HOOFDSTUK 18: EPILEPSIE EN ANDERE
PAROXISMALE AANDOENINGEN
AANVALLEN
1. Indien bij herhaling last van aanvallen à zijn dit epileptische aanvallen?
a. Indien waarschijnlijk: type nagaan (soms spelen verschillende typen aanvallen naast
elkaar)
b. Onderscheid epileptische vs niet-epileptische aanvallen: nauwkeurige beschrijving
aanvallen essentieel
i. Pleiten voor epileptische origine, MAAR geen enkel kenmerk is absoluut,
verschijnselen kunnen bv. erg variëren
1. Ontbreken uitlokkend moment
a. Sommige epileptische aanvallen kunnen juist wel door bepaalde
factoren uitgelokt worden
2. Abrupt begin
3. Bewustzijnsdaling
4. Actieve motorische verschijnselen: verstijven/schokken, nystagmus,
dwangstand hoofd en ogen naar één kant
5. Ogen open tijdens aanval
6. Neurologische uitvalsverschijnselen na aanval: bv. postictale hemiparese
of afasie)
7. Stereotiep verloop aanvallen
2. EEG ter aanvulling bevindingen à epilepsiesyndroomdiagnose kan gesteld worden
3. Onderliggende oorzaak achterhalen
E P IL E P T IS C H E A A N V A L L E N
• Prevalentie van ‘actieve’ epilepsie (= epilepsie behandeld met medicatie) = 1/200 (in Nederland)
• Verschillende types epilepsie en vele oorzaken à behandeling en prognose zijn zeer verschillend
o Zorgvuldige diagnostiek = belangrijk voor besluit tot behandeling
o Arts zelden in gelegenheid aanval zelf waar te nemen à beschrijving van gebeurtenissen
of filmopname met mobiele telefoon van groot belang
• Indien stereotiep verlopende kortdurende episoden met bijzonder gedrag dat abrupt begint à
altijd aan mogelijkheid epilepsie denken
o Periodieke of aanvalsgewijs optredende verschijnselen zonder bewustzijnsverandering
kunnen ook epileptisch (‘eenvoudig partieel’) zijn
o Ook epileptische aanvallen met alleen autonome verschijnselen (bv. buikpijn bij kinderen)
à worden soms slecht herkend
§ Zelf indien dergelijke aanvallen zonder bewustzijnsverlies in klinische setting
geobserveerd is diagnose nog moeilijk
o Nog lastiger bij sommige patiënten die zowel epileptische aanvallen als (psychogene)
pseudo-epileptische aanvallen naast elkaar hebben
• Hoofdpijnaanvallen, duizeligheidsaanvallen en woedeaanvallen worden vrijwel nooit door
epilepsie veroorzaakt à zijn dus geen epileptisch ‘equivalent’
• Leermoeilijkheden bij kinderen: ook vaker aan mogelijkheid van epilepsie gedacht dan realistisch is
, CLASSIFICATIE VAN EPILEPSIEAANVALLEN (INSULT)
Epileptische aanval = gevolg van abnormale functie van spanningsgestuurde en transmitterge-gestuurde
ionankanalen (Na+ en Ca2+ kanalen) à neuronen kunnen overprikkelbaar worden.
Indien grote populatie neuronen elkaar aansteekt à lokale grote veranderingen in elektrische activiteit in
hersenen à kan zich verspreiden.
Verschijnselen: afhankelijk van lokalisatie, verspreiding en intensiteit elektrische veraderingen:
• Indien in formatio reticularis à bewustzijnsdaling
• Indien aanval begint met algehele bilaterale elektrische functiestoornis in beide
hersenhemisferen = gegeneraliseerde epileptische aanval
• Indien elektrische veranderingen tot deel van één hersenhelft beperkt blijven à ontstaan van
verschijnselen die met functie van dat hersendeel samenhangen = partiële/focale epileptische
aanval
o Bewustzijn kan normaal zijn = eenvoudig partieel
o Kan gepaard gaan met bewustzijnsdaling/schemertoestand = complex partieel
o In 2de instantie kan ook verspreiding van partiële aanval optreden doordat abnormale
elektrische activiteit zich over gehele cerebrum uitbreidt = secundaire generalisatie à
dan treedt vaak alsnog bewustzijnsdaling op
Cave: één epilepsieaanval is niet zomaar reden om diagnose ‘epilepsie’ te stellen.
