1
,Verslag klinisch redeneren
Voor de uitwerking van de klinisch redeneren opdracht is gekozen voor een cliënt die in de
forensische kliniek verblijft en welke aangeeft last te hebben van zijn rug.
Aan de hand van het International Classification of Function, Disability and Health (ICF) zal het
gezondheidsprobleem uiteen worden gezet.
Na de casusbeschrijving wordt ingegaan op de vraag wat er precies aan de hand is. Kortom: de
diagnostische redeneervraag “Wat is er met deze zorgvrager aan de hand?” en vervolgens de
etiologische redeneervraag: “Hoe komt dat?” waarmee mogelijke oorzaken van het
gezondheidsprobleem duidelijk worden.
Casusbeschrijving aan de hand ICF
Aandoening, ziekten
De cliënt benoemd pijn in zijn onderrug. Uitgaande van de kernset patiënten problemen van Nictiz
kan dit probleem omschreven worden als “Pijn”:
“Een onaangename sensorische of emotionele ervaring, waarbij de ervaring van pijn is wat een
persoon die het ervaart zegt dat het is en aanwezig is wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is.
Onaangename sensorische of emotionele ervaring die samenhangt met (mogelijke)
weefselbeschadiging en die bestaat indien iemand het ervaart en afhankelijk is van hoe iemand het
ervaart.” (1)
Verdere diagnoses/gezondheidsproblemen:
- Schizofrenie
- Opioïde en nicotineverslaving
- Recidiverende sinus pilonidalis en steenpuistjes in de schaamstreek/rijbroek gedeelte
- Symptomen van een hoge luchtweginfectie
Functies en anatomische eigenschappen
Na een hoestbui heeft cliënt pijn in zijn onderrug die vooral ‘s ochtends en bij beweging gevoeld
wordt.
Onderzoek naar de rug door een arts heeft geen afwijkingen aangetoond. Wel bestaat er risico op
rugpijn door overgewicht en heeft hij een uitgesproken lordose lumbaal.
Activiteiten
De cliënt onderneemt relatief weinig activiteiten, brengt veel tijd door op zijn kamer/in bed.
Op doktersadvies wandelt hij regelmatig in de tuin omdat dit helpt tegen de rugklachten.
Participatie
De cliënt zit veel op zijn kamer en belt afspraken uit zijn dagprogramma af. Hij heeft weinig contact
met anderen. De cliënt mag maximaal twee uur op begeleid verlof. Hier maakt hij soms gebruik van
om bijvoorbeeld boodschappen te doen. Eén keer per week kookt de cliënt voor de groep.
Externe factoren
De cliënt is opgenomen in een forensisch psychiatrische kliniek. Hier krijgt hij verschillende
medicatie, onder andere het antipsychoticum clozapine, methadon en er is paracetamol
voorgeschreven tegen de rugpijn.
Persoonlijke factoren
Cliënt betreft een man, midden dertig van Iraanse komaf. Aan het begin van zijn tiener jaren is hij
door zijn ouders alleen naar Nederland gestuurd. Vanaf zijn 17 e komt hij in aanraking met de politie
en is sindsdien regelmatig in beeld bij de politie en hulpinstanties.
2
, Hij is gediagnosticeerd met schizofrenie wat zich onder andere uit in paranoïde-wanen en auditieve
hallucinaties. Verder is er sprake van een opioïde verslaving en zijn er vermoedens van een
antisociale persoonlijkheid.
De cliënt kenmerkt zich doordat hij een relatief rustig dagprogramma heeft: hij onderneemt weinig
activiteiten en is lastig te motiveren of aan te spreken. Hij toont verder weinig vertrouwen in
behandelingen.
Wat is er aan de hand?
Middels de standaardvragen diagnostisch-redeneren wordt bekeken wat er aan de hand is met de
cliënt. Hier volgen de belangrijkste conclusies uit de antwoorden op deze standaardvragen. In bijlage
1 is de volledige uitwerking van de redeneervragen te vinden.
Objectieve/subjectieve symptomen
Objectief:
- Cliënt onderneemt weinig activiteiten.
- Grimassen tijdens bewegen.
