Financieel management in de Gezondheidszorg
H1 De zorgsector in Nederland
1.1 Inleiding
Zorg gaat over geld, denk aan infrastructuur, apparatuur, medicijnen en mensen. Binnen de zorg
bestaan verschillende geldstromen.
Het economisch principe geldt ook in de gezondheidszorg: hoge kwaliteit producten leveren voor zo
min mogelijk geld.
Financieel management is hierbij een hulpmiddel. Er is kennis nodig van de wijze waarop een
zorginstelling dient te worden bestuurd: gericht op kwaliteit en continuïteit. Financiële gezondheid is
een randvoorwaarde.
Zorgsector bestaat uit twee delen:
1. Gezondheidszorg, gericht op genezing en verbetering van de gezondheid van mensen.
Preventie?
2. Welzijnszorg, gericht op (groepen van) personen die vanwege een probleem niet ten volle
kunnen participeren in het maatschappelijk leven.
Financieren = aantrekken/afstoten van vermogen van of naar de vermogensmarkt (lening, rente).
Financiering moet worden terugbetaald.
Bekostigen = geldstroom, die ontstaat omdat een zorginstelling zorgproducten levert. Bekostiging
vindt plaats door een klant, zorgverzekeraar of de overheid. Bekostiging hoeft niet te worden
terugbetaald.
1.2 Soort gezondheidszorg p.9
Indelingsmogelijkheden:
Intra- versus • Intramuraal: >24 uur verblijf in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis,
extramurale zorg verpleeghuis.
• Extramuraal/Ambulant: zorg op afspraak in de praktijk van de
hulpverlener, zoals huisarts, thuiszorg.
Curatieve versus ● Curatief richt zich op genezing of behandeling van acute (spoedeisend)
wenszorg en chronische (chronisch) aandoeningen, zoals ziekenhuis, tandarts,
verpleegkundige.
● Wenszorg richt zich op het in vervulling gaan van een medische wens,
zoals zwangerschap.
Niveaus in de ● Eerstelijns, zoals huisarts, fysiotherapeut, tandarts.
zorg ● Tweedelijns, na verwijzing, zoals een specialist
● Derdelijns is dienstverlening waar professionele hulpverleners een
beroep op doen, zoals een academisch medisch centrum.
Soorten zorg ● Ziekenhuiszorg
Algemeen ziekenhuis versus academisch
Categorale instellingen = centra voor medisch specialistische zorg, zoals
dialyse zorg.
Door medisch specialisten
Zelfstandige behandelcentra (ZBC), zoals endoscopie, orthopedie,
oogheelkunde, dermatologie
Niet klinische/complexe en planbare zorg, hoog volume
● Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Doel = geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven
bevorderen/herstellen.
Opsplitsing in preventie, behandeling, begeleiding, verpleging/verzorging,
bescherming, revalidatie.
Pagina 1 van 43
,Financieel management in de Gezondheidszorg
● Gehandicaptenzorg
Doel = zorg-, hulp- en dienstverlening aan mensen met een
functiebeperking (geestelijk, lichamelijk).
● Verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg
Intramuraal, langdurig (tijdelijk of definitief)
Multidisciplinair team: artsen, psychologen,
verpleegkundigen/verzorgenden, logopedisten, ergotherapeuten,
fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers, activiteitenbegeleiders.
● Thuiszorg
Extramuraal
Zoals begeleiding, ADL, verpleging.
VVT = verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg.
● Eerstelijnszorg
Zie hierboven
1.3 Instanties in de gezondheidszorg > stakeholders p.12
Doel = organisatie en uitvoering van de gezondheidszorg in goede banen leiden.
Zorginstellingen
Wet toelating zorginstellingen (WTZi) > toelating tot aanbod van zorg op grond van
Zorgverzekeringswet (Zvw) of Wet langdurige zorg (Wlz) + regels over goed bestuur.
Zorgverzekeraars
= Bedrijf dat tegen betaling van een premie een bepaald risico in ziektedagen voor de klant dekt.
De Zvw bepaalt de omvang van de dekking en aanvullende regelgeving.
De Zvw bepaalt dat verzekeraars verplicht zijn iedereen te accepteren en dat de zorgverzekering niet
mag worden beëindigd bij verslechterende prognose/gezondheid.
Polissen:
● Natura = recht op zorg
● Restitutie = recht op vergoeding van kosten van geleverde zorg
● Combinatie
Premies:
● Nominale premie van verzekerde aan zorgverzekeraar
Compensatie door zorgtoeslag bij laag inkomen
● Eigen risico door verzekerde voor zorg uit basisverzekering
● Vrijwillig hoger eigen risico > korting op premie (10% verzekerden)
● Inkomensafhankelijk bedrag door de werkgever/ZZP/gepensioneerde = 50%
85% Van de markt in handen van Zilveren Kruis (Achmea), CZ, Menzis en VGZ.