à Indien geen duidelijke oorzaak: men spreekt pas van epilepsie indien ten minste twee epileptische
aanvallen, bv. niet door slaapgebrek of koorts uitgelokt.
à Ook indien epilepsieaanval bij tijdelijke oorzaak (bv. hoofdtrauma): niet meteen diagnose ‘epilepsie’
stellen.
GEGENERALISEERDE TONISCH-KLONISCHE AANVALLEN
• Dit soort aanvallen beelden de meeste mensen zich in als ze aan
epilepsie denken
• Vrij typisch beloop:
o Bij 10% voorafgegaan door lichte ontstemming (gevoel
van spanning of anders-zijn) gedurende uren-dagen
§ Soms al kortdurende spierschokken
o Kan worden ingeleid door aura van seconden-minuten =
partiële aanval die overgaat in gegeneraliseerde aanval =
secundair gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval
§ Aura kan bestaan uit:
• Vreemd gevoel van onwel zijn, vaak in
maag gelokaliseerd en naar hoofd
omhoog trekt = epigastric rising
sensation
• Andere zintuigelijke gewaarwordingen:
geluid, lichtflitsen, vreemde lucht
• Psychische gewaarwordingen: angst, derealisatie
, o Vervolgens zet aanval acuut in met bewustzijnsverlies + tonische contractie van alle
spieren (10-30 seconden)
§ Gaat gepaard met onnatuurlijke gil = geforceerde expiratie bij aanspannen
stembanden
o Daarna gedureden 30-60 seconden klonische trekkingen à volgen elkaar mar steeds
groter wordende intervallen op + uitslag van beweging wordt steeds groter
§ Bij sommige aanvalstypen is enkel een tonische of klonische fase
o Postictale fase (enkele minuten-kwartier): pt is slap, blijft nog een tijd suf of gaat zelf
slapen
o Indien pt weer bijkomt/wakker wordt: vaak gedesorienteerd maar gaat snel voorbij
§ UITZONDERLIJK postictale verwardheid gedurende enkele uren-dagen
§ Deel van de pt heeft een tijd een ‘kater’
§ Indien focale neurologische functiestoornissen in posticale fase à wijst op focaal
begin aanval
• Tijdens aanval:
o Gezicht wordt eerst rood door persen
o Daarna blauw doordat ademhaling ophoudt
o Ogen staan open, oogbollen omhoog gedraaid
o Pupillen tijdens de tonische en klonische fase wijd en lichtstijf à gaan daarna weer op
licht reageren
• ¼ heeft een tongbeet (vooral zijkant tong) of wangbeet = vrij specifiek voor epileptisch insult
• Versterkte speekselvorming à speeksel wordt na terug op gang komen ademhaling
(hyperventilatie) schuim
o Indien tongbeet: bloederig schuim
• ½ is incontinent tijdens aanval voor urine <-> bijna nooit voor ontlasting
• Status epilepticus: indien epileptische aanval > 5 minuten of reeks van 3 of meer tonisch-klonische
aanvallen in één uur
o Tonisch-klonische status epilepticus = levensbedreigend door cerebrale anoxie + gevaar
voor verslikpneumonie à gevaar neemt toe met duur aanvallen
§ Bij ouderen dreigen cardiale complicaties
§ Termijn van 5 minuten bij volwassenen, 7 minuten bij kinderen à de kans dat de
aanval vanaf dan niet meer vanzelf stopt wordt steeds groter (natuurlijk
inperkend mechanisme schiet dan al tekort) + steeds moeilijker aanval te
couperen
• UITZONDERING absencestatus of partiële status: kunnen zonder gevaar
langer doorgaan
o Indien status epilepticus eerste manifestatie van epilepsie is à vrij zeker anatomische
afwijking in hersenen
§ UITZONDERING voor jonge kinderen geldt deze regel niet
§ Bij pt die worden behandeld voor epilepsie kan opeenvolging van insulten
ontstaan indien anti-epileptische medicatie plots wordt weggelaten/gestopt door
pt
o Andere oorzaken status epilepticus:
