Thema 4: Externaliserende problematiek
McCart, M. & Sheidow, A. (2016). Evidence-Based Psychosocial Treatments for Adolescents
With Disruptive Behavior.
Dit artikel is een review van wetenschappelijke literatuur over effectiviteit van interventies
betreffende jeugd met externaliserend gedrag van 2007 tot 2014. Neemt enkel studies mee die
zich focussen op specifieke doelgroep/leeftijdsgroep, want: er wordt verondersteld dat
gedragsproblemen variëren per leeftijd. Zo worden milde oppositionele gedragingen meer
gezien in de vroege kindertijd, terwijl agressie en regel-brekende gedragingen meer voorkomen
in de adolescentie. Interventies moeten dus gekoppeld worden aan doelgroep voor goede
aansluiting.
De term, disruptive behavior, die in het artikel wordt gebruikt, omvat een brede range van
significante problemen in de adolescentie (agressie, weglopen, stelen) die resulteren in het in
aanraking komen met gezondheidsspecialisten/klinieken of justitie. Onderzoek laat zien dat er
een sterke link bestaat tussen maladatief ouderschap en disruptive behavior bij jongeren, zoals
door slechte monitoring of juist te veel controle.
Resultaten geven twee well-established behandelingen:1
Multisysteem Therapie (MST)
MTS is een intensieve gezinsbehandeling in de thuissituatie. Het hoofddoel van MST is het
verminderen van de ernstige gedragsproblemen van de jongere en ervoor te zorgen dat het
gezin en de omgeving in staat zijn om toekomstige problemen zelfstandig het hoofd te
bieden. Daarmee wordt gezorgd dat de jongere thuis kan blijven wonen en uithuisplaatsing
wordt voorkomen of verkort. Vanuit het sociaalecologisch perspectief (Bronfenbrenner)
identificeert MST individuele, familie, leeftijdsgenoten, school en gemeenschapsfactoren die
direct of indirect verband houden met het ontwrichtende gedrag. Combinatie van strategieën
uit familie-, gedrags- en cognitieve therapieprotocollen. Behandeling duurt drie tot vijf
maanden en een therapeut is 24/7 beschikbaar voor het gezin. Therapietrouw zijn is
belangrijk, anders lagere uitkomsten!
Effectiviteit:
• Effectief volgens goede aanwijzingen voor uitkomstmaten: ernstige gedragsproblemen,
gezinsproblematiek, ODD en CD.
1
Ik heb de behandelingen uit deze bron kritisch bekeken a.d.h.v. Nederlandse onderzoeksgegevens. Artikel aangepast
met deze gegevens om meer passend beeld van de interventie te geven.
, • Effectief volgens eerste aanwijzingen voor uitkomstmaat criminaliteit.
Treatment Foster Care Oregon (TFCO)
Gezins- en individuele behandeling die is ontwikkeld voor ernstig antisociaal gedrag bij
jongeren (met risico op uithuisplaatsing vanwege dit gedrag). Jongere geplaatst bij
opgeleide pleegouders i.p.v.. residentiële plaatsing. Doel: jeugd terug naar zijn biologische
(of nazorg) familie. Gebaseerd op de principes van sociale leertheorie, waaronder
gedragsprincipes en de impact van de natuurlijke sociale context op leren → integreren
gedragsmatige en cognitieve gedragsinterventies binnen een sociaalecologisch kader. TFCO
benadrukt de rol van ouderlijk toezicht en ouderlijke monitoring. Jeugd en gezin hebben
korte bezoeken die steeds in lengte oplopen. Plaatsing duurt 6-9 maanden: gezinstherapie,
individuele training worden wekelijks gegeven.
Effectiviteit:
• 3 RCT toonden gunstige uitkomsten voor disruptief gedrag in vergelijking met de
gebruikelijke groepszorg (1 RCT vond dit niet)
• Ook 2 klinische onderzoeken geweest: beide positief.
