannen fontanel
• Sunsetting eyes door opwaartse blikparese
• Bij h ICP zal uiteindelijk herniatie vd hersenen ° g er zijn 4 vormen van herniatie:
• Transtentoriële herniatie
• = herniatie v temporale kwab nr incisura tentori = dodelijk!!, snel R/
• Gevolgen
• Compressie nIII g lichtstijve midriase met anisocorie = 1e teken, zeker herkennen!
• Afklemming a. cerebri post. g ischemie in posteriorcirculatie
• Hersenstamcompressie g bradycardie gevolgd door bloeddrukstijging en tachycardie,
onregelmatige ademhaling (Cushing reflex)
• Tonsillaire inklemming + compressie medulla oblongata
• = door neerwaartse drukgradiënt over het foramen magnum
• Onregelmatige ademhaling g resp. arrest
• Bloeddrukstijging en tachycardie (Cushing reflex)
• Subfalciene inklemming
• = door deviatie vd middellijn door drukstijging aan 1 hemisfeer g frontale hemisfeer ingeklemd
• Afklemming a. cerebri anterior g ischemie anterior circulatie
• Inklemming doorheen botluik
• Als botluik na craniëctomie te klein is g hersenen wurmen zich hierdoor g kneuzigen cortex
• Motorische cortex!
• Formules voor CPP: cerebrale perfusiedruk
• CPP = MAP – ICP MAP = mean arterial pressure
• CBF = CPP / CVR CBF = cerebral blood flow, CVR = cerebrovasculaire weerstand
2
, • CMRO2 = CBF x AVDO2 CMRO2 = metabolisme, AVDO2 = arterioveneus O2 verschil
• R/ ICP overdruk
• Etiologisch
• ↓ peritumoraal oedeem door corticoiden
• Resectie tumor
• Evacuatie bloeding
• Derivatie CSV bij hydrocefalie
• Extra maatregelen bij trauma
• Drainage CSV
• Toediening mannitol of hyperosmolair zout
• Second tier enkel in nood toegepast!
• Decompressieve craniëctomie
• Barbituratencoma
• Hypothermie
• Hyperventilatie
PEARLS:
- De bloed-hersenbarrière vrijwaart een constante samenstelling van het cerebrale interstitium
- Vasogeen hersenoedeem onderscheidt zich van de andere types oedeem door een deficiënte bloed-hersenbarrière
- CVS w grotendeels geproduceerd id plexus choroideus en w in de subarachnoidale ruimte geabsorbeerd. Op elk
ogenblik is er ongeveel 150 ml CSV en de productie bedraagt ongeveer 500ml/24u
- CBF en CMRO2 zijn strik gekoppeld. CBF is in fysiologische omstandigheden onafhankelijk vd BD als gevolg van
autoregulatie
- Het belang van ICP w onderstreept dr de exponentiële ICP-volume curve. Bij hoog oplopende ICP kan een herniatie vd
hersenen ontstaan. De ICP kan gemeten w en hoge ICP kan, binnen bepaalde grenzen en omstandigheden, R/ worden.
