Integrale toets
Uitwerking toetsmatrijs
De verschillende stappen van het verpleegkundig proces:
Anamnese -> Gordon 11 patronen
Diagnose -> Nanda verpleegkundige diagnoses, PES
Doel-> verwachte zorgresultaten
Interventie-> NIC, bedenken en uitvoeren
Evaluatie
De PES stuctuur:
- P=Problem/ Label of gezondheidsprobleem. Hiermee worden de reacties van de persoon op het
gezondheidsprobleem weergegeven in een korte, duidelijke en exacte omschrijving.
- E= Etiologie, Dit zijn factoren bij de persoon of in zijn omgeving die bijdragen aan het optreden van het
probleem.
S= Signs/ symptomen, verwijst naar waarneembare aanwijzingen en signalen van het probleem.
Objectief/subjectief
Sign: Objectieve zaken-> metingen, verschijnselen
Symptom: Subjectieve zaken-> verteld door zorgvrager, symptomen
Normale vs afwijkende gegevens verzamelen van vitale functies
Vitale functies zijn de lichamelijke functies geregeld door het centrale zenuwstelsel en ze zijn essentieel
,voor het goed functioneren van het lichaam. Hiertoe behoren de: bloedcirculatie, ademhaling,
temperatuur. De vitale parameters zijn de grootheden die het beste weergeven of de vitale functies
goed/slecht zijn. Voor de bloedscirculatie zijn dat de pols en de bloeddruk.
1.Lichaamstemperatuur is het resultaat van evenwicht tussen warmteproductie en warmtverlies.
Warmteverlies gaat door het uitzetten van bloedvaten en door zweten. Door respectievelijk geleiding en
verdamping koelt het lichaam af. Warmteproductie gaat door het verbranden van voedsel en warmte
vasthouden kan door kippenvel (waarbij haren overeind gaan en de lucht opwarmen als isolatielaag, en
door rillen (kin-> warmte).
Hyperthermie= verhoogde temperatuur (boven 37,8)
De thermostaat is omhoog gesteld waardoor de persoon het zelf koud heeft.
Symptomen: transpireren, warm aanvoelen, afwisselend warm en koud, rood gezicht, toename
frequentie ademhaling en hartslag. Bij kinderen soms stuiptrekkingen. Hyperthermie of koorts is soms
een door het lichaam zelf ingeschakeld mechanisme om micro-organisme uit het lichaam te verdrijven,
omdat zij deze hoge temperatuur niet prettig vinden.
Boven 41 graden celcius moeten koelingsmechanismen toegepast worden zoals; sponsbad met lauw
water, ventilator, koele dranken, ijspak, koortswerende geneesmiddelen
Hypothermie= verlaagde temperatuur (onder 35.5)
Symptomen: rillen, koud hebben. Bij zuigeling verlaagd onder 36.4 graden
Bij onderkoeling moet je warmte toepassen, maar niet warmer dan de eigen lichaamstemperatuur.
Het meten van de lichaamstemperatuur kan op verschillende wijzen: rectaal, oraal, tympatisch
(trommelvlies), op slaap en axillair. Afhankelijk van de methode verschillen de normale waarden.
2. Ademhaling
TO DO:
- Tel ademhalingsfrequentie, door een minuut te luisteren
- Bepaal diepte, ritme
- Kijk of hulpspieren worden gebruikt
Normale ademhaling:
16x per minuut = eupneu
>24x per minuut= trachypneu
<10 keer per minuut = bradypneu
Zuigelingen tot 40 keer per minuut.
Bij een normale ademhaling wordt ongeveer 350 ml verse lucht ingeademd. Naast frequentie wordt
gekeken naar de diepte (door hand op rug te leggen) symmetrie en hulpspieren. Bij benauwdheid
worden halsspieren en spieren in schoudergordel gebruikt.
, Apneu Afwezig
Biotademhaling Onregelmatige schoksgewijze met periode apneu
Bradypneu Lage frequentie
Hyperpneu Overmatige diepte + frequentie
Hypopneu Vermindering diepte + frequentie
Kussmaul ademhaling Diepte ademhaling regelmatig zonder pauze
Tachypneu Hoge frequentie, normale diepte
3. Pols (hartslag)
De arteriële klopping; veroorzaakt door hartcontracties. Polsmeting (snelheid, ritme, volume) geeft een
aanwijzing over de werking van het hart.
Verhouding pols: aantal ademhalingsbewegingen= 5:1
U hebt alleen een horloge met een secondewijzer nodig, of een stopwatch. Ga rustig zitten en tel na 10
minuten rust uw polsslag door twee vingers aan de binnenkant van uw andere pols te plaatsen en de
slagen gedurende 30 seconden te tellen (gebruik niet uw duim). Verdubbel dan de uitslag om het aantal
slagen per minuut te berekenen; dit is uw polsslag. Deze moet normaal tussen de 60 en 100 slagen per
minuut liggen.
4. Bloeddruk
Voor zowel man als vrouw geldt dat de streefwaarde voor de bloeddruk onder de 140/90 mmHg moet
liggen. Dat geldt voor volwassenen tot 80 jaar. De ideale bloeddruk voor een volwassen man of vrouw
met een goede gezondheid is echter 120/80. De onder- en bovendruk zijn dan hoog genoeg om ervoor
te zorgen dat het bloed alle delen van het lichaam kan bereiken. Tegelijk zijn de beide drukken laag
genoeg om geen schade aan de bloedvaten te veroorzaken. Met het voortschrijden der jaren worden de
wanden van de slagaders minder soepel, waardoor het bloed wat meer moeite heeft om door de
bloedvaten te stromen. Voor mensen van 80 jaar en ouder geldt dan ook een streefwaarde van de
bloeddruk van 150 tot 160 mmHg.