Gecontracteerde versus ongecontracteerde zorg = contract zorgverlener of niet = prijsafspraak of niet.
Ongecontracteerde zorg is meestal duurder. Eerst zelf betalen, daarna (een deel) vergoedt via de
zorgverzekeraar.
Zorgkantoren
Doel = zorgen dat alle cliënten in de regio de betreffende langdurige zorg krijgen waar zij recht op
hebben.
Taken: contracteren van zorginstellingen, innen van eigen bijdragen verzekerden, deelnemen aan
overleg over het gewenste zorgaanbod in de regio.
Pagina 2 van 43
,Financieel management in de Gezondheidszorg
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Taak = tarieven in de zorg vaststellen, regels maken (prestaties/kwaliteit) en toezicht houden op
zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Doel = belangen van burgers beschermen > goede zorg, korte termijn, korte afstand, lage prijs.
Basis in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Doel = concurrentie/marktwerking in een zorg.
Voor een aantal zorgbehandelingen > vaststellen van prestaties en tarieven. Voor de meeste
zorgbehandelingen maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen afspraken over inhoud,
kwaliteit en prijs van de behandeling.
Zorgverzekeraars > iedereen accepteren.
Zorgaanbieders > behandeling op de juiste manier in rekening brengen, duidelijke informatie geven
over prijs en kwaliteit.
NZa signaleert ontwikkelingen in de zorg en geeft advies aan minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) over uitvoerbaarheid en doeltreffendheid van het voorgenomen beleid.
CAK
Kerntaken:
● Vaststellen en innen eigen bijdrage op grond van Wlz
● Vaststellen en innen eigen bijdrage op grond van Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
voor gemeenten
● Betalingen aan zorgaanbieders
● Vaststellen en innen ouderbijdrage JGZ
● Legaliseren verklaringen voor meenemen van medicijnen naar het buitenland
Ministerie van VWS
Zorgen dat er genoeg voorzieningen zijn en dat er voldoende keuzemogelijkheid is ism
zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties dmv wetten en door geld beschikbaar te
stellen.
Drie wetten > Budgettair Kader Zorg (BKZ)
● Zorgverzekeringswet (Zvw) > zie boven
● Wet langdurige zorg (Wlz) > hele dag intensieve zorg
● Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) > huishoudelijke hulp
Gemeenten
Wmo + persoonsgebonden budgetten (pgb)
Taak = zorgen dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen wonen en blijven participeren in de
samenleving.
Pgb pas beschikbaar na indicatiestelling > communicatie aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB).
Uitbetaling door de SVB aan de zorgverlener.
● Indicatiestelling Wlz door Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Zorgzwaartepakket (ZZP)
= Pakket van zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort benodigde zorg.
Type client/ Aantal benodigde uren/ Beschrijving van de zorg
Altijd in combinatie met een verblijf
Modulair Pakket Thuis (MPT)
Cliënten ontvangen thuis hun zorg
Eventueel icm pgb
● Indicatiestelling Wmo door de gemeente.
Gesprek bij de zorgvrager thuis ism medisch specialist.
Indicatie > pfb of "natura".
Pagina 3 van 43
, Financieel management in de Gezondheidszorg
1.4 Omvang van de gezondheidszorg p.18
Aantal zorginstellingen
Begin 2019 waren er bij de Kamer van Koophandel (KvK) 169.000 zorgondernemingen ingeschreven.
Personen werkzaam in de gezondheidszorg
In 2018 waren er ruim 1 miljoen banen in de gezondheidszorg (ruim 700.000 FTE) = 14% van alle
werknemers in Nederland.
Door de vergrijzing groeit de zorgvraag.
In de zorg werken veel ouderen: 25% is 55-plus tov een landelijk gemiddelde van 20% ouder dan 55
jaar.
84% Van de zorgwerknemers is vrouw. Er zijn veel mensen, die in deeltijd werken (het gemiddelde is
0,6-0,7 FTE per werknemer).
74% Werkt in een zorgverlenend beroep, het overige deel werkt in een administratief beroep,
dienstverlenend beroep of als manager.
1.5 Bekostiging van de gezondheidszorg p.19
Ziekenhuizen
Verleden: betaling per prestatie, aan elke prestatie een tarief verbonden (output-gericht).