- Loopt rond met een geforceerd postuur.
Subjectief:
- Voorgeschiedenis van rugklachten.
- Benoemd herhaaldelijk pijn in rug.
- Onderneemt weinig activiteiten.
- Klachten nemen toe als het personeel hier niet op in gaat en nemen af als de klachten serieus
worden genomen en de cliënt bijvoorbeeld wordt onderzocht door een arts.
Symptoom verklaring
In een normale situatie kan je, de rug bewegen en belasten zonder hierbij pijn te ervaren. De cliënt
ervaart op dit moment pijn wat hem belemmerd in het dagelijks functioneren.
Mogelijke verklaringen:
- Overgewicht
- Inactiviteit
- Uitgesproken lordose
- Ontwenning methadon
- Uitstralen van pijn door steenpuisten of sinus pilonidalis
- Hoesten door het roken of een luchtweginfectie.
- Psychische oorzaak
- Obstipatie en/of mictieproblemen
Verder geeft de cliënt aan hartproblemen en een liesbreuk te hebben gehad waaraan hij geopereerd
zou zijn. Dit is echter niet te objectiveren. Dit lijkt een terugkerend fenomeen te zijn: lichamelijke
klachten die moeilijk kunnen worden verklaard.
Welke last heeft de cliënt van deze problemen?
De symptomen belemmeren de cliënt in het ondernemen van activiteiten. De cliënt zit hierdoor veel
op kamer waar hij vanaf komt om te eten of om ’s avonds TV te kijken in de gezamenlijke
woonkamer.
Hoe reageert de cliënt op de klachten, leidt de reactie tot nieuwe problemen?
De cliënt lijkt blij dat de arts duidelijkheid geeft over de mogelijke oorzaken van de klachten en is na
het bezoek meer gaan bewegen. Dit heeft een positieve invloed op de prognose van dit probleem.
Aan te merken is dat op het moment van het opstellen van dit verslag de rugklachten inmiddels over
zijn. De klachten hebben twee weken aangehouden, exact de prognose die de dokter gaf na het
3
,Verslag klinisch redeneren
Voor de uitwerking van de klinisch redeneren opdracht is gekozen voor een cliënt die in de
forensische kliniek verblijft en welke aangeeft last te hebben van zijn rug.
Aan de hand van het International Classification of Function, Disability and Health (ICF) zal het
gezondheidsprobleem uiteen worden gezet.
Na de casusbeschrijving wordt ingegaan op de vraag wat er precies aan de hand is. Kortom: de
diagnostische redeneervraag “Wat is er met deze zorgvrager aan de hand?” en vervolgens de
etiologische redeneervraag: “Hoe komt dat?” waarmee mogelijke oorzaken van het
gezondheidsprobleem duidelijk worden.
Casusbeschrijving aan de hand ICF
Aandoening, ziekten
De cliënt benoemd pijn in zijn onderrug. Uitgaande van de kernset patiënten problemen van Nictiz
kan dit probleem omschreven worden als “Pijn”:
“Een onaangename sensorische of emotionele ervaring, waarbij de ervaring van pijn is wat een
persoon die het ervaart zegt dat het is en aanwezig is wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is.
Onaangename sensorische of emotionele ervaring die samenhangt met (mogelijke)
weefselbeschadiging en die bestaat indien iemand het ervaart en afhankelijk is van hoe iemand het
ervaart.” (1)
Verdere diagnoses/gezondheidsproblemen:
- Schizofrenie
- Opioïde en nicotineverslaving
- Recidiverende sinus pilonidalis en steenpuistjes in de schaamstreek/rijbroek gedeelte
- Symptomen van een hoge luchtweginfectie
Functies en anatomische eigenschappen
Na een hoestbui heeft cliënt pijn in zijn onderrug die vooral ‘s ochtends en bij beweging gevoeld
wordt.
Onderzoek naar de rug door een arts heeft geen afwijkingen aangetoond. Wel bestaat er risico op
rugpijn door overgewicht en heeft hij een uitgesproken lordose lumbaal.
Activiteiten
De cliënt onderneemt relatief weinig activiteiten, brengt veel tijd door op zijn kamer/in bed.
