Casus 1 – een vrouw met psychische problematiek
Patiëntgegevens
Geslacht: vrouw Medische voorgeschiedenis (bron HIS)
Afkomst: kaukasisch Episode Datum Actueel ja/nee)
Leeftijd: 40 jaar Angststoornis 2007 Actueel
Lengte: 175 cm Nervositeit/spanning 2019 Actueel
Gewicht: 62 kg Slaapproblemen 2019 Actueel
BMI: 20,2 kg/m2 Reflux oesofagitis 2019 Niet actueel
Roken: nee Eczeem 2017 Actueel
Alcohol: - EH/dag
Valrisico: laag (o.b.v. zelfredzaamheid, cognitie, co-morbiditeit, polyfarmacie)
Medicatie (bron AIS)
Geneesmiddel Dosering Start/stopdatum Initiële voorschrijver
Temazepam 20 mg 1 x daags 1 caps zonodig Sinds 2019 huisarts
Antagel 1 -3 x daags 15-30 ml ac Gestopt in 2019 huisarts
Omeprazol 20 mg 1 x daags 1 capsule Sinds 2019 huisarts
Oxazepam 10 mg 1-3 x daags 1 tablet zonodig Sinds 2019 huisarts
Citalopram 40 mg 1 x daags 1 tablet Sinds 2007 huisarts
Desoximetason emulsie 0,25 % met salicylzuur 10% 1 x daags aanbrengen op de behaarde hoofdhuid Sinds 2017 dermatoloog
Clobetasol zalf 0,05% 1-2 x daags aanbrengen Sinds 2017 dermatoloog
Microgynon 30 Volgens voorschrift Sinds 1997 huisarts
Meetgegevens (bron HIS)
Parameter Waarde Datum Referentie (streef/ normaalwaarden (N))*
Bloedd syst. 125 mmHg 21/02/22 <140 mmHg
Bloedd dia. 80 mmHg 21/02/22 nvt
BMI 20,2 kg/m2 21/02/22 20-25 kg/m2
Kalium 4,0 mmol/l 21/02/22 3,5-5,0 mmol/l (N)
Natrium 139 mmol/l 21/02/22 136-144 mmol/l (N)
eGFR 93 ml/min/1,73m2 21/02/22 >60 ml/min/1,73m2
1
, Samenvatting anamnese - In 2019 slecht slapen en ’s nachts last van zuurbranden
- Mevrouw wil oxazepam afbouwen; gebruikt nog 2dd; na opstaan en bij lunch o Temazepam 20 mg; gebruik elke nacht
o Gebruik sinds 2019: echtscheiding met veel stress; o Antagel tegen zuurbranden gekocht, daarna omeprazol 20 mg van arts
▪ Voorgeschreven voor onrust overdag: 10 mg 1-3dd - Onrust overdag: oxazepam 10 mg 1-3dd; mevrouw
▪ Mevrouw zou stoppen als echtscheiding over was - Eczeem
o Nu stabiele relatie o Lotion en zalf voor hevige opvlammingen door dermatoloog voorgeschreven; HA-
o Wil stoppen vanwege vermoeidheid; ook Hb geprikt, uitslag nog niet binnen assistent herhaalt recepten
- In 2019 gestopt met roken o In de winter dagelijks nodig
- Citalopram houden o Met mooi weer gebruikt ze niks; gaat goed
Episode/probleem Medicatie Lab/meetwaarde Behandeldoel
Anticonceptie? / overgang / Microgynon 30 mg | volgens voorschrift n.v.t. Voorkomen zwangerschap
acne Reguleren menstruatie
Overgangsymptomen verminderen
Angststoornis Citalopram 40 mg | 1dd 1t Na+: 139 mmol/L Verminderen angstklachten; het liefst totale
remissie
SIADH als bijwerking; ADH ↑ → vocht vasthouden → Verminderen invloed angst op dagelijks leven
[Na+] ↓; hyponatriëmie Verminderen symptomen van angst
Nervositeit/spanning Oxazepam 10 mg | 1-3dd 1t zo nodig n.v.t. Verminderen spanning
Verminderen invloed spanning/nervositeit op
dagelijks leven