• LET OP: NJI omschrijft deze interventie als “verliesgevend” waardoor er geen nieuwe
jongeren in het programma worden opgenomen.
Ook geven de resultaten drie waarschijnlijk effectieve behandelingen;
Functional Family Therapy (FFT)
Gezinsbehandeling ontwikkeld voor ernstig antisociaal gedrag bij jongeren (waarbij justitie
betrokken is). FFT heeft een sterke relationele focus, waarbij gedragsproblemen bij jongeren
worden gezien als een symptoom van disfunctionele gezinsrelaties. Interventies zijn bedoeld
om nieuwe patronen van gezinsgedrag aan te leren en in standhoudende patronen te
vervangen. Drie fasen: betrokkenheid en motivatie, gedragsverandering, generalisatie. Vooral
in klinieken of thuis (soms aangevuld met sessies op scholen of andere locaties). Eén sessie
per week, 12 sessies (3-4 maanden).
Effectiviteit:
• 1 RCT toonde gunstige uitkomsten voor disruptief gedrag
• 1 RCT toonde gunstige uitkomsten voor disruptief gedrag als de therapeut zich strak
aan het model hield.
• Klinische studie: vergelijkbare resultaten als MST → goed.
, Aggression Replacement Training + Positive Peer Culture (EQUIP)
Wordt gegeven binnen de detentie inrichtingen, gericht op storend gedrag en herhaling door
middel van een multi-component-interventie. EQUIP wordt gegeven binnen hulpgroepen met
een getrainde leider die de groepssessies begeleidt. Een team van professionals is niet
vereist voor EQUIP en behandelaren kunnen paraprofessionals zijn wel belangrijk dat zij
kunnen werken volgens het model. Elke week 3 hulpgroep bijeenkomsten (gericht op elkaar
helpen) en 3 vaardigheidsgerichte sessies (3 maanden). Sessies en ondersteuning van
personeel gebruikt om positieve peercultuur te creëren. Cognitieve-gedragstherapie
benadering, maar bestaat uit meer/bredere componenten
Effectiviteit:
• RTC toonde gunstige uitkomsten voor storend gedrag voor mannen die EQUIP volgde
in vergelijking met gebruikelijke behandeling binnen jeugdinrichting
• Klinische studies toonde geen positieve resultaten
Solution-Focused Group Program
Groepsgerichte behandeling (max. 10) die is ontwikkeld voor jongeren met
reclasseringstoezicht. CGT-protocol dat wordt uitgevoerd door 2 klinische maatschappelijk
werkers tijdens wekelijkse sessies van 2 uur gedurende 6 weken. Doel: jongeren over
capaciteiten en middelen beschikken om hun problemen op te lossen. De behandeling
vermijdt dus het concept van de jeugd als psychopathologisch, maar is eerder gericht op het
blootleggen van de sterke punten en middelen van een jongere.
Effectiviteit:
• 1 RCT toonde gunstige resultaten op het gebied van disruptief gedrag voor het
Solution- Focused Group Program in vergelijking met individuele ondersteunende
sessies voor jeugdige die onder toezicht staan van de jeugdreclassering in Korea. Maar
alleen pre- en post metingen (geen follow-up) en alleen zelfrapportage.
Mogelijk werkzaam
▪ Cognitive Mediation
▪ Familias Unidas (= Gedragstherapie)
▪ NonViolent Resistance: (= Gedragstherapie) Rational-Emotive Behavior Therapy (=
Combinatie van gedrags- en CGT technieken)
▪ Support to Reunite, Involve and Value Each Other (= Combinatie van gedrags- en CGT
technieken)
, Experimentele behandelingen
Een aantal modellen vielen in de categorie ‘experimentele behandelingen’. Voorlopig bewijs
suggereert dat deze behandelingen gunstige effecten kunnen opleveren. Het is echter belangrijk
om te onthouden dat het onderzoek naar deze behandelingen beperkt is geweest naar quasi-
experimentele ontwerpen, open onderzoeken of gerandomiseerde proeven met een tekort aan
omvang.