Uitwerking toetsmatrijs
De verschillende stappen van het verpleegkundig proces:
Anamnese -> Gordon 11 patronen
Diagnose -> Nanda verpleegkundige diagnoses, PES
Doel-> verwachte zorgresultaten
Interventie-> NIC, bedenken en uitvoeren
Evaluatie
De PES stuctuur:
- P=Problem/ Label of gezondheidsprobleem. Hiermee worden de reacties van de persoon op het
gezondheidsprobleem weergegeven in een korte, duidelijke en exacte omschrijving.
- E= Etiologie, Dit zijn factoren bij de persoon of in zijn omgeving die bijdragen aan het optreden van het
probleem.
S= Signs/ symptomen, verwijst naar waarneembare aanwijzingen en signalen van het probleem.
Objectief/subjectief
Sign: Objectieve zaken-> metingen, verschijnselen
Symptom: Subjectieve zaken-> verteld door zorgvrager, symptomen
Normale vs afwijkende gegevens verzamelen van vitale functies
Vitale functies zijn de lichamelijke functies geregeld door het centrale zenuwstelsel en ze zijn essentieel
,voor het goed functioneren van het lichaam. Hiertoe behoren de: bloedcirculatie, ademhaling,
temperatuur. De vitale parameters zijn de grootheden die het beste weergeven of de vitale functies
goed/slecht zijn. Voor de bloedscirculatie zijn dat de pols en de bloeddruk.
1.Lichaamstemperatuur is het resultaat van evenwicht tussen warmteproductie en warmtverlies.
Warmteverlies gaat door het uitzetten van bloedvaten en door zweten. Door respectievelijk geleiding en
verdamping koelt het lichaam af. Warmteproductie gaat door het verbranden van voedsel en warmte
vasthouden kan door kippenvel (waarbij haren overeind gaan en de lucht opwarmen als isolatielaag, en
door rillen (kin-> warmte).
Hyperthermie= verhoogde temperatuur (boven 37,8)
De thermostaat is omhoog gesteld waardoor de persoon het zelf koud heeft.
Symptomen: transpireren, warm aanvoelen, afwisselend warm en koud, rood gezicht, toename
frequentie ademhaling en hartslag. Bij kinderen soms stuiptrekkingen. Hyperthermie of koorts is soms
een door het lichaam zelf ingeschakeld mechanisme om micro-organisme uit het lichaam te verdrijven,
omdat zij deze hoge temperatuur niet prettig vinden.
Boven 41 graden celcius moeten koelingsmechanismen toegepast worden zoals; sponsbad met lauw
water, ventilator, koele dranken, ijspak, koortswerende geneesmiddelen
Hypothermie= verlaagde temperatuur (onder 35.5)
Symptomen: rillen, koud hebben. Bij zuigeling verlaagd onder 36.4 graden
Bij onderkoeling moet je warmte toepassen, maar niet warmer dan de eigen lichaamstemperatuur.
Het meten van de lichaamstemperatuur kan op verschillende wijzen: rectaal, oraal, tympatisch
(trommelvlies), op slaap en axillair. Afhankelijk van de methode verschillen de normale waarden.
2. Ademhaling
TO DO:
- Tel ademhalingsfrequentie, door een minuut te luisteren
- Bepaal diepte, ritme
- Kijk of hulpspieren worden gebruikt
Normale ademhaling:
16x per minuut = eupneu
>24x per minuut= trachypneu
<10 keer per minuut = bradypneu
Zuigelingen tot 40 keer per minuut.
Bij een normale ademhaling wordt ongeveer 350 ml verse lucht ingeademd. Naast frequentie wordt
gekeken naar de diepte (door hand op rug te leggen) symmetrie en hulpspieren. Bij benauwdheid
worden halsspieren en spieren in schoudergordel gebruikt.
, Apneu Afwezig
Biotademhaling Onregelmatige schoksgewijze met periode apneu
Bradypneu Lage frequentie
Hyperpneu Overmatige diepte + frequentie
Hypopneu Vermindering diepte + frequentie
Kussmaul ademhaling Diepte ademhaling regelmatig zonder pauze
Tachypneu Hoge frequentie, normale diepte
3. Pols (hartslag)
De arteriële klopping; veroorzaakt door hartcontracties. Polsmeting (snelheid, ritme, volume) geeft een
aanwijzing over de werking van het hart.
Verhouding pols: aantal ademhalingsbewegingen= 5:1
U hebt alleen een horloge met een secondewijzer nodig, of een stopwatch. Ga rustig zitten en tel na 10
minuten rust uw polsslag door twee vingers aan de binnenkant van uw andere pols te plaatsen en de
slagen gedurende 30 seconden te tellen (gebruik niet uw duim). Verdubbel dan de uitslag om het aantal
slagen per minuut te berekenen; dit is uw polsslag. Deze moet normaal tussen de 60 en 100 slagen per
minuut liggen.
4. Bloeddruk
Voor zowel man als vrouw geldt dat de streefwaarde voor de bloeddruk onder de 140/90 mmHg moet
liggen. Dat geldt voor volwassenen tot 80 jaar. De ideale bloeddruk voor een volwassen man of vrouw
met een goede gezondheid is echter 120/80. De onder- en bovendruk zijn dan hoog genoeg om ervoor
te zorgen dat het bloed alle delen van het lichaam kan bereiken. Tegelijk zijn de beide drukken laag
genoeg om geen schade aan de bloedvaten te veroorzaken. Met het voortschrijden der jaren worden de
wanden van de slagaders minder soepel, waardoor het bloed wat meer moeite heeft om door de
bloedvaten te stromen. Voor mensen van 80 jaar en ouder geldt dan ook een streefwaarde van de
bloeddruk van 150 tot 160 mmHg.
