Samenvatting GZCII week 2 November 2020
Inhoudsopgave
HC Longcarcinoom............................................................................................................................... 2
HC Dermatologie ................................................................................................................................. 8
HC Vraagvaardigheid ......................................................................................................................... 13
HC AV opdracht ................................................................................................................................. 13
WG3 Longkanker ............................................................................................................................... 14
IC Longcarcinoom .............................................................................................................................. 20
IC Melanomen ................................................................................................................................... 24
PR Dermatologie................................................................................................................................ 28
PR Oncologische longpathologie ....................................................................................................... 31
WG4 Dermatologie ............................................................................................................................ 37
HC Anatomie lymfeklieren ................................................................................................................ 42
HC Anatomie lymfekieren thorax + abdomen/bekken ..................................................................... 45
1
,HC Longcarcinoom
Quiz
• Wat is de prognose bij gemetastaseerd longcarcinoom?
- Somber, de overleving is minder dan een jaar en bij hersenmetastasen minder dan 3
maanden
- Als de tumor chemosensitief blijkt, dan is de prognose beter
- Longkanker is een heterogene ziekte, de ene patiënt met longkanker is de andere niet
• Wat is een typische longkanker patiënt
- Man > vrouwen boven de 60
- Maar typische longkanker patiënt bestaat niet, ook jonge mensen die nooit gerookt hebben
• Na huidkanker, borstkanker en darmkanker is longkanker de 4de meest voorkomende kanker
Maar bij het aantal overlijdens staat longkanker bovenaan
Risicofactoren longkanker
• Roken (10-15% heeft nog gerookt, de rest wel)
• Meeroken
• Luchtvervuiling
• Ioniserende straling, o.a. radon maar ook als mensen vroeger bestraald zijn geweest
• Schadelijke stoffen, o.a. asbest
• Genetische factoren
• Andere longziekten, zoals COPD en longfibrose
Primaire preventie = voorkomen dat mensen gaan roken / mensen laten stoppen met roken.
Secundaire preventie = als mensen al hebben gerookt, hoog risico populatie, proberen te screenen.
Proberen of je longkanker in vroeg stadium kan opsporen. Screenen met thoraxfoto bleek niet
effectief, maar met CT scan wel. Moraliteitsreductie van 25% dus dat is een groot verschil. Maar die
screening gebeurt nu nog niet, het is ontzettend kostbaar + veel fout positieve bevindingen. Gekke
vlekjes in de longen die niks betekenen.
Histologie
1. Niet-kleincellige longkanker 85,8%
• Plaveiselcelcarcinoom (18,8%) en adenocarcinoom (41,2%)
• Restgroep: grootcellig ongedifferentieerd carcinoom (10,2%)
2. Kleincellige longkanker 12,9%
• Heel agressief, prognose zeer slecht
• Altijd een behandeling met een vorm van chemotherapie
Onderscheid is belangrijk omdat de prognose en behandeling verschilt.
Vervolgens kan je kijken of er op moleculair niveau een mutatie in genen te vinden is die de kanker
heeft veroorzaakt. Bv ALK of EGFR mutatie. Als je dit weet, kan je heel gericht behandeling geven.
Voor ALK en EGFR is goede therapie. Moleculaire subtyperen is dus heel belangrijk! Zeker bij
patiënten met uitgezaaide ziekten.
2
,Symptomen
• Symptomen zijn diffuus. Veel mensen hebben vage klachten.
• Het kan dat mensen helemaal geen klachten hebben en pas komen als er uitzaaiingen zijn.
Long zelf heeft geen pijn, alleen als de tumor centraal ligt kan het voor kortademigheid
zorgen.
• Persisterend hoesten
• Dyspnoe d’effort
• Hemoptoë (bloed ophoesten)
• Thoracodynie (pijn op de thorax) als de tumor uitbreid naar de longvliezen
• Stridor (hoorbare inademing) als de tumor centraal gelokaliseerd is, bv bij de trachea
• Pneumonie, recidiverend
• Gewichtsverlies, algehele malaise, koorts, gegeneraliseerde zwakte
• Heesheid
Alarmsymptomen: recidiverende pneumonie, hemoptoë, persisterende kortademigheid bij
inspanning zonder verklaring, persisterende hoesten, langdurige heesheid → huisarts verwijst door
naar longarts of laat X-thorax maken.
Heesheid ontstaat doordat de tumor groeit en tegen de n. laryngeus recurrens aanduwt. N. laryngeus
recurrens takt vrij laag af van de n. vagus en innerveert de stembanden. Aan de linkerzijde doet hij
dit onder de aortaboog. Als er compressie van de zenuw is, staan de stembanden stil en ontstaat er
heesheid. KNO-arts kan dit goed zien.