3
, Les 1: Inleiding hydrocefalie, spontane intracraniële bloedingen g
p 46-50, p 56-63
1) Hydrocefalie
a) Definitie
Toestand van toegenomen intracranieel CSV volume door onevenwicht productie-circulatie-absorptie CSV
Ventriculaire dilatatie
intracraniële overdruk
i) Obstructieve hydrocefalie
= Verstoorde circulatie tussen ventrikels of tussen ventrikels en subarachnoidale ruimte: er zit iets in de weg
• Tumoren in/nabij ventrikel g vaak 4e ventrikel
• Aqueductstenose (meestal subobstructie) : meestal bij kinderen
• Intraventriculaire bloeding (spontaal of door trauma)
• 4de ventrikel outflow obstructie (bv Blake’s pouch)
ii) Communicerende hydrocefalie
= Normale communicatie tussen ventrikels en subarachnoidale ruimte, maar absorptie verstoord (of productie te
hoog)
• Meningeale infecties
• Meningeale carcinomatose
• Subarachnoidale bloeding
• Normale druk hydrocefalie (NPH): subtiele
verstoring v liquorabsorptie, ICP is subtiel
verhoogd g hydrocefalie ontstaat traag
b) Presentatie en diagnose
• Symptomen
– Hoofdpijn
– Nausea/braken (projectiel)
– ↓ bewustzijn (suf coma)
– Papiloedeem
– Inklemming
• Symptomen zuigeling
– Vertraagde psychomotore ontwikkeling
– Macrocranie: vergroot hoofd
– Failure to thrive
– Geïrriteerd
– Gespannen fontanel
– Braken
– Sunsetting eyes
– Papiloedeem
– Opistotonus
– Inklemming
• Symptomen normale druk hydrocefalie g triade: (hier andere symptomen omdat hydrocefalie zo traag °)
– Gangmoeilijkheden
– Cognitieve achteruitgang
– Urinaire incontinentie
• Beeldvorming g scan v hersenen is eerste stap wan hydrocefalie vermoed w
– MR: voorkeur
– CT: in acute situaties + bij opvolging, want snel toegankelijk, gebruiksvriendelijk
– Echografie (neonati)
c) Behandeling
• Oorzakelijk (bijv resectie tumor)
• Medicamenteus: Diamox: is een diureticum, zeer beperkt effect g is verlaten
• Shunting naar andere plaats in lichaam (silicone leiding: derivatie)
• Endoscopische derde ventriculostomie
• Soms tijdelijke externe drainage: bij
i) Shunts:
– Ventriculoperitoneaal (meestal), ventriculocardiaal
– Nood aan valve om overdrainage te vermijden = weerstandsklep
4
Online les 1: Fysiologische elementen g p 9-13
1) Bloedhersenbarrière (en bloed-CSV barrière)
• Doel
• Bescherming CZS tegen schadelijke moleculen:
• Actief transport door E-dependente kanalen
• Diffusie // vetoplosbaarheid
• Isolatie (capillairen hebben een hoge elektrische weerstand)
• Gevormd door
• Tight junctions in capillaire endotheelcellen (+ in epitheelcellen die plexus choroideus bekleden)
a) Verstoring bloedhersenbarrière
• Weefseldisruptie/destructie
• Diffuus trauma, contusie, bloeding, ischemie, infectie, inflammatie
• Disorganisatie
• Tumorale capillairen
2) Hersenoedeem
o = toename waterinhoud hersenweefsel in dr h water in de intracellulair en/of interstitiële ruimte
a) Vasogeen hersenoedeem
• Interstitieel, vnl in witte stof
• ° bij lekkende capillairen
• Door necrose (contusie)
• Door neovascularisatie (maligne tumoren)
• R/ cortisone ↓ capillaire permeabiliteit: ↓ peritumoraal oedeem
b) Cytotoxisch hersenoedeem
• Intracellulair, grijze+witte stof
• Door ischemie, toxines, inflammatie
• Uremie
• Ischemisch CVA
• Traumatisch veralgemeend hersenoedeem
• R/ Mannitol ↓ ICP
c) Osmotisch hersenoedeem
• Shift intravasculair interstitieel intracellulair door osmotische gradiënt
• Bij i serum Osm (bv. waterintoxicatie) of h weefsel Osm (bv. resorberend hematoom)
d) Hydrocefaal hersenoedeem
• Bij forse obstructieve hydrocefalie (obstructie CVS roete dr uitzetting v ventrikelsysteem):
transependymaal transsudaat naar de witte stof