§ Intracraniële infectie
§ Organische hersenziekte
§ Metabole stoornissen, bv. ernstige hypoglykemie
§ Hyponatriëmie
PAROXISMALE AANDOENINGEN
AANVALLEN
1. Indien bij herhaling last van aanvallen à zijn dit epileptische aanvallen?
a. Indien waarschijnlijk: type nagaan (soms spelen verschillende typen aanvallen naast
elkaar)
b. Onderscheid epileptische vs niet-epileptische aanvallen: nauwkeurige beschrijving
aanvallen essentieel
i. Pleiten voor epileptische origine, MAAR geen enkel kenmerk is absoluut,
verschijnselen kunnen bv. erg variëren
1. Ontbreken uitlokkend moment
a. Sommige epileptische aanvallen kunnen juist wel door bepaalde
factoren uitgelokt worden
2. Abrupt begin
3. Bewustzijnsdaling
4. Actieve motorische verschijnselen: verstijven/schokken, nystagmus,
dwangstand hoofd en ogen naar één kant
5. Ogen open tijdens aanval
6. Neurologische uitvalsverschijnselen na aanval: bv. postictale hemiparese
of afasie)
7. Stereotiep verloop aanvallen
2. EEG ter aanvulling bevindingen à epilepsiesyndroomdiagnose kan gesteld worden
3. Onderliggende oorzaak achterhalen
E P IL E P T IS C H E A A N V A L L E N
• Prevalentie van ‘actieve’ epilepsie (= epilepsie behandeld met medicatie) = 1/200 (in Nederland)
• Verschillende types epilepsie en vele oorzaken à behandeling en prognose zijn zeer verschillend
o Zorgvuldige diagnostiek = belangrijk voor besluit tot behandeling
o Arts zelden in gelegenheid aanval zelf waar te nemen à beschrijving van gebeurtenissen
of filmopname met mobiele telefoon van groot belang
• Indien stereotiep verlopende kortdurende episoden met bijzonder gedrag dat abrupt begint à
altijd aan mogelijkheid epilepsie denken
o Periodieke of aanvalsgewijs optredende verschijnselen zonder bewustzijnsverandering
kunnen ook epileptisch (‘eenvoudig partieel’) zijn
o Ook epileptische aanvallen met alleen autonome verschijnselen (bv. buikpijn bij kinderen)
à worden soms slecht herkend
§ Zelf indien dergelijke aanvallen zonder bewustzijnsverlies in klinische setting
geobserveerd is diagnose nog moeilijk
o Nog lastiger bij sommige patiënten die zowel epileptische aanvallen als (psychogene)
pseudo-epileptische aanvallen naast elkaar hebben
• Hoofdpijnaanvallen, duizeligheidsaanvallen en woedeaanvallen worden vrijwel nooit door
epilepsie veroorzaakt à zijn dus geen epileptisch ‘equivalent’
• Leermoeilijkheden bij kinderen: ook vaker aan mogelijkheid van epilepsie gedacht dan realistisch is
, CLASSIFICATIE VAN EPILEPSIEAANVALLEN (INSULT)
Epileptische aanval = gevolg van abnormale functie van spanningsgestuurde en transmitterge-gestuurde
ionankanalen (Na+ en Ca2+ kanalen) à neuronen kunnen overprikkelbaar worden.
Indien grote populatie neuronen elkaar aansteekt à lokale grote veranderingen in elektrische activiteit in
hersenen à kan zich verspreiden.
Verschijnselen: afhankelijk van lokalisatie, verspreiding en intensiteit elektrische veraderingen:
• Indien in formatio reticularis à bewustzijnsdaling
• Indien aanval begint met algehele bilaterale elektrische functiestoornis in beide
hersenhemisferen = gegeneraliseerde epileptische aanval
• Indien elektrische veranderingen tot deel van één hersenhelft beperkt blijven à ontstaan van
verschijnselen die met functie van dat hersendeel samenhangen = partiële/focale epileptische
aanval
o Bewustzijn kan normaal zijn = eenvoudig partieel
o Kan gepaard gaan met bewustzijnsdaling/schemertoestand = complex partieel
o In 2de instantie kan ook verspreiding van partiële aanval optreden doordat abnormale
elektrische activiteit zich over gehele cerebrum uitbreidt = secundaire generalisatie à
dan treedt vaak alsnog bewustzijnsdaling op
Cave: één epilepsieaanval is niet zomaar reden om diagnose ‘epilepsie’ te stellen.