Slaapproblemen Temazepam 20 mg | 1dd 1c zo nodig n.v.t. Slaapkwaliteit verbeteren
Verminderen symptomen zoals slaperigheid
evt. slaapdagboek overdag
Verminderen disfunctioneren door
slaapgebrek
Reflux oesofagitis (niet Antagel (algeldraat/MgOH) | 1-3dd 15-30 ml voor de n.v.t. Verminderen brandend maagzuur en reflux
actueel) maaltijd [GESTOPT] Verminderen zure oprispingen/klachten door
zuurbranden
Omeprazol 20 mg: | 1dd 1c
Eczeem Desoximetason emulsie 0.25% met salicylzuur 10% | 1dd abr n.v.t. Verminderen eczemateuze klachten
op behaarde hoofdhuid Remissie eczeem
Verminderen van opvlammingen
Clobetasolzalf 0.05%: 1-2dd abr
Vermoeidheid (bron: - IJzer (serum): afwachten wat resultaat is Vermoeidheid verhelpen
patiënt) Evt. ijzertekort behandelen
2
,Behandeling volgens de huidige richtlijnen
Aandoening Korte samenvatting medicamenteuze behandeling Afwijking richtlijn
Angststoornis Wat voor soort angststoornis heeft mevrouw? Volgens richtlijn
Ze neemt oxazepam 10 mg ZN; Citalopram 40 mg | 1dd 1t (2009)
- Paniekstoornis onwaarschijnlijk; paniekaanval voel je niet aankomen Oxazepam 10 mg | 1-3dd 1t (2017)
- Sociale angststoornis: innemen voor sociaal evenement
- Gegeneraliseerde angststoornis: innemen op vaste tijden
Soort angst weet je niet zeker, mevr. wil dit niet zeggen
Oxazepam niet bedoeld als overbruggingstherapie; niet
tegelijk met citalopram gestart
Richtlijn Angst
- Voorlichting Mevrouw is in remissie. Afbouwen afraden. Mogelijk al
- Cognitieve gedragstherapie, eerst zelfhulp, dan bij GGZ eens geprobeerd. Patiënt moet er zelf voor open staan
- Antidepressiva
o SSRI’s en TCA’s even effectief
o SSRI’s > TCA’s vanwege bijwerkingen TCA’s
▪ Cognitieve achteruitgang
▪ Droge mond
▪ Obstipatie, misselijkheid
▪ Accomodatiestoornissen; wazig zien
▪ Urineretentie
o Bij SAS alleen SSRI’s onderzocht!
Overweeg bij start AD + benzodiazepine
- Max 2 – 4 weken
o Oxazepam 3dd 10 mg
o Diazepam 1dd 5-10 mg
- Uitsluitend behandelen met benzo’s ongewenst
o Afhankelijkheid
o Bijwerkingen: verkeersongevallen, valrisico, afname cognitieve functies
Continueer ten minste 12 maanden na remissie, daarna afbouwen
3
, Afbouwen
- Uitzondering: fluoxetine in 1 keer staken, vanwege lange halfwaardetijd
- Hoge dosis: verlaag dosis naar minimaal effectieve dosis voor 2 – 4 weken, dan halveren, dan
staken
- Afwezigheid risicofactoren: halveer dosis voor 2 – 4 weken, daarna staken
o In praktijk kan het bij patiënten jaren duren voordat ze 100% kunnen stoppen, zeker na
langdurig gebruik
o Doseer niet om de dag; te grote veranderingen in plasmaspiegels
- Aanwezigheid risicofactoren: exponentieel afbouwen in 7 – 8 stappen; elke stap 1 week
aanhouden
o Bijv. paroxetine 20 → 10 → 7 → 5 → 2 → 1 → 0.5 → 0 mg
- Onttrekkingsverschijnselen
o Keer terug naar laagste dosis zonder verschijnselen
o Vanaf dat punt geleidelijker afbouwen
- Twijfel tussen onttrekkingsverschijnselen of recidieve depressie?