Nadelen:
• Langere opname/uitvoer van meer prestaties dan nodig
• Zorgkosten onvoorspelbaar > financiële risico’s.\
Vanaf 1988 functiegerichte budgettering (FB) (input-gericht): vastgesteld budget per ziekenhuis.
1. Vastgesteld budget per ziekenhuis obv beperkte set parameters
2. Declaratie per verrichting bij de zorgverzekeraars
3. Indien < budget, dan bijstorten van het verschil door zorgverzekeraars
4. Indien > budget, dan terugstorten van verschil door ziekenhuis
Nadeel: meer verrichtingen, geeft meer kosten, maar niet meer financiële middelen.
Het leveren van minder prestaties is lonend: lagere kosten bij dezelfde financiële middelen.
Gevolg: wachtlijsten in de zorg.
Vanaf 2005 declaratie per diagnose behandel combinatie (dbc): 34.000 stuks.
A-segment dbc = NZa stelt maximum tarief per dbc, FB-budget leidend voor ziekenhuis
B-segment dbc = vrije prijzen, onderhandeling door ziekenhuizen en zorgverkeraars
Veelheid aan producten > te uitgebreide onderhandelingen nodig.
Fraudegevoelig.
In 2012 doorontwikkeling naar dot-systematiek (dbc’s op weg naar transparantie): 4.400 stuks.
Declarabele producten worden uitgedrukt in (dbc) zorgproducten + eventuele add-ons.
Inmiddels stelt de NZa voor 30% van de zorgproducten een tarief vast en voor 70% van de
zorgproducten geldt een vrij tarief.
Functiegerichte budgettering werd beëindigd, betaling per zorgprestatie.
1. Onderhandeling over prijs en volume door ziekenhuis en zorgverzekeraar > contract
2. Declaratie volgens overeengekomen tarieven per dbc
3. Zorgverzekeraar controleert facturen > uitbetaling
Het ziekenhuis registreert uitgevoerde zorgactiviteiten > grouper (landelijk computersysteem) >
afleiding zorgproduct > prijskaartje.
Risico’s:
• Uitval: bij onjuiste registratie > grouper leidt geen zorgproduct af
• Onderdeclaratie: bij onjuiste registratie > verkeerd zorgproduct met lager prijskaartje
De UMC’s ontvangen een vergoeding voor de werkplaatsfunctie die zij vervullen.
Pagina 4 van 43
H1 De zorgsector in Nederland
1.1 Inleiding
Zorg gaat over geld, denk aan infrastructuur, apparatuur, medicijnen en mensen. Binnen de zorg
bestaan verschillende geldstromen.
Het economisch principe geldt ook in de gezondheidszorg: hoge kwaliteit producten leveren voor zo
min mogelijk geld.
Financieel management is hierbij een hulpmiddel. Er is kennis nodig van de wijze waarop een
zorginstelling dient te worden bestuurd: gericht op kwaliteit en continuïteit. Financiële gezondheid is
een randvoorwaarde.
Zorgsector bestaat uit twee delen:
1. Gezondheidszorg, gericht op genezing en verbetering van de gezondheid van mensen.
Preventie?
2. Welzijnszorg, gericht op (groepen van) personen die vanwege een probleem niet ten volle
kunnen participeren in het maatschappelijk leven.
Financieren = aantrekken/afstoten van vermogen van of naar de vermogensmarkt (lening, rente).
Financiering moet worden terugbetaald.
Bekostigen = geldstroom, die ontstaat omdat een zorginstelling zorgproducten levert. Bekostiging
vindt plaats door een klant, zorgverzekeraar of de overheid. Bekostiging hoeft niet te worden
terugbetaald.
1.2 Soort gezondheidszorg p.9
Indelingsmogelijkheden:
Intra- versus • Intramuraal: >24 uur verblijf in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis,
extramurale zorg verpleeghuis.
• Extramuraal/Ambulant: zorg op afspraak in de praktijk van de
hulpverlener, zoals huisarts, thuiszorg.
Curatieve versus ● Curatief richt zich op genezing of behandeling van acute (spoedeisend)
wenszorg en chronische (chronisch) aandoeningen, zoals ziekenhuis, tandarts,
verpleegkundige.
● Wenszorg richt zich op het in vervulling gaan van een medische wens,
zoals zwangerschap.
Niveaus in de ● Eerstelijns, zoals huisarts, fysiotherapeut, tandarts.
zorg ● Tweedelijns, na verwijzing, zoals een specialist
● Derdelijns is dienstverlening waar professionele hulpverleners een
beroep op doen, zoals een academisch medisch centrum.