Pancoast syndroom
• NSLCLC in sulcus superior
• Ingroei in sympathische grensstreng --> Syndroom van Horner
Ptosis (afhangend ooglid), miosis (verkleinde pupil) en anhydrosis (niet kunnen zweten)
• Ingroei in de plexus brachialis --> Schouder en arm pijn en zwakte en atrofie van hand en arm
spieren
Vena cava superior syndroom
• Compressie van tumor in de long op VCS, hierdoor is een verminderde afvloed vanuit hoofd +
bovenste extremiteit , hierdoor ontstaat er stuwing.
• Oedeem van gelaat en/of armen, gestuwde aders in de hals of op de thoraxwand
Diagnostische work-up
1. Weefseldiagnose (histologie of cytologie)
2. Stadiëring: hoe uitgebreid is het ziekteproces?
Weefseldiagnose
• Bronchoscopie
- Met een slang tussen de stembanden door. Van binnen kijken, als je een afwijking vind
kan je hier een biopt van nemen. Endobronchiaal biopt.
- Je kan maar tot een bepaald niveau kijken. In de periferie kan je niet komen.
- Bronchiale brush en spoeling
Als je niks ziet. Dan ligt de tumor wat meer perifeer in de long.
3
, • Echo- of CT geleid biopt van tumor of metastase
- Verdoven thoraxwand en longvlies, en vanaf buitenaf biopteren
- Long, lever, bot of lymfoom
Stadiëring
• Beeldvorming met PET-CT scan. FDG geven. Krijg je een goed beeld waar de ziekte allemaal
zit. FDG licht op, op plekken waar er een verhoogd metabolisme is. Dit betekent een
verhoogde celdeling. Kan door kanker komen, maar ook door inflammatie.
• Op indicatie MRI hersenen. Op een PET-CT scan is het brein altijd gekleurd, dus kan je niet
goed beoordelen. Bij stadium 3 longkanker doe je dit sowieso, of als je denkt dat er
metastasen in de hersenen zijn.
• PET-CT scan weet je nog niet voldoende, je hebt enkel een vermoeden. Je moet dit
bevestigen met histologie of cytologie.
• Van de primaire tumor kan je met bronchoscopie of CT-geleid biopt, wat hiervoor net
besproken is.
• Van de lymfeklieren is het wat lastig. Lymfeklieren bij longen liggen in het mediastinum,
achter het borstbeen, dus kan je niet vanaf buiten benaderen. Moet je van binnenuit
benaderen.
- EBUS of EUS
- Evt. mediastinoscopie
Mediastinale lymfklierstadiëring
• EBUS-FNA bronchoscopie met echografie en punctie
Op de bronchoscoop zit een echokop, waarmee je de lymfeklieren die naast de grote
luchtwegen liggen ziet en kan aanprikken.
Groot aantal belangrijke lymfeklieren kan je aanprikken, maar niet allemaal
• EUS-FNA slokdarmechografie en punctie
Scoop wordt in de slokdarm gebracht, echokop voorop de scoop, naald die de klieren kan
aanprikken.
Lymfeklieren die je bij EBUS niet kon bereiken, kan je hierbij wel aanprikken.
• Soms lukt het niet voldoende met EBUS of EUS. Dan doe je een cervicale mediastinoscopie.
Chirurgisch onderzoek. Incisie vlak boven het borstbeen, scoop in brengen en biopt nemen.
Kleine ingreep, duurt ongeveer 30 min. Wel opname, OK-tijd etc.
TNM classificatie
• T grootte en uitgebreidheid tumor in de long T1-T4
• N locoregionale lymfeklieren N0-N3
• M metastasen op afstand M0 en M1a/b/c
• T1 = kleine tumoren, midden in de longkwab. Gemakkelijk te verwijderen.
• T2 = kleine tumoren die wel een deel van de long afsluit, iets grotere tumor midden in de
longkwab of een kleine tumor die relatie heeft met de pleura.
• T3 = groter tumor die ingroei heeft bij belangrijke structuren, zoals pericard, diafragma,
thoraxwand of a. pulmonalis. Tumoren die nog wel resectabel zijn, maar wel veer
morbiditeit. Ook kleine tumoren die de hele hoofdbronchus afsluiten
• T4 = tumoren die niet resectabel hebben. Tumoren die ingroei hebben in hele belangrijke
structuren, zoals de aorta, trachea of carina. Kan je niet even een stukje van weghalen.
