Patología hemorroidal
.
Comenzaremos analizando la constitución del canal anal y sus plexos venosos para poder
comprender luego la patología hemorroidal..
El canal anal es la porción terminal del recto, midiendo entre 2 a 5 cm. de longitud. Se
extiende desde el anillo ano-rectal(arriba) hasta la línea mucocutánea(abajo)
a)Configuración interna.- La estructura más destacable es la línea pectínea o
criptopapilar, que se sitúa a 1-2 cm. de la margen anal; está constituida por la unión de las
válvulas anales, puentes epiteliales extendidos entre los límites distales de las columnas de
Morgagni; estas son pliegues de mucosa intestinal que protruyen en la luz rectal, dejando
entre ellas surcos denominados criptas.
Las criptas en número de 8 a 10 están más desarrolladas en el hemiano posterior, y
presentan en su vértice la desembocadura de las glándulas anales, de gran jerarquía en la
génesis de los abscesos y fístulas perianales.
.La mucosa de la zona suprapectínea es de color rojizo, de tipo intestinal, con escasa
inervación sensitivo somática.
b)Aparato esfinteriano.- Dentro de la compleja estructura de éste destacamos 3 sectores:
i ) esfínter interno- Es el espesamiento de la capa muscular circular de la pared rectal, mide
3 cm. de largo por 5 mm. de espesor aproximadamente, algo más corto en el sexo
femenino.
Su mitad o tercio inferior sé topografía por debajo de la línea pectínea. Este esfínter, de
músculo liso, es el responsable del tono involuntario del ano, y está inervado por el sistema
autónomo.
ii ) esfínter externo- Es un verdadero cono de fibras estriadas que rodean el esfínter liso;
mide 4cm. de longitud, y está dividido en 3 fascículos.
Es el responsable del control voluntario de la continencia y evacuación rectal.
Recibe su inervación del nervio pudendo y del nervio anal.
El fascículo interno o profundo, está ampliamente vinculado al haz puborrectal del elevador
del ano, formando la porción posterolateral alta del esfínter; este haz determina el anillo
ano-rectal, palpable clínicamente.
El fascículo superficial se encuentra por debajo del profundo, rodeando completamente el
conducto anal.
Por su parte el fascículo subcutáneo de escaso valor funcional, sobrepasa hacia abajo y
afuera el esfínter liso, del cual está separado por el surco interesfinteriano.
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, Plexos venosos del canal anal
Están situados en la submucosa del canal y se dividen en:
a)Plexo hemorroidario superior – Está situado en el espacio celuloso submucoso, por
encima de la línea pectinea , predominando a las horas 3, 8 y 11, lugar de terminación de
las ramas de la arteria hemorroidal superior. El drenaje venoso de esta terminación va hacia
el territorio de la mesentérica inferior, por lo que pertenece al sistema porta.
Si bien se sitúan por encima del ligamento de Parks a nivel de la línea pectínea, el
desarrollo de los paquetes la desplaza permitiendo el prolapso hemorroidario.
b)Plexo hemorroidario inferior– Situado en el espacio celuloso subcutáneo, por debajo de
la línea pectinea , predomina a las horas 3 y 9; son tributarias de la vena hipogástrica por lo
que pertenecen al sistema cava inferior.
Ambos plexos hemorroidarios presentan anastomosis longitudinales entre sí, por lo que en
la mucosa del conducto anal se desarrolla una red anastomótica porto-cava.
Estos plexos están rodeados por una rica red nerviosa y muscular, lo que asegura la
regulación vasomotriz de los mismos. Los plexos se encuentran en celdas de tejido
conjuntivo elástico que se distorsionan por múltiples causas, lo que permite el desarrollo
patológico de éstos y su prolapso.
Entonces, las hemorroides son el prolapso variable de las estructuras vasculoelasticas que
almohadillan el canal anal compuestas como vimos de arteriolas y venas, músculo liso y
tejido conectivo y elastico Las hemorroides ocasionan síntomas cuando presentan
alteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatación e ingurgitación) y/o de los
tejidos de sostén adyacentes.
Se calcula que aproximadamente el 50% de los adultos mayores de 50 años presentan
hemorroides. (7,8,9)
Aunque muchos pacientes presentan su enfermedad asintomática, otros en cambio poseen
desde síntomas mínimos a importantes complicaciones.
Las hemorroides comúnmente se las divide en hemorroides internas y en hemorroides
externas.
Externas: son aquellas que provienen del plexo hemorroidal inferior o externo, tributarias
de las venas pudendas. Están cubiertas por piel. Se encuentran por debajo de la línea
criptopapilar y habitualmente sé trombosan y se ulceran.
Internas: provenientes del plexo hemorroidal superior, tributarias de la vena porta. Pueden
prolapsarse, reducirse o ser irreductibles, están cubiertas por mucosa.
Etiopatogenia y factores predisponentes
La principal causa de enfermedad hemorroidaria parece ser la congestión e hipertrofia de
los paquetes anales internos. Es frecuente que por esta causa se produzca edema y
sangrado, lo que produce inflamación y por último hipertrofia.
Dentro de los factores predisponentes se han implicado muchos, la posición erecta, la
hipertensión intraabdominal ya sea debida al embarazo, la presencia de hipertensión portal
y ascitis, cirrosis o tumores pelvianos.