Soorten zorg ● Ziekenhuiszorg
Algemeen ziekenhuis versus academisch
Categorale instellingen = centra voor medisch specialistische zorg, zoals
dialyse zorg.
Door medisch specialisten
Zelfstandige behandelcentra (ZBC), zoals endoscopie, orthopedie,
oogheelkunde, dermatologie
Niet klinische/complexe en planbare zorg, hoog volume
● Geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Doel = geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven
bevorderen/herstellen.
Opsplitsing in preventie, behandeling, begeleiding, verpleging/verzorging,
bescherming, revalidatie.
Pagina 1 van 43
,Financieel management in de Gezondheidszorg
● Gehandicaptenzorg
Doel = zorg-, hulp- en dienstverlening aan mensen met een
functiebeperking (geestelijk, lichamelijk).
● Verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg
Intramuraal, langdurig (tijdelijk of definitief)
Multidisciplinair team: artsen, psychologen,
verpleegkundigen/verzorgenden, logopedisten, ergotherapeuten,
fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers, activiteitenbegeleiders.
● Thuiszorg
Extramuraal
Zoals begeleiding, ADL, verpleging.
VVT = verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg.
● Eerstelijnszorg
Zie hierboven
1.3 Instanties in de gezondheidszorg > stakeholders p.12
Doel = organisatie en uitvoering van de gezondheidszorg in goede banen leiden.
Zorginstellingen
Wet toelating zorginstellingen (WTZi) > toelating tot aanbod van zorg op grond van
Zorgverzekeringswet (Zvw) of Wet langdurige zorg (Wlz) + regels over goed bestuur.
Zorgverzekeraars
= Bedrijf dat tegen betaling van een premie een bepaald risico in ziektedagen voor de klant dekt.
De Zvw bepaalt de omvang van de dekking en aanvullende regelgeving.
De Zvw bepaalt dat verzekeraars verplicht zijn iedereen te accepteren en dat de zorgverzekering niet
mag worden beëindigd bij verslechterende prognose/gezondheid.
Polissen:
● Natura = recht op zorg
● Restitutie = recht op vergoeding van kosten van geleverde zorg
● Combinatie
Premies:
● Nominale premie van verzekerde aan zorgverzekeraar
Compensatie door zorgtoeslag bij laag inkomen
● Eigen risico door verzekerde voor zorg uit basisverzekering
● Vrijwillig hoger eigen risico > korting op premie (10% verzekerden)
● Inkomensafhankelijk bedrag door de werkgever/ZZP/gepensioneerde = 50%
85% Van de markt in handen van Zilveren Kruis (Achmea), CZ, Menzis en VGZ.
Gecontracteerde versus ongecontracteerde zorg = contract zorgverlener of niet = prijsafspraak of niet.
Ongecontracteerde zorg is meestal duurder. Eerst zelf betalen, daarna (een deel) vergoedt via de
zorgverzekeraar.
Zorgkantoren
Doel = zorgen dat alle cliënten in de regio de betreffende langdurige zorg krijgen waar zij recht op
hebben.
Taken: contracteren van zorginstellingen, innen van eigen bijdragen verzekerden, deelnemen aan
overleg over het gewenste zorgaanbod in de regio.
Pagina 2 van 43
,Financieel management in de Gezondheidszorg
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Taak = tarieven in de zorg vaststellen, regels maken (prestaties/kwaliteit) en toezicht houden op
zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
Doel = belangen van burgers beschermen > goede zorg, korte termijn, korte afstand, lage prijs.
Basis in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Doel = concurrentie/marktwerking in een zorg.
Voor een aantal zorgbehandelingen > vaststellen van prestaties en tarieven. Voor de meeste
zorgbehandelingen maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen afspraken over inhoud,
kwaliteit en prijs van de behandeling.
Zorgverzekeraars > iedereen accepteren.
Zorgaanbieders > behandeling op de juiste manier in rekening brengen, duidelijke informatie geven
over prijs en kwaliteit.
NZa signaleert ontwikkelingen in de zorg en geeft advies aan minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) over uitvoerbaarheid en doeltreffendheid van het voorgenomen beleid.
CAK
Kerntaken:
● Vaststellen en innen eigen bijdrage op grond van Wlz
● Vaststellen en innen eigen bijdrage op grond van Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
voor gemeenten
● Betalingen aan zorgaanbieders
● Vaststellen en innen ouderbijdrage JGZ
● Legaliseren verklaringen voor meenemen van medicijnen naar het buitenland
Ministerie van VWS
Zorgen dat er genoeg voorzieningen zijn en dat er voldoende keuzemogelijkheid is ism
zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties dmv wetten en door geld beschikbaar te
stellen.