▪ Anger Control Training with Contingency Management (= Combinatie van gedrags- en
CGT technieken)
▪ Parenting with Love and Limits (= Combinatie van gedragstherapie en
opvoedvaardigheden)
Behandeling met twijfelachtige effectiviteit
▪ Agression Replacement Training (= Combinatie van gedrags- en CGT technieken)
▪ Motivational Interviewing (= CGT)
Voorspellers, moderatoren en mediatoren van behandeleffecten
▪ Voorspellers: voorspellers zijn factoren die de kans op een uitkomst van een
behandeling beïnvloeden. Bijvoorbeeld: MST is effectiever:
Als vaders deelnemen aan behandeling
Als negatieve betrokkenheid van jongeren laag is
▪ Moderatoren: subcategorie van voorspellers. Factoren die de kans op positieve uitkomst
over twee of meer behandelingen beïnvloeden. Bijvoorbeeld bij FFT:
Gunstigere uitkomsten bij jongeren met ongevoelige en emotieloze
eigenschappen → maar kan komen door ernst symptomen bij aanvang (was
ernstigere bij die groep)
Demografische kenmerken van jongeren bleken niet significant (leeftijd,
geslacht, etniciteit maakt geen verschil).
▪ Mediatoren: mechanismen waardoor een behandeling gunstige resultaten oplevert.
Hoge therapietrouw verbetert gezinsrelaties en omgang met afwijkende peers →
vermindering storend gedrag
MST leidde tot hogere percepties van competentie bij zorgverleners, wat
positieve discipline voorspelt.
Bij MST is familie-functioneren een mediator.
Discussie
- De resultaten van behandelingen die in onderzoeken werden geëvalueerd, waren
vergelijkbaar, ongeacht leeftijd/geslacht/etniciteit van de jeugd
McCart, M. & Sheidow, A. (2016). Evidence-Based Psychosocial Treatments for Adolescents
With Disruptive Behavior.
Dit artikel is een review van wetenschappelijke literatuur over effectiviteit van interventies
betreffende jeugd met externaliserend gedrag van 2007 tot 2014. Neemt enkel studies mee die
zich focussen op specifieke doelgroep/leeftijdsgroep, want: er wordt verondersteld dat
gedragsproblemen variëren per leeftijd. Zo worden milde oppositionele gedragingen meer
gezien in de vroege kindertijd, terwijl agressie en regel-brekende gedragingen meer voorkomen
in de adolescentie. Interventies moeten dus gekoppeld worden aan doelgroep voor goede
aansluiting.
De term, disruptive behavior, die in het artikel wordt gebruikt, omvat een brede range van
significante problemen in de adolescentie (agressie, weglopen, stelen) die resulteren in het in
aanraking komen met gezondheidsspecialisten/klinieken of justitie. Onderzoek laat zien dat er
een sterke link bestaat tussen maladatief ouderschap en disruptive behavior bij jongeren, zoals
door slechte monitoring of juist te veel controle.
Resultaten geven twee well-established behandelingen:1
Multisysteem Therapie (MST)
MTS is een intensieve gezinsbehandeling in de thuissituatie. Het hoofddoel van MST is het
verminderen van de ernstige gedragsproblemen van de jongere en ervoor te zorgen dat het
gezin en de omgeving in staat zijn om toekomstige problemen zelfstandig het hoofd te
bieden. Daarmee wordt gezorgd dat de jongere thuis kan blijven wonen en uithuisplaatsing
wordt voorkomen of verkort. Vanuit het sociaalecologisch perspectief (Bronfenbrenner)
identificeert MST individuele, familie, leeftijdsgenoten, school en gemeenschapsfactoren die
direct of indirect verband houden met het ontwrichtende gedrag. Combinatie van strategieën
uit familie-, gedrags- en cognitieve therapieprotocollen. Behandeling duurt drie tot vijf
maanden en een therapeut is 24/7 beschikbaar voor het gezin. Therapietrouw zijn is
belangrijk, anders lagere uitkomsten!