o Dosis weer ophogen
o Onttrekkingsverschijnselen verdwijnen snel
o Recidief duurt langer
Nervositeit/spanning Geen officiële richtlijn Oxazepam 10 mg | 1-3dd 1t
Oxazepam geregistreerd voor pathologische angst en spanning Pte gebruikt 2t per dag
KNMP IM:
Angst en spanning; oraal: volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar 10 mg 3-4 x per dag Dosering oxazepam akkoord
Pte geeft aan te willen afbouwen; helpen met
afbouwschema
Slaapproblemen Medicamenteus beleid Temazepam 20 mg | 1dd 1t voor het slapen
- Temazepam 10 – 20 mg ouderen: 10 mg
- Zopidem 10 mg ouderen: 5 mg Probeer af te bouwen
- Geef maximaal 5 – 10 tabletten, altijd i.c.m. voorlichting en adviezen - Afhankelijkheid
- Laat vervolgrecepten niet via de assistent herhalen - Bijwerkingen: valrisico, verkeersongevallen, afname
cognitie (ook al is ze nog jong; je wil niet dat ze echt
Afbouwen benzo’s verslaafd raakt)
- Zet om naar equivalente dosering diazepam (bij gebruik meerdere benzo’s tegelijk)
o Lange halfwaardetijd; mogelijk minder ontwenningsverschijnselen
▪ Nadeel: slaperigheid overdag
o Beschikbaar in tabletten van 2 mg met breukgleuf; makkelijke dosisreductie mogelijk
- 2 weken gebruiken
- Afbouwen
o Wekelijks 25% verlagen van uitgangsdosering
o Laatste weken 12.5% verlagen
4
Patiëntgegevens
Geslacht: vrouw Medische voorgeschiedenis (bron HIS)
Afkomst: kaukasisch Episode Datum Actueel ja/nee)
Leeftijd: 40 jaar Angststoornis 2007 Actueel
Lengte: 175 cm Nervositeit/spanning 2019 Actueel
Gewicht: 62 kg Slaapproblemen 2019 Actueel
BMI: 20,2 kg/m2 Reflux oesofagitis 2019 Niet actueel
Roken: nee Eczeem 2017 Actueel
Alcohol: - EH/dag
Valrisico: laag (o.b.v. zelfredzaamheid, cognitie, co-morbiditeit, polyfarmacie)
Medicatie (bron AIS)
Geneesmiddel Dosering Start/stopdatum Initiële voorschrijver
Temazepam 20 mg 1 x daags 1 caps zonodig Sinds 2019 huisarts
Antagel 1 -3 x daags 15-30 ml ac Gestopt in 2019 huisarts
Omeprazol 20 mg 1 x daags 1 capsule Sinds 2019 huisarts
Oxazepam 10 mg 1-3 x daags 1 tablet zonodig Sinds 2019 huisarts
Citalopram 40 mg 1 x daags 1 tablet Sinds 2007 huisarts
Desoximetason emulsie 0,25 % met salicylzuur 10% 1 x daags aanbrengen op de behaarde hoofdhuid Sinds 2017 dermatoloog
Clobetasol zalf 0,05% 1-2 x daags aanbrengen Sinds 2017 dermatoloog
Microgynon 30 Volgens voorschrift Sinds 1997 huisarts
Meetgegevens (bron HIS)
Parameter Waarde Datum Referentie (streef/ normaalwaarden (N))*
Bloedd syst. 125 mmHg 21/02/22 <140 mmHg
Bloedd dia. 80 mmHg 21/02/22 nvt
BMI 20,2 kg/m2 21/02/22 20-25 kg/m2
Kalium 4,0 mmol/l 21/02/22 3,5-5,0 mmol/l (N)
Natrium 139 mmol/l 21/02/22 136-144 mmol/l (N)
eGFR 93 ml/min/1,73m2 21/02/22 >60 ml/min/1,73m2
1
, Samenvatting anamnese - In 2019 slecht slapen en ’s nachts last van zuurbranden
- Mevrouw wil oxazepam afbouwen; gebruikt nog 2dd; na opstaan en bij lunch o Temazepam 20 mg; gebruik elke nacht
o Gebruik sinds 2019: echtscheiding met veel stress; o Antagel tegen zuurbranden gekocht, daarna omeprazol 20 mg van arts