e) Obstructief hersenoedeem
• Obstructie van interstitiële flux naar veneus compartiment, door:
• Veneuze sinusthrombose
• Oedeem rond goedaardige extra-axiale tumoren:
• Meningeoma
• Schwannoma
3) 3. Cerebrospinaal vocht
• Vorming
• Secretie (+ bulk flow interstitieel vocht door parenchym nr de ventrikels)
• 0,3-0,4ml/min ≈ 0,5l/d
• +/- 150ml CSV op elk ogenblik g 75 ml in hersenen – 75 ml spinaal
• Druk
• 140-150 cmH2O of 10-11 mmHg
• Samenstelling
• Helder
• < 5 WBC /mm³
• 60% van serumglucose
• 0,4% van serumeiwit
1
, • Circulatie & absorptie
• Laterale ventrikels
• foramen van Monroe
• ventrikel III: hier productie: in dak van ventrikel of plexus corroideus
• Aquaductus van Sylvius
• 4de ventrikel hier ook productie: via plexus corroideus
• Foramen van Luschka en Magendi
Subarachnoidale ruimte hier absorptie van liquor: in de arachnoidale villi in de sinus sagitalis
superior (nog onduidelijkheid over) en gaat dan naar het veneus drainage systeem
4) Cerebral bloodflow
• Gem. 54ml/100g/min
• Cerebrovasculaire autoregulatie:
• Door veranderingen in druk g veranderingen in spiertonus v cerebrale capillairen
• Verstoord bij trauma en ischemie
• Arteriolaire diameter ifv CO2 concentratie
• Hypocapnie (bv. door hyperventilatie) g vasoconstrictie
• Hypercapnie (bv. door hypoventilatie) g vasodilatatie
• Koppeling CBF en metabolsime (CMRO2) (wellicht door NO):
• Als functionele activiteit ve gebied id hersenen h g bloedflow h hier dan tijdelijk ook dr vasodilatatie
• Verstoord bij trauma en ischemie
5) Intracraniële druk (ICP)
• ICP: nl 10-11 mmHg
• Bij trage veranderingen in ICP: kan cte gehouden w dr volume shift v CSV nr intraspinaal
• Bij snelle veranderingen in ICP: compensatie mech is nt meer voldoende => exponentieel verloop
• Symptomen van ↑ ICP
• Hoofdpijn
• Nausea/braken (projectiel)
• ↓ bewustzijn (suf → coma)
• Papiloedeem g fundoscopie
• Inklemming
• Symptomen van ↑ ICP bij zuigeling
• geïrriteerd
• Niet eten (failure to thrive)
• braken
• Gespannen fontanel
• Sunsetting eyes door opwaartse blikparese
• Bij h ICP zal uiteindelijk herniatie vd hersenen ° g er zijn 4 vormen van herniatie:
• Transtentoriële herniatie
• = herniatie v temporale kwab nr incisura tentori = dodelijk!!, snel R/
• Gevolgen
• Compressie nIII g lichtstijve midriase met anisocorie = 1e teken, zeker herkennen!
• Afklemming a. cerebri post. g ischemie in posteriorcirculatie
• Hersenstamcompressie g bradycardie gevolgd door bloeddrukstijging en tachycardie,
onregelmatige ademhaling (Cushing reflex)
• Tonsillaire inklemming + compressie medulla oblongata
• = door neerwaartse drukgradiënt over het foramen magnum
• Onregelmatige ademhaling g resp. arrest
• Bloeddrukstijging en tachycardie (Cushing reflex)
• Subfalciene inklemming
• = door deviatie vd middellijn door drukstijging aan 1 hemisfeer g frontale hemisfeer ingeklemd
• Afklemming a. cerebri anterior g ischemie anterior circulatie
• Inklemming doorheen botluik
• Als botluik na craniëctomie te klein is g hersenen wurmen zich hierdoor g kneuzigen cortex
• Motorische cortex!
• Formules voor CPP: cerebrale perfusiedruk
• CPP = MAP – ICP MAP = mean arterial pressure
• CBF = CPP / CVR CBF = cerebral blood flow, CVR = cerebrovasculaire weerstand
2
, • CMRO2 = CBF x AVDO2 CMRO2 = metabolisme, AVDO2 = arterioveneus O2 verschil
• R/ ICP overdruk
• Etiologisch
• ↓ peritumoraal oedeem door corticoiden
• Resectie tumor
• Evacuatie bloeding
• Derivatie CSV bij hydrocefalie
• Extra maatregelen bij trauma
• Drainage CSV
• Toediening mannitol of hyperosmolair zout
• Second tier enkel in nood toegepast!