Effectiviteit:
• Effectief volgens goede aanwijzingen voor uitkomstmaten: ernstige gedragsproblemen,
gezinsproblematiek, ODD en CD.
1
Ik heb de behandelingen uit deze bron kritisch bekeken a.d.h.v. Nederlandse onderzoeksgegevens. Artikel aangepast
met deze gegevens om meer passend beeld van de interventie te geven.
, • Effectief volgens eerste aanwijzingen voor uitkomstmaat criminaliteit.
Treatment Foster Care Oregon (TFCO)
Gezins- en individuele behandeling die is ontwikkeld voor ernstig antisociaal gedrag bij
jongeren (met risico op uithuisplaatsing vanwege dit gedrag). Jongere geplaatst bij
opgeleide pleegouders i.p.v.. residentiële plaatsing. Doel: jeugd terug naar zijn biologische
(of nazorg) familie. Gebaseerd op de principes van sociale leertheorie, waaronder
gedragsprincipes en de impact van de natuurlijke sociale context op leren → integreren
gedragsmatige en cognitieve gedragsinterventies binnen een sociaalecologisch kader. TFCO
benadrukt de rol van ouderlijk toezicht en ouderlijke monitoring. Jeugd en gezin hebben
korte bezoeken die steeds in lengte oplopen. Plaatsing duurt 6-9 maanden: gezinstherapie,
individuele training worden wekelijks gegeven.
Effectiviteit:
• 3 RCT toonden gunstige uitkomsten voor disruptief gedrag in vergelijking met de
gebruikelijke groepszorg (1 RCT vond dit niet)
• Ook 2 klinische onderzoeken geweest: beide positief.
• LET OP: NJI omschrijft deze interventie als “verliesgevend” waardoor er geen nieuwe
jongeren in het programma worden opgenomen.
Ook geven de resultaten drie waarschijnlijk effectieve behandelingen;
Functional Family Therapy (FFT)
Gezinsbehandeling ontwikkeld voor ernstig antisociaal gedrag bij jongeren (waarbij justitie
betrokken is). FFT heeft een sterke relationele focus, waarbij gedragsproblemen bij jongeren
worden gezien als een symptoom van disfunctionele gezinsrelaties. Interventies zijn bedoeld
om nieuwe patronen van gezinsgedrag aan te leren en in standhoudende patronen te
vervangen. Drie fasen: betrokkenheid en motivatie, gedragsverandering, generalisatie. Vooral
in klinieken of thuis (soms aangevuld met sessies op scholen of andere locaties). Eén sessie
per week, 12 sessies (3-4 maanden).
Effectiviteit:
• 1 RCT toonde gunstige uitkomsten voor disruptief gedrag
• 1 RCT toonde gunstige uitkomsten voor disruptief gedrag als de therapeut zich strak
aan het model hield.
• Klinische studie: vergelijkbare resultaten als MST → goed.