▪ Voorgeschreven voor onrust overdag: 10 mg 1-3dd - Onrust overdag: oxazepam 10 mg 1-3dd; mevrouw
▪ Mevrouw zou stoppen als echtscheiding over was - Eczeem
o Nu stabiele relatie o Lotion en zalf voor hevige opvlammingen door dermatoloog voorgeschreven; HA-
o Wil stoppen vanwege vermoeidheid; ook Hb geprikt, uitslag nog niet binnen assistent herhaalt recepten
- In 2019 gestopt met roken o In de winter dagelijks nodig
- Citalopram houden o Met mooi weer gebruikt ze niks; gaat goed
Episode/probleem Medicatie Lab/meetwaarde Behandeldoel
Anticonceptie? / overgang / Microgynon 30 mg | volgens voorschrift n.v.t. Voorkomen zwangerschap
acne Reguleren menstruatie
Overgangsymptomen verminderen
Angststoornis Citalopram 40 mg | 1dd 1t Na+: 139 mmol/L Verminderen angstklachten; het liefst totale
remissie
SIADH als bijwerking; ADH ↑ → vocht vasthouden → Verminderen invloed angst op dagelijks leven
[Na+] ↓; hyponatriëmie Verminderen symptomen van angst
Nervositeit/spanning Oxazepam 10 mg | 1-3dd 1t zo nodig n.v.t. Verminderen spanning
Verminderen invloed spanning/nervositeit op
dagelijks leven
Slaapproblemen Temazepam 20 mg | 1dd 1c zo nodig n.v.t. Slaapkwaliteit verbeteren
Verminderen symptomen zoals slaperigheid
evt. slaapdagboek overdag
Verminderen disfunctioneren door
slaapgebrek
Reflux oesofagitis (niet Antagel (algeldraat/MgOH) | 1-3dd 15-30 ml voor de n.v.t. Verminderen brandend maagzuur en reflux
actueel) maaltijd [GESTOPT] Verminderen zure oprispingen/klachten door
zuurbranden
Omeprazol 20 mg: | 1dd 1c
Eczeem Desoximetason emulsie 0.25% met salicylzuur 10% | 1dd abr n.v.t. Verminderen eczemateuze klachten
op behaarde hoofdhuid Remissie eczeem
Verminderen van opvlammingen
Clobetasolzalf 0.05%: 1-2dd abr
Vermoeidheid (bron: - IJzer (serum): afwachten wat resultaat is Vermoeidheid verhelpen
patiënt) Evt. ijzertekort behandelen
2
,Behandeling volgens de huidige richtlijnen
Aandoening Korte samenvatting medicamenteuze behandeling Afwijking richtlijn
Angststoornis Wat voor soort angststoornis heeft mevrouw? Volgens richtlijn
Ze neemt oxazepam 10 mg ZN; Citalopram 40 mg | 1dd 1t (2009)
- Paniekstoornis onwaarschijnlijk; paniekaanval voel je niet aankomen Oxazepam 10 mg | 1-3dd 1t (2017)
- Sociale angststoornis: innemen voor sociaal evenement
- Gegeneraliseerde angststoornis: innemen op vaste tijden
Soort angst weet je niet zeker, mevr. wil dit niet zeggen
Oxazepam niet bedoeld als overbruggingstherapie; niet
tegelijk met citalopram gestart
Richtlijn Angst
- Voorlichting Mevrouw is in remissie. Afbouwen afraden. Mogelijk al
- Cognitieve gedragstherapie, eerst zelfhulp, dan bij GGZ eens geprobeerd. Patiënt moet er zelf voor open staan
- Antidepressiva
o SSRI’s en TCA’s even effectief
o SSRI’s > TCA’s vanwege bijwerkingen TCA’s
▪ Cognitieve achteruitgang
▪ Droge mond
▪ Obstipatie, misselijkheid
▪ Accomodatiestoornissen; wazig zien
▪ Urineretentie
o Bij SAS alleen SSRI’s onderzocht!