• Decompressieve craniëctomie
• Barbituratencoma
• Hypothermie
• Hyperventilatie
PEARLS:
- De bloed-hersenbarrière vrijwaart een constante samenstelling van het cerebrale interstitium
- Vasogeen hersenoedeem onderscheidt zich van de andere types oedeem door een deficiënte bloed-hersenbarrière
- CVS w grotendeels geproduceerd id plexus choroideus en w in de subarachnoidale ruimte geabsorbeerd. Op elk
ogenblik is er ongeveel 150 ml CSV en de productie bedraagt ongeveer 500ml/24u
- CBF en CMRO2 zijn strik gekoppeld. CBF is in fysiologische omstandigheden onafhankelijk vd BD als gevolg van
autoregulatie
- Het belang van ICP w onderstreept dr de exponentiële ICP-volume curve. Bij hoog oplopende ICP kan een herniatie vd
hersenen ontstaan. De ICP kan gemeten w en hoge ICP kan, binnen bepaalde grenzen en omstandigheden, R/ worden.
3
, Les 1: Inleiding hydrocefalie, spontane intracraniële bloedingen g
p 46-50, p 56-63
1) Hydrocefalie
a) Definitie
Toestand van toegenomen intracranieel CSV volume door onevenwicht productie-circulatie-absorptie CSV
Ventriculaire dilatatie
intracraniële overdruk
i) Obstructieve hydrocefalie
= Verstoorde circulatie tussen ventrikels of tussen ventrikels en subarachnoidale ruimte: er zit iets in de weg
• Tumoren in/nabij ventrikel g vaak 4e ventrikel
• Aqueductstenose (meestal subobstructie) : meestal bij kinderen
• Intraventriculaire bloeding (spontaal of door trauma)
• 4de ventrikel outflow obstructie (bv Blake’s pouch)
ii) Communicerende hydrocefalie
= Normale communicatie tussen ventrikels en subarachnoidale ruimte, maar absorptie verstoord (of productie te
hoog)
• Meningeale infecties
• Meningeale carcinomatose
• Subarachnoidale bloeding
• Normale druk hydrocefalie (NPH): subtiele
verstoring v liquorabsorptie, ICP is subtiel
verhoogd g hydrocefalie ontstaat traag
b) Presentatie en diagnose
• Symptomen
– Hoofdpijn
– Nausea/braken (projectiel)
– ↓ bewustzijn (suf coma)
– Papiloedeem
– Inklemming
• Symptomen zuigeling
– Vertraagde psychomotore ontwikkeling
– Macrocranie: vergroot hoofd
– Failure to thrive
– Geïrriteerd
– Gespannen fontanel
– Braken
– Sunsetting eyes
– Papiloedeem
– Opistotonus
– Inklemming
• Symptomen normale druk hydrocefalie g triade: (hier andere symptomen omdat hydrocefalie zo traag °)
– Gangmoeilijkheden
– Cognitieve achteruitgang
– Urinaire incontinentie
• Beeldvorming g scan v hersenen is eerste stap wan hydrocefalie vermoed w
– MR: voorkeur
– CT: in acute situaties + bij opvolging, want snel toegankelijk, gebruiksvriendelijk
– Echografie (neonati)
c) Behandeling
• Oorzakelijk (bijv resectie tumor)
• Medicamenteus: Diamox: is een diureticum, zeer beperkt effect g is verlaten
• Shunting naar andere plaats in lichaam (silicone leiding: derivatie)
• Endoscopische derde ventriculostomie
• Soms tijdelijke externe drainage: bij
i) Shunts:
– Ventriculoperitoneaal (meestal), ventriculocardiaal
– Nood aan valve om overdrainage te vermijden = weerstandsklep
4