à Indien geen duidelijke oorzaak: men spreekt pas van epilepsie indien ten minste twee epileptische
aanvallen, bv. niet door slaapgebrek of koorts uitgelokt.
à Ook indien epilepsieaanval bij tijdelijke oorzaak (bv. hoofdtrauma): niet meteen diagnose ‘epilepsie’
stellen.
GEGENERALISEERDE TONISCH-KLONISCHE AANVALLEN
• Dit soort aanvallen beelden de meeste mensen zich in als ze aan
epilepsie denken
• Vrij typisch beloop:
o Bij 10% voorafgegaan door lichte ontstemming (gevoel
van spanning of anders-zijn) gedurende uren-dagen
§ Soms al kortdurende spierschokken
o Kan worden ingeleid door aura van seconden-minuten =
partiële aanval die overgaat in gegeneraliseerde aanval =
secundair gegeneraliseerde tonisch-klonische aanval
§ Aura kan bestaan uit:
• Vreemd gevoel van onwel zijn, vaak in
maag gelokaliseerd en naar hoofd
omhoog trekt = epigastric rising
sensation
• Andere zintuigelijke gewaarwordingen:
geluid, lichtflitsen, vreemde lucht
• Psychische gewaarwordingen: angst, derealisatie
, o Vervolgens zet aanval acuut in met bewustzijnsverlies + tonische contractie van alle
spieren (10-30 seconden)
§ Gaat gepaard met onnatuurlijke gil = geforceerde expiratie bij aanspannen
stembanden
o Daarna gedureden 30-60 seconden klonische trekkingen à volgen elkaar mar steeds
groter wordende intervallen op + uitslag van beweging wordt steeds groter
§ Bij sommige aanvalstypen is enkel een tonische of klonische fase
o Postictale fase (enkele minuten-kwartier): pt is slap, blijft nog een tijd suf of gaat zelf
slapen
o Indien pt weer bijkomt/wakker wordt: vaak gedesorienteerd maar gaat snel voorbij
§ UITZONDERLIJK postictale verwardheid gedurende enkele uren-dagen
§ Deel van de pt heeft een tijd een ‘kater’
§ Indien focale neurologische functiestoornissen in posticale fase à wijst op focaal
begin aanval
• Tijdens aanval:
o Gezicht wordt eerst rood door persen
o Daarna blauw doordat ademhaling ophoudt
o Ogen staan open, oogbollen omhoog gedraaid
o Pupillen tijdens de tonische en klonische fase wijd en lichtstijf à gaan daarna weer op
licht reageren
• ¼ heeft een tongbeet (vooral zijkant tong) of wangbeet = vrij specifiek voor epileptisch insult
• Versterkte speekselvorming à speeksel wordt na terug op gang komen ademhaling
(hyperventilatie) schuim
o Indien tongbeet: bloederig schuim
• ½ is incontinent tijdens aanval voor urine <-> bijna nooit voor ontlasting
• Status epilepticus: indien epileptische aanval > 5 minuten of reeks van 3 of meer tonisch-klonische
aanvallen in één uur
o Tonisch-klonische status epilepticus = levensbedreigend door cerebrale anoxie + gevaar
voor verslikpneumonie à gevaar neemt toe met duur aanvallen
§ Bij ouderen dreigen cardiale complicaties
§ Termijn van 5 minuten bij volwassenen, 7 minuten bij kinderen à de kans dat de
aanval vanaf dan niet meer vanzelf stopt wordt steeds groter (natuurlijk
inperkend mechanisme schiet dan al tekort) + steeds moeilijker aanval te
couperen
• UITZONDERING absencestatus of partiële status: kunnen zonder gevaar
langer doorgaan
o Indien status epilepticus eerste manifestatie van epilepsie is à vrij zeker anatomische
afwijking in hersenen
§ UITZONDERING voor jonge kinderen geldt deze regel niet
§ Bij pt die worden behandeld voor epilepsie kan opeenvolging van insulten
ontstaan indien anti-epileptische medicatie plots wordt weggelaten/gestopt door
pt
o Andere oorzaken status epilepticus:
§ Intracraniële infectie
§ Organische hersenziekte
§ Metabole stoornissen, bv. ernstige hypoglykemie
§ Hyponatriëmie
