KLINISCH REDENEREN – VERPLEEGKUNDIG DOSSIER
Onderdelen verpleegkundig dossier
A. Algemeen
De richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging is van toepassing op papieren en
elektronische dossiers. Verpleegkundigen en verzorgenden worden aangeduid met ’zorgprofessionals’.
B. Doel van verslaglegging
Verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en
controleren van de zorg. Doel is:
• waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
• kunnen reconstrueren van een gang van zaken
• voorkomen van fouten
• honoreren van de rechten van de cliënt
• afleggen van verantwoording over het handelen
C. De onderdelen van de verslaglegging
Goede verslaglegging bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Gegevensverzameling / anamnese
Is van belang voor het vaststellen en beschrijven van ondersteuningsvragen, zorgproblemen en
verpleegkundige diagnoses.
2. Ondersteuningsvragen / zorgproblemen / verpleegkundige diagnoses
Is van belang voor het zorgplan en de planning van de zorg. Beschrijf een zorgprobleem bij
voorkeur met behulp van de PES-structuur. Formuleer verpleegkundige diagnoses met behulp van
een gangbare classificatie.
3. Zorgplan
Is van belang voor de te verlenen zorg. Het bevat in ieder geval:
• ondersteuningsvragen, zorgproblemen en/of verpleegkundige diagnoses;
• gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines
• interventies en andere handelingen
• beoogde resultaten/doelen - de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn
• hoe nagegaan wordt of het resultaat/doel behaald is
• wie (de onderdelen van) het zorgplan uitvoert.
4. Voortgangsrapportages
Zijn van belang voor het bijsturen van de zorg en de continuïteit in de zorgverlening. Besteed in
ieder geval aandacht aan:
• de vastgestelde ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses, aanpassingen
daarin en redenen voor aanpassing
• afwijkende en nieuwe interventies en handelingen en de redenen daarvoor
• bijstelling van beoogde resultaten en de redenen daarvoor
• informatie die van invloed is op de totale (multidisciplinaire) zorgverlening en behandeling
• observaties van omstandigheden of gebeurtenissen die tot bijstelling van de zorg kunnen leiden.
5. Evaluaties
Zijn van belang voor het beoordelen van de zorgverlening en de resultaten en voor bijstelling van
het zorgplan. De frequentie van de evaluaties hangt af van de context. Evalueer in de langdurige
zorg het zorgplan tenminste twee maal per jaar.
21
, 6. Overdracht Is van belang voor de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. Houd rekening met de
kennis en kunde van de ontvanger. Besteed in ieder geval aandacht aan:
• de verleende zorg - aan wie, door wie en per wanneer de zorg wordt overgedragen
• de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses
• de beoogde resultaten/doelen
• de redenen van overplaatsing of ontslag naar huis
• de redenen voor de voortzetting van de zorg
• met de cliënt gemaakte afspraken
• bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen.
Stel de onderdelen van de verslaglegging in principe op in overleg met de cliënt of diens
vertegenwoordiger. (Zie de richtlijn voor de vraag wie de cliënt kan vertegenwoordigen.)
D. De verslaglegging zelf
1. Te noteren gegevens
• Noteer in het dossier alle gegevens over de cliënt die noodzakelijk zijn voor een goede zorgverlening.
• Aanknopingspunten hiervoor zijn de doelen en de onderdelen van de verslaglegging.
• Afhankelijk van de context moeten specifieke gegevens genoteerd worden. (Zie bijlage 1 bij de
richtlijn.)
2. Wijze van noteren
• Noteer zorgvuldig, juist, controleerbaar, systematisch, volledig, begrijpelijk, leesbaar.
• Voorkom verschillende interpretaties en vermijd onbekende begrippen, afkortingen en jargon.
• Wees objectief: geeft het aan als sprake is van een interpretatie; onderbouw oordelen; voorkom
persoonlijke vooringenomenheid.
• Zorg voor herleidbaarheid: zet bij genoteerde gegevens een naam of een op de persoon herleidbare
paraaf of code, een datum en zo nodig een tijdsaanduiding.
3. Gegevens die niet in het dossier horen
• gegevens die niet van belang zijn voor een goede zorgverlening
• persoonlijke werkaantekeningen: geheugensteuntjes, indrukken, vermoedens of vragen. Als
persoonlijke werkaantekeningen van belang zijn voor de zorgverlening moeten ze wel opgenomen
worden in het dossier.
• MIP- en FONA-meldingen
• keuringsgegevens
• correspondentie over schadeclaims en klachten.
E. Classificaties en eenduidig taalgebruik De expertgroep beveelt aan gebruik te maken van gangbare
classificatiesystemen en begrippenkaders zoals de ICF, de gezondheidspatronen van Gordon, de
NANDA, de NIC en de NOC.
Rechten en plichten van zorgvrager en zorgverlener
BIJLAGE 6 – SAMENVATTINGSKAART RICHTLIJN VERPLEEGKUNDIGE EN VERZORGENDE VERSLAGLEGGING
Rechten van de cliënt
Een cliënt heeft recht op:
1. Inzage en afschrift van het dossier
Dit mag alleen geweigerd worden als dat noodzakelijk is voor de bescherming van de persoonlijke
levenssfeer van een ander. Aanwezigheid van een zorgprofessional bij de inzage is niet verplicht.