Overweeg bij start AD + benzodiazepine
- Max 2 – 4 weken
o Oxazepam 3dd 10 mg
o Diazepam 1dd 5-10 mg
- Uitsluitend behandelen met benzo’s ongewenst
o Afhankelijkheid
o Bijwerkingen: verkeersongevallen, valrisico, afname cognitieve functies
Continueer ten minste 12 maanden na remissie, daarna afbouwen
3
, Afbouwen
- Uitzondering: fluoxetine in 1 keer staken, vanwege lange halfwaardetijd
- Hoge dosis: verlaag dosis naar minimaal effectieve dosis voor 2 – 4 weken, dan halveren, dan
staken
- Afwezigheid risicofactoren: halveer dosis voor 2 – 4 weken, daarna staken
o In praktijk kan het bij patiënten jaren duren voordat ze 100% kunnen stoppen, zeker na
langdurig gebruik
o Doseer niet om de dag; te grote veranderingen in plasmaspiegels
- Aanwezigheid risicofactoren: exponentieel afbouwen in 7 – 8 stappen; elke stap 1 week
aanhouden
o Bijv. paroxetine 20 → 10 → 7 → 5 → 2 → 1 → 0.5 → 0 mg
- Onttrekkingsverschijnselen
o Keer terug naar laagste dosis zonder verschijnselen
o Vanaf dat punt geleidelijker afbouwen
- Twijfel tussen onttrekkingsverschijnselen of recidieve depressie?
o Dosis weer ophogen
o Onttrekkingsverschijnselen verdwijnen snel
o Recidief duurt langer
Nervositeit/spanning Geen officiële richtlijn Oxazepam 10 mg | 1-3dd 1t
Oxazepam geregistreerd voor pathologische angst en spanning Pte gebruikt 2t per dag
KNMP IM:
Angst en spanning; oraal: volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar 10 mg 3-4 x per dag Dosering oxazepam akkoord
Pte geeft aan te willen afbouwen; helpen met
afbouwschema
Slaapproblemen Medicamenteus beleid Temazepam 20 mg | 1dd 1t voor het slapen
- Temazepam 10 – 20 mg ouderen: 10 mg
- Zopidem 10 mg ouderen: 5 mg Probeer af te bouwen
- Geef maximaal 5 – 10 tabletten, altijd i.c.m. voorlichting en adviezen - Afhankelijkheid
- Laat vervolgrecepten niet via de assistent herhalen - Bijwerkingen: valrisico, verkeersongevallen, afname
cognitie (ook al is ze nog jong; je wil niet dat ze echt
Afbouwen benzo’s verslaafd raakt)
- Zet om naar equivalente dosering diazepam (bij gebruik meerdere benzo’s tegelijk)
o Lange halfwaardetijd; mogelijk minder ontwenningsverschijnselen
▪ Nadeel: slaperigheid overdag
o Beschikbaar in tabletten van 2 mg met breukgleuf; makkelijke dosisreductie mogelijk
- 2 weken gebruiken
- Afbouwen
o Wekelijks 25% verlagen van uitgangsdosering
o Laatste weken 12.5% verlagen
4