4
Inhoudsopgave
HC Longcarcinoom............................................................................................................................... 2
HC Dermatologie ................................................................................................................................. 8
HC Vraagvaardigheid ......................................................................................................................... 13
HC AV opdracht ................................................................................................................................. 13
WG3 Longkanker ............................................................................................................................... 14
IC Longcarcinoom .............................................................................................................................. 20
IC Melanomen ................................................................................................................................... 24
PR Dermatologie................................................................................................................................ 28
PR Oncologische longpathologie ....................................................................................................... 31
WG4 Dermatologie ............................................................................................................................ 37
HC Anatomie lymfeklieren ................................................................................................................ 42
HC Anatomie lymfekieren thorax + abdomen/bekken ..................................................................... 45
1
,HC Longcarcinoom
Quiz
• Wat is de prognose bij gemetastaseerd longcarcinoom?
- Somber, de overleving is minder dan een jaar en bij hersenmetastasen minder dan 3
maanden
- Als de tumor chemosensitief blijkt, dan is de prognose beter
- Longkanker is een heterogene ziekte, de ene patiënt met longkanker is de andere niet
• Wat is een typische longkanker patiënt
- Man > vrouwen boven de 60
- Maar typische longkanker patiënt bestaat niet, ook jonge mensen die nooit gerookt hebben
• Na huidkanker, borstkanker en darmkanker is longkanker de 4de meest voorkomende kanker
Maar bij het aantal overlijdens staat longkanker bovenaan
Risicofactoren longkanker
• Roken (10-15% heeft nog gerookt, de rest wel)
• Meeroken
• Luchtvervuiling
• Ioniserende straling, o.a. radon maar ook als mensen vroeger bestraald zijn geweest
• Schadelijke stoffen, o.a. asbest
• Genetische factoren
• Andere longziekten, zoals COPD en longfibrose
Primaire preventie = voorkomen dat mensen gaan roken / mensen laten stoppen met roken.
Secundaire preventie = als mensen al hebben gerookt, hoog risico populatie, proberen te screenen.
Proberen of je longkanker in vroeg stadium kan opsporen. Screenen met thoraxfoto bleek niet
effectief, maar met CT scan wel. Moraliteitsreductie van 25% dus dat is een groot verschil. Maar die
screening gebeurt nu nog niet, het is ontzettend kostbaar + veel fout positieve bevindingen. Gekke
vlekjes in de longen die niks betekenen.
Histologie
1. Niet-kleincellige longkanker 85,8%
• Plaveiselcelcarcinoom (18,8%) en adenocarcinoom (41,2%)
• Restgroep: grootcellig ongedifferentieerd carcinoom (10,2%)
2. Kleincellige longkanker 12,9%
• Heel agressief, prognose zeer slecht
• Altijd een behandeling met een vorm van chemotherapie
Onderscheid is belangrijk omdat de prognose en behandeling verschilt.
Vervolgens kan je kijken of er op moleculair niveau een mutatie in genen te vinden is die de kanker
heeft veroorzaakt. Bv ALK of EGFR mutatie. Als je dit weet, kan je heel gericht behandeling geven.
Voor ALK en EGFR is goede therapie. Moleculaire subtyperen is dus heel belangrijk! Zeker bij
patiënten met uitgezaaide ziekten.
2
,Symptomen
• Symptomen zijn diffuus. Veel mensen hebben vage klachten.
• Het kan dat mensen helemaal geen klachten hebben en pas komen als er uitzaaiingen zijn.
Long zelf heeft geen pijn, alleen als de tumor centraal ligt kan het voor kortademigheid
zorgen.
• Persisterend hoesten
• Dyspnoe d’effort
• Hemoptoë (bloed ophoesten)
• Thoracodynie (pijn op de thorax) als de tumor uitbreid naar de longvliezen
• Stridor (hoorbare inademing) als de tumor centraal gelokaliseerd is, bv bij de trachea
• Pneumonie, recidiverend
• Gewichtsverlies, algehele malaise, koorts, gegeneraliseerde zwakte
• Heesheid
Alarmsymptomen: recidiverende pneumonie, hemoptoë, persisterende kortademigheid bij
inspanning zonder verklaring, persisterende hoesten, langdurige heesheid → huisarts verwijst door
naar longarts of laat X-thorax maken.
Heesheid ontstaat doordat de tumor groeit en tegen de n. laryngeus recurrens aanduwt. N. laryngeus
recurrens takt vrij laag af van de n. vagus en innerveert de stembanden. Aan de linkerzijde doet hij
dit onder de aortaboog. Als er compressie van de zenuw is, staan de stembanden stil en ontstaat er
heesheid. KNO-arts kan dit goed zien.