Op doktersadvies wandelt hij regelmatig in de tuin omdat dit helpt tegen de rugklachten.
Participatie
De cliënt zit veel op zijn kamer en belt afspraken uit zijn dagprogramma af. Hij heeft weinig contact
met anderen. De cliënt mag maximaal twee uur op begeleid verlof. Hier maakt hij soms gebruik van
om bijvoorbeeld boodschappen te doen. Eén keer per week kookt de cliënt voor de groep.
Externe factoren
De cliënt is opgenomen in een forensisch psychiatrische kliniek. Hier krijgt hij verschillende
medicatie, onder andere het antipsychoticum clozapine, methadon en er is paracetamol
voorgeschreven tegen de rugpijn.
Persoonlijke factoren
Cliënt betreft een man, midden dertig van Iraanse komaf. Aan het begin van zijn tiener jaren is hij
door zijn ouders alleen naar Nederland gestuurd. Vanaf zijn 17 e komt hij in aanraking met de politie
en is sindsdien regelmatig in beeld bij de politie en hulpinstanties.
2
, Hij is gediagnosticeerd met schizofrenie wat zich onder andere uit in paranoïde-wanen en auditieve
hallucinaties. Verder is er sprake van een opioïde verslaving en zijn er vermoedens van een
antisociale persoonlijkheid.
De cliënt kenmerkt zich doordat hij een relatief rustig dagprogramma heeft: hij onderneemt weinig
activiteiten en is lastig te motiveren of aan te spreken. Hij toont verder weinig vertrouwen in
behandelingen.
Wat is er aan de hand?
Middels de standaardvragen diagnostisch-redeneren wordt bekeken wat er aan de hand is met de
cliënt. Hier volgen de belangrijkste conclusies uit de antwoorden op deze standaardvragen. In bijlage
1 is de volledige uitwerking van de redeneervragen te vinden.
Objectieve/subjectieve symptomen
Objectief:
- Cliënt onderneemt weinig activiteiten.
- Grimassen tijdens bewegen.
- Loopt rond met een geforceerd postuur.
Subjectief:
- Voorgeschiedenis van rugklachten.
- Benoemd herhaaldelijk pijn in rug.
- Onderneemt weinig activiteiten.
- Klachten nemen toe als het personeel hier niet op in gaat en nemen af als de klachten serieus
worden genomen en de cliënt bijvoorbeeld wordt onderzocht door een arts.
Symptoom verklaring
In een normale situatie kan je, de rug bewegen en belasten zonder hierbij pijn te ervaren. De cliënt
ervaart op dit moment pijn wat hem belemmerd in het dagelijks functioneren.
Mogelijke verklaringen:
- Overgewicht
- Inactiviteit
- Uitgesproken lordose
- Ontwenning methadon
- Uitstralen van pijn door steenpuisten of sinus pilonidalis
- Hoesten door het roken of een luchtweginfectie.
- Psychische oorzaak
- Obstipatie en/of mictieproblemen
Verder geeft de cliënt aan hartproblemen en een liesbreuk te hebben gehad waaraan hij geopereerd
zou zijn. Dit is echter niet te objectiveren. Dit lijkt een terugkerend fenomeen te zijn: lichamelijke
klachten die moeilijk kunnen worden verklaard.
Welke last heeft de cliënt van deze problemen?
De symptomen belemmeren de cliënt in het ondernemen van activiteiten. De cliënt zit hierdoor veel
op kamer waar hij vanaf komt om te eten of om ’s avonds TV te kijken in de gezamenlijke
woonkamer.
Hoe reageert de cliënt op de klachten, leidt de reactie tot nieuwe problemen?
De cliënt lijkt blij dat de arts duidelijkheid geeft over de mogelijke oorzaken van de klachten en is na
het bezoek meer gaan bewegen. Dit heeft een positieve invloed op de prognose van dit probleem.
Aan te merken is dat op het moment van het opstellen van dit verslag de rugklachten inmiddels over
zijn. De klachten hebben twee weken aangehouden, exact de prognose die de dokter gaf na het
3