22
Onderdelen verpleegkundig dossier
A. Algemeen
De richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging is van toepassing op papieren en
elektronische dossiers. Verpleegkundigen en verzorgenden worden aangeduid met ’zorgprofessionals’.
B. Doel van verslaglegging
Verslaglegging is van belang voor het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en
controleren van de zorg. Doel is:
• waarborgen van de continuïteit en kwaliteit van de zorg en van een goede samenwerking
• kunnen reconstrueren van een gang van zaken
• voorkomen van fouten
• honoreren van de rechten van de cliënt
• afleggen van verantwoording over het handelen
C. De onderdelen van de verslaglegging
Goede verslaglegging bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Gegevensverzameling / anamnese
Is van belang voor het vaststellen en beschrijven van ondersteuningsvragen, zorgproblemen en
verpleegkundige diagnoses.
2. Ondersteuningsvragen / zorgproblemen / verpleegkundige diagnoses
Is van belang voor het zorgplan en de planning van de zorg. Beschrijf een zorgprobleem bij
voorkeur met behulp van de PES-structuur. Formuleer verpleegkundige diagnoses met behulp van
een gangbare classificatie.
3. Zorgplan
Is van belang voor de te verlenen zorg. Het bevat in ieder geval:
• ondersteuningsvragen, zorgproblemen en/of verpleegkundige diagnoses;
• gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines
• interventies en andere handelingen
• beoogde resultaten/doelen - de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn
• hoe nagegaan wordt of het resultaat/doel behaald is
• wie (de onderdelen van) het zorgplan uitvoert.
4. Voortgangsrapportages
Zijn van belang voor het bijsturen van de zorg en de continuïteit in de zorgverlening. Besteed in
ieder geval aandacht aan:
• de vastgestelde ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses, aanpassingen
daarin en redenen voor aanpassing
• afwijkende en nieuwe interventies en handelingen en de redenen daarvoor
• bijstelling van beoogde resultaten en de redenen daarvoor
• informatie die van invloed is op de totale (multidisciplinaire) zorgverlening en behandeling
• observaties van omstandigheden of gebeurtenissen die tot bijstelling van de zorg kunnen leiden.
5. Evaluaties
Zijn van belang voor het beoordelen van de zorgverlening en de resultaten en voor bijstelling van
het zorgplan. De frequentie van de evaluaties hangt af van de context. Evalueer in de langdurige
zorg het zorgplan tenminste twee maal per jaar.
21
, 6. Overdracht Is van belang voor de continuïteit en de kwaliteit van de zorg. Houd rekening met de
kennis en kunde van de ontvanger. Besteed in ieder geval aandacht aan:
• de verleende zorg - aan wie, door wie en per wanneer de zorg wordt overgedragen
• de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses
• de beoogde resultaten/doelen
• de redenen van overplaatsing of ontslag naar huis
• de redenen voor de voortzetting van de zorg
• met de cliënt gemaakte afspraken
• bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen.
Stel de onderdelen van de verslaglegging in principe op in overleg met de cliënt of diens
vertegenwoordiger. (Zie de richtlijn voor de vraag wie de cliënt kan vertegenwoordigen.)
D. De verslaglegging zelf
1. Te noteren gegevens
• Noteer in het dossier alle gegevens over de cliënt die noodzakelijk zijn voor een goede zorgverlening.
• Aanknopingspunten hiervoor zijn de doelen en de onderdelen van de verslaglegging.
• Afhankelijk van de context moeten specifieke gegevens genoteerd worden. (Zie bijlage 1 bij de
richtlijn.)
2. Wijze van noteren
• Noteer zorgvuldig, juist, controleerbaar, systematisch, volledig, begrijpelijk, leesbaar.
• Voorkom verschillende interpretaties en vermijd onbekende begrippen, afkortingen en jargon.
• Wees objectief: geeft het aan als sprake is van een interpretatie; onderbouw oordelen; voorkom
persoonlijke vooringenomenheid.
• Zorg voor herleidbaarheid: zet bij genoteerde gegevens een naam of een op de persoon herleidbare
paraaf of code, een datum en zo nodig een tijdsaanduiding.
3. Gegevens die niet in het dossier horen
• gegevens die niet van belang zijn voor een goede zorgverlening
• persoonlijke werkaantekeningen: geheugensteuntjes, indrukken, vermoedens of vragen. Als
persoonlijke werkaantekeningen van belang zijn voor de zorgverlening moeten ze wel opgenomen
worden in het dossier.
• MIP- en FONA-meldingen
• keuringsgegevens
• correspondentie over schadeclaims en klachten.
E. Classificaties en eenduidig taalgebruik De expertgroep beveelt aan gebruik te maken van gangbare
classificatiesystemen en begrippenkaders zoals de ICF, de gezondheidspatronen van Gordon, de
NANDA, de NIC en de NOC.
Rechten en plichten van zorgvrager en zorgverlener
BIJLAGE 6 – SAMENVATTINGSKAART RICHTLIJN VERPLEEGKUNDIGE EN VERZORGENDE VERSLAGLEGGING
Rechten van de cliënt
Een cliënt heeft recht op:
1. Inzage en afschrift van het dossier
Dit mag alleen geweigerd worden als dat noodzakelijk is voor de bescherming van de persoonlijke
levenssfeer van een ander. Aanwezigheid van een zorgprofessional bij de inzage is niet verplicht.
22