Pancoast syndroom
• NSLCLC in sulcus superior
• Ingroei in sympathische grensstreng --> Syndroom van Horner
Ptosis (afhangend ooglid), miosis (verkleinde pupil) en anhydrosis (niet kunnen zweten)
• Ingroei in de plexus brachialis --> Schouder en arm pijn en zwakte en atrofie van hand en arm
spieren
Vena cava superior syndroom
• Compressie van tumor in de long op VCS, hierdoor is een verminderde afvloed vanuit hoofd +
bovenste extremiteit , hierdoor ontstaat er stuwing.
• Oedeem van gelaat en/of armen, gestuwde aders in de hals of op de thoraxwand
Diagnostische work-up
1. Weefseldiagnose (histologie of cytologie)
2. Stadiëring: hoe uitgebreid is het ziekteproces?
Weefseldiagnose
• Bronchoscopie
- Met een slang tussen de stembanden door. Van binnen kijken, als je een afwijking vind
kan je hier een biopt van nemen. Endobronchiaal biopt.
- Je kan maar tot een bepaald niveau kijken. In de periferie kan je niet komen.
- Bronchiale brush en spoeling
Als je niks ziet. Dan ligt de tumor wat meer perifeer in de long.
3
, • Echo- of CT geleid biopt van tumor of metastase
- Verdoven thoraxwand en longvlies, en vanaf buitenaf biopteren
- Long, lever, bot of lymfoom
Stadiëring
• Beeldvorming met PET-CT scan. FDG geven. Krijg je een goed beeld waar de ziekte allemaal
zit. FDG licht op, op plekken waar er een verhoogd metabolisme is. Dit betekent een
verhoogde celdeling. Kan door kanker komen, maar ook door inflammatie.
• Op indicatie MRI hersenen. Op een PET-CT scan is het brein altijd gekleurd, dus kan je niet
goed beoordelen. Bij stadium 3 longkanker doe je dit sowieso, of als je denkt dat er
metastasen in de hersenen zijn.
• PET-CT scan weet je nog niet voldoende, je hebt enkel een vermoeden. Je moet dit
bevestigen met histologie of cytologie.
• Van de primaire tumor kan je met bronchoscopie of CT-geleid biopt, wat hiervoor net
besproken is.
• Van de lymfeklieren is het wat lastig. Lymfeklieren bij longen liggen in het mediastinum,
achter het borstbeen, dus kan je niet vanaf buiten benaderen. Moet je van binnenuit
benaderen.
- EBUS of EUS
- Evt. mediastinoscopie
Mediastinale lymfklierstadiëring
• EBUS-FNA bronchoscopie met echografie en punctie
Op de bronchoscoop zit een echokop, waarmee je de lymfeklieren die naast de grote
luchtwegen liggen ziet en kan aanprikken.
Groot aantal belangrijke lymfeklieren kan je aanprikken, maar niet allemaal
• EUS-FNA slokdarmechografie en punctie
Scoop wordt in de slokdarm gebracht, echokop voorop de scoop, naald die de klieren kan
aanprikken.
Lymfeklieren die je bij EBUS niet kon bereiken, kan je hierbij wel aanprikken.
• Soms lukt het niet voldoende met EBUS of EUS. Dan doe je een cervicale mediastinoscopie.
Chirurgisch onderzoek. Incisie vlak boven het borstbeen, scoop in brengen en biopt nemen.
Kleine ingreep, duurt ongeveer 30 min. Wel opname, OK-tijd etc.
TNM classificatie
• T grootte en uitgebreidheid tumor in de long T1-T4
• N locoregionale lymfeklieren N0-N3
• M metastasen op afstand M0 en M1a/b/c
• T1 = kleine tumoren, midden in de longkwab. Gemakkelijk te verwijderen.
• T2 = kleine tumoren die wel een deel van de long afsluit, iets grotere tumor midden in de
longkwab of een kleine tumor die relatie heeft met de pleura.
• T3 = groter tumor die ingroei heeft bij belangrijke structuren, zoals pericard, diafragma,
thoraxwand of a. pulmonalis. Tumoren die nog wel resectabel zijn, maar wel veer
morbiditeit. Ook kleine tumoren die de hele hoofdbronchus afsluiten
• T4 = tumoren die niet resectabel hebben. Tumoren die ingroei hebben in hele belangrijke
structuren, zoals de aorta, trachea of carina. Kan je niet even een stukje van weghalen.
4