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Comenzaremos analizando la constitución del canal anal y sus plexos venosos para poder
comprender luego la patología hemorroidal..
El canal anal es la porción terminal del recto, midiendo entre 2 a 5 cm. de longitud. Se
extiende desde el anillo ano-rectal(arriba) hasta la línea mucocutánea(abajo)
a)Configuración interna.- La estructura más destacable es la línea pectínea o
criptopapilar, que se sitúa a 1-2 cm. de la margen anal; está constituida por la unión de las
válvulas anales, puentes epiteliales extendidos entre los límites distales de las columnas de
Morgagni; estas son pliegues de mucosa intestinal que protruyen en la luz rectal, dejando
entre ellas surcos denominados criptas.
Las criptas en número de 8 a 10 están más desarrolladas en el hemiano posterior, y
presentan en su vértice la desembocadura de las glándulas anales, de gran jerarquía en la
génesis de los abscesos y fístulas perianales.
.La mucosa de la zona suprapectínea es de color rojizo, de tipo intestinal, con escasa
inervación sensitivo somática.
b)Aparato esfinteriano.- Dentro de la compleja estructura de éste destacamos 3 sectores:
i ) esfínter interno- Es el espesamiento de la capa muscular circular de la pared rectal, mide
3 cm. de largo por 5 mm. de espesor aproximadamente, algo más corto en el sexo
femenino.
Su mitad o tercio inferior sé topografía por debajo de la línea pectínea. Este esfínter, de
músculo liso, es el responsable del tono involuntario del ano, y está inervado por el sistema
autónomo.
ii ) esfínter externo- Es un verdadero cono de fibras estriadas que rodean el esfínter liso;
mide 4cm. de longitud, y está dividido en 3 fascículos.
Es el responsable del control voluntario de la continencia y evacuación rectal.
Recibe su inervación del nervio pudendo y del nervio anal.
El fascículo interno o profundo, está ampliamente vinculado al haz puborrectal del elevador
del ano, formando la porción posterolateral alta del esfínter; este haz determina el anillo
ano-rectal, palpable clínicamente.
El fascículo superficial se encuentra por debajo del profundo, rodeando completamente el
conducto anal.
Por su parte el fascículo subcutáneo de escaso valor funcional, sobrepasa hacia abajo y
afuera el esfínter liso, del cual está separado por el surco interesfinteriano.
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, Plexos venosos del canal anal
Están situados en la submucosa del canal y se dividen en:
a)Plexo hemorroidario superior – Está situado en el espacio celuloso submucoso, por
encima de la línea pectinea , predominando a las horas 3, 8 y 11, lugar de terminación de
las ramas de la arteria hemorroidal superior. El drenaje venoso de esta terminación va hacia
el territorio de la mesentérica inferior, por lo que pertenece al sistema porta.
Si bien se sitúan por encima del ligamento de Parks a nivel de la línea pectínea, el
desarrollo de los paquetes la desplaza permitiendo el prolapso hemorroidario.
b)Plexo hemorroidario inferior– Situado en el espacio celuloso subcutáneo, por debajo de
la línea pectinea , predomina a las horas 3 y 9; son tributarias de la vena hipogástrica por lo
que pertenecen al sistema cava inferior.
Ambos plexos hemorroidarios presentan anastomosis longitudinales entre sí, por lo que en
la mucosa del conducto anal se desarrolla una red anastomótica porto-cava.
Estos plexos están rodeados por una rica red nerviosa y muscular, lo que asegura la
regulación vasomotriz de los mismos. Los plexos se encuentran en celdas de tejido
conjuntivo elástico que se distorsionan por múltiples causas, lo que permite el desarrollo
patológico de éstos y su prolapso.
Entonces, las hemorroides son el prolapso variable de las estructuras vasculoelasticas que
almohadillan el canal anal compuestas como vimos de arteriolas y venas, músculo liso y
tejido conectivo y elastico Las hemorroides ocasionan síntomas cuando presentan
alteraciones estructurales del tejido hemorroidal (dilatación e ingurgitación) y/o de los
tejidos de sostén adyacentes.
Se calcula que aproximadamente el 50% de los adultos mayores de 50 años presentan
hemorroides. (7,8,9)
Aunque muchos pacientes presentan su enfermedad asintomática, otros en cambio poseen
desde síntomas mínimos a importantes complicaciones.
Las hemorroides comúnmente se las divide en hemorroides internas y en hemorroides
externas.
Externas: son aquellas que provienen del plexo hemorroidal inferior o externo, tributarias
de las venas pudendas. Están cubiertas por piel. Se encuentran por debajo de la línea
criptopapilar y habitualmente sé trombosan y se ulceran.
Internas: provenientes del plexo hemorroidal superior, tributarias de la vena porta. Pueden
prolapsarse, reducirse o ser irreductibles, están cubiertas por mucosa.
Etiopatogenia y factores predisponentes
La principal causa de enfermedad hemorroidaria parece ser la congestión e hipertrofia de
los paquetes anales internos. Es frecuente que por esta causa se produzca edema y
sangrado, lo que produce inflamación y por último hipertrofia.
Dentro de los factores predisponentes se han implicado muchos, la posición erecta, la
hipertensión intraabdominal ya sea debida al embarazo, la presencia de hipertensión portal
y ascitis, cirrosis o tumores pelvianos.
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