, Aggression Replacement Training + Positive Peer Culture (EQUIP)
Wordt gegeven binnen de detentie inrichtingen, gericht op storend gedrag en herhaling door
middel van een multi-component-interventie. EQUIP wordt gegeven binnen hulpgroepen met
een getrainde leider die de groepssessies begeleidt. Een team van professionals is niet
vereist voor EQUIP en behandelaren kunnen paraprofessionals zijn wel belangrijk dat zij
kunnen werken volgens het model. Elke week 3 hulpgroep bijeenkomsten (gericht op elkaar
helpen) en 3 vaardigheidsgerichte sessies (3 maanden). Sessies en ondersteuning van
personeel gebruikt om positieve peercultuur te creëren. Cognitieve-gedragstherapie
benadering, maar bestaat uit meer/bredere componenten
Effectiviteit:
• RTC toonde gunstige uitkomsten voor storend gedrag voor mannen die EQUIP volgde
in vergelijking met gebruikelijke behandeling binnen jeugdinrichting
• Klinische studies toonde geen positieve resultaten
Solution-Focused Group Program
Groepsgerichte behandeling (max. 10) die is ontwikkeld voor jongeren met
reclasseringstoezicht. CGT-protocol dat wordt uitgevoerd door 2 klinische maatschappelijk
werkers tijdens wekelijkse sessies van 2 uur gedurende 6 weken. Doel: jongeren over
capaciteiten en middelen beschikken om hun problemen op te lossen. De behandeling
vermijdt dus het concept van de jeugd als psychopathologisch, maar is eerder gericht op het
blootleggen van de sterke punten en middelen van een jongere.
Effectiviteit:
• 1 RCT toonde gunstige resultaten op het gebied van disruptief gedrag voor het
Solution- Focused Group Program in vergelijking met individuele ondersteunende
sessies voor jeugdige die onder toezicht staan van de jeugdreclassering in Korea. Maar
alleen pre- en post metingen (geen follow-up) en alleen zelfrapportage.
Mogelijk werkzaam
▪ Cognitive Mediation
▪ Familias Unidas (= Gedragstherapie)
▪ NonViolent Resistance: (= Gedragstherapie) Rational-Emotive Behavior Therapy (=
Combinatie van gedrags- en CGT technieken)
▪ Support to Reunite, Involve and Value Each Other (= Combinatie van gedrags- en CGT
technieken)
, Experimentele behandelingen
Een aantal modellen vielen in de categorie ‘experimentele behandelingen’. Voorlopig bewijs
suggereert dat deze behandelingen gunstige effecten kunnen opleveren. Het is echter belangrijk
om te onthouden dat het onderzoek naar deze behandelingen beperkt is geweest naar quasi-
experimentele ontwerpen, open onderzoeken of gerandomiseerde proeven met een tekort aan
omvang.
▪ Anger Control Training with Contingency Management (= Combinatie van gedrags- en
CGT technieken)
▪ Parenting with Love and Limits (= Combinatie van gedragstherapie en
opvoedvaardigheden)
Behandeling met twijfelachtige effectiviteit
▪ Agression Replacement Training (= Combinatie van gedrags- en CGT technieken)
▪ Motivational Interviewing (= CGT)
Voorspellers, moderatoren en mediatoren van behandeleffecten
▪ Voorspellers: voorspellers zijn factoren die de kans op een uitkomst van een
behandeling beïnvloeden. Bijvoorbeeld: MST is effectiever:
Als vaders deelnemen aan behandeling
Als negatieve betrokkenheid van jongeren laag is
▪ Moderatoren: subcategorie van voorspellers. Factoren die de kans op positieve uitkomst
over twee of meer behandelingen beïnvloeden. Bijvoorbeeld bij FFT:
Gunstigere uitkomsten bij jongeren met ongevoelige en emotieloze
eigenschappen → maar kan komen door ernst symptomen bij aanvang (was
ernstigere bij die groep)
Demografische kenmerken van jongeren bleken niet significant (leeftijd,
geslacht, etniciteit maakt geen verschil).
▪ Mediatoren: mechanismen waardoor een behandeling gunstige resultaten oplevert.
Hoge therapietrouw verbetert gezinsrelaties en omgang met afwijkende peers →
vermindering storend gedrag
MST leidde tot hogere percepties van competentie bij zorgverleners, wat
positieve discipline voorspelt.
Bij MST is familie-functioneren een mediator.
Discussie
- De resultaten van behandelingen die in onderzoeken werden geëvalueerd, waren
vergelijkbaar, ongeacht leeftijd/geslacht/etniciteit van de jeugd