Drie wetten > Budgettair Kader Zorg (BKZ)
● Zorgverzekeringswet (Zvw) > zie boven
● Wet langdurige zorg (Wlz) > hele dag intensieve zorg
● Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) > huishoudelijke hulp
Gemeenten
Wmo + persoonsgebonden budgetten (pgb)
Taak = zorgen dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen wonen en blijven participeren in de
samenleving.
Pgb pas beschikbaar na indicatiestelling > communicatie aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB).
Uitbetaling door de SVB aan de zorgverlener.
● Indicatiestelling Wlz door Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Zorgzwaartepakket (ZZP)
= Pakket van zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort benodigde zorg.
Type client/ Aantal benodigde uren/ Beschrijving van de zorg
Altijd in combinatie met een verblijf
Modulair Pakket Thuis (MPT)
Cliënten ontvangen thuis hun zorg
Eventueel icm pgb
● Indicatiestelling Wmo door de gemeente.
Gesprek bij de zorgvrager thuis ism medisch specialist.
Indicatie > pfb of "natura".
Pagina 3 van 43
, Financieel management in de Gezondheidszorg
1.4 Omvang van de gezondheidszorg p.18
Aantal zorginstellingen
Begin 2019 waren er bij de Kamer van Koophandel (KvK) 169.000 zorgondernemingen ingeschreven.
Personen werkzaam in de gezondheidszorg
In 2018 waren er ruim 1 miljoen banen in de gezondheidszorg (ruim 700.000 FTE) = 14% van alle
werknemers in Nederland.
Door de vergrijzing groeit de zorgvraag.
In de zorg werken veel ouderen: 25% is 55-plus tov een landelijk gemiddelde van 20% ouder dan 55
jaar.
84% Van de zorgwerknemers is vrouw. Er zijn veel mensen, die in deeltijd werken (het gemiddelde is
0,6-0,7 FTE per werknemer).
74% Werkt in een zorgverlenend beroep, het overige deel werkt in een administratief beroep,
dienstverlenend beroep of als manager.
1.5 Bekostiging van de gezondheidszorg p.19
Ziekenhuizen
Verleden: betaling per prestatie, aan elke prestatie een tarief verbonden (output-gericht).
Nadelen:
• Langere opname/uitvoer van meer prestaties dan nodig
• Zorgkosten onvoorspelbaar > financiële risico’s.\
Vanaf 1988 functiegerichte budgettering (FB) (input-gericht): vastgesteld budget per ziekenhuis.
1. Vastgesteld budget per ziekenhuis obv beperkte set parameters
2. Declaratie per verrichting bij de zorgverzekeraars
3. Indien < budget, dan bijstorten van het verschil door zorgverzekeraars
4. Indien > budget, dan terugstorten van verschil door ziekenhuis
Nadeel: meer verrichtingen, geeft meer kosten, maar niet meer financiële middelen.
Het leveren van minder prestaties is lonend: lagere kosten bij dezelfde financiële middelen.
Gevolg: wachtlijsten in de zorg.
Vanaf 2005 declaratie per diagnose behandel combinatie (dbc): 34.000 stuks.
A-segment dbc = NZa stelt maximum tarief per dbc, FB-budget leidend voor ziekenhuis
B-segment dbc = vrije prijzen, onderhandeling door ziekenhuizen en zorgverkeraars
Veelheid aan producten > te uitgebreide onderhandelingen nodig.
Fraudegevoelig.
In 2012 doorontwikkeling naar dot-systematiek (dbc’s op weg naar transparantie): 4.400 stuks.
Declarabele producten worden uitgedrukt in (dbc) zorgproducten + eventuele add-ons.
Inmiddels stelt de NZa voor 30% van de zorgproducten een tarief vast en voor 70% van de
zorgproducten geldt een vrij tarief.
Functiegerichte budgettering werd beëindigd, betaling per zorgprestatie.
1. Onderhandeling over prijs en volume door ziekenhuis en zorgverzekeraar > contract
2. Declaratie volgens overeengekomen tarieven per dbc
3. Zorgverzekeraar controleert facturen > uitbetaling
Het ziekenhuis registreert uitgevoerde zorgactiviteiten > grouper (landelijk computersysteem) >
afleiding zorgproduct > prijskaartje.
Risico’s:
• Uitval: bij onjuiste registratie > grouper leidt geen zorgproduct af
• Onderdeclaratie: bij onjuiste registratie > verkeerd zorgproduct met lager prijskaartje
De UMC’s ontvangen een vergoeding voor de werkplaatsfunctie die zij vervullen.
Pagina 4 van 43
