SV- Interne Geneeskunde (Halve minor Erasmus MC)
Week 1: De kortademige patiënt
Leerdoelen:
5 belangrijkste oorzaken van acute dyspneu kunnen benoemen
o astma cardiale
o astma bronchiale
o pneumothorax
o pneumonie
o longembolie
gestructureerd beschrijven van een thoraxfoto en beschrijven en
herkennen van de belangrijkste afwijkingen
o pneumonie
o pneumothorax
o links decompensatio cordis
o emfyseem
gestructureerd beschrijven en herkennen van een ECG en de
belangrijkste afwijkingen
o myocardinfarct
o atriale en ventriculaire ritmestoornissen
o rechter hart belasting
interpreteren van een longfunctie onderzoek
analyseren van een bloedgas analyse en daarmee een metabole/
respiratoire acidose/ alkalose of meervoudige stoornis te kunnen
herkennen
Herkennen van dominante afwijkende patronen op de CT thorax
Redenen voor kortademigheid:
Longen
Hart
Elektrolytstoornis (zuur-base)
Anemie
Dyspnoe
Ademcentrum is vooral gevoelig voor CO2, als er teveel CO2 is wordt je
benauwd. Dyspneu is niet gelijk aan hypoxemie, tachypnoe of
respiratoire insufficientie. Je kan ook een benauwd gevoel hebben bij
normale O2 en CO2 spanning, door de hoeveelheid werk die je moet
verzetten. Chemoreceptoren zijn vooral gevoelig voor CO2. Bij hele lage
saturatie (85%) zijn ze gevoelig voor zuurstof. Ook bij lage pH (bijvoorbeeld
door medicatie die je metabool acidose maakt), hierdoor ga je sneller adem
halen. Baroreceptoren meten meer de druk in de longslagader.
Rode bloedcellen vervoeren zuurstof. Bij bergbeklimmen maak je meer rode
bloedcellen, zodat de capaciteit groter is. Ze hebben een hele grote cardiac
output en kunnen bloed veel sneller rondpompen, ze hebben goede zuurstof
transport capaciteit.
,Waarom zuurstof toedienen aan mensen op de 1 e hulp: je hebt wel zuurstof
nodig, mensen zijn angstig en daarom helpt zuurstof toedienen, in de neus
zitten receptoren die verlichting kunnen geven
Bij 60% verlies van de long is er te weinig oppervlakte om te diffunderen.
Hypoxemie gaat vaak samen met dyspnoe, maar veroorzaakt het meestal
niet.
Oorzaken hypoxemie:
Lage FiO2 (bergbeklimmen)
Ernstige hypoventilatie
Ernstige diffusie stoornis
Shunt (komt het meeste voor!): door blokkade in de luchtweg is er
geen ventilatie, er is wel normale perfusie. Er mengt dan dus
zuurstofarm bloed met zuurstofrijk bloed. Zuurstof toedienen heeft
weinig effect
DD/ dyspnoe
Pulmonaal
o COPD/ astma
o Pneumonie
o Maligniteit
o Interstitiele aandoening
o Aspiratie
o Atelectase
o ARDS/ longcontusie
Thoraxwand
o Pneumothorax
o Ribfractuur
o Pleuravocht
Hoge luchtweg obstructie
Cardiovasculair
o Hartfalen: door hoge druk in LA is er stuwing in de longvene wat
zorgt voor longoedeem
o Longembolie
o Coronaire insufficiënte/ infarct: LV kan niet goed wegpompen,
waardoor druk omhoog gaat in LA.
o Kleplijden: lekkende klep zorgt voor te veel bloed in LA (vooral
lekkende mitralisklep, in mindere mate de aortaklep)
o Endocarditis: leidt tot mitraal kleplijden
o Pericarditis: hart kan niet ontspannen door vocht in hartzakje.
Bloed kan niet weg. Hoge druk LA pulsus paradoxus (groot
verschil in druk door inademing. Meten: wel een hartslag
hoorbaar bij auscultatie maar niet bij voelen aan de a radialis
tijdens inademing)
o Aritmieen: korte diastole en slechte vulling van het hart. Druk in
LA stijgt, want er blijft teveel bloed achter
o Hoge druk in LA: meer veneus bloed in de longen, wat zorgt voor
afname van de compliantie
Neuromusculaire aandoeningen
, Overig
o Anemie
o Hyperthyreoidie
o Deconditionering en obesitas
Piepend verlengd expirium obstructie in de luchtwegen
Pickwick syndroom: slechte longfunctie door overgewicht. Geen cardiale
dyspneu, wel cardiaal probleem.
Diagnostiek bij dyspnoe
Spirometrie (peakflow op de eerste hulp. Normaalwaarde vrouwen: 300
-460 L/min, mannen 420-680L/min)
Astrup (bloedgas)
Thoraxfoto
Behandeling Astma exacerbatie:
Prednison (tegen eosinofiele granulocyten)
Astma medicatie bijstellen
Opnemen op te observeren
Foto teveel lucht achter het mediastinum (vergrote retrosternale ruimte)
hyperinflatie. Hart is klein door grote druk van de longen (geeft problemen
bij de diastole van het hart)
Behandeling excacerbatie COPD
Prednison
Luchtwegverwijder
Beademing via masker
Antibiotica bij ernstige exacerbatie
,COPD patiënten hebben in rust meestal geen dyspnoe, maar wel bij
inspanning (dyspnoe déffort) lage kwaliteit van leven
Veel diffusie oppervlak kwijt, dus bij inspanning krijgen ze hypoxemie niet
de reden voor benauwdheid
Bij COPD is er hyperinflatie. Veren van omliggend longweefsel houden de
alveoli open. Deze werken niet meer goed (emyfseem), dus luchtwegen
vallen ineen. Hierdoor blijft makkelijk lucht achter. Als je rustig zit heb je tijd
om uit te ademen, dat heb je niet als je in beweging bent. Dit kost veel meer
arbeid, want je moet halverwege de uitademing alweer inademen. Je hebt
een hele ‘hoge’ ademhaling. Wat helpt is pursed lip breathing druk
opbouwen zodat luchtwegen open blijven.
Behandeling:
Educatie en trainen: langzamer bewegen, rollator gebruiken,
hulpmiddelen zoeken
Meest voorkomende oorzaak van benauwdheid: arbeid
Beschrijven van de thoraxfoto:
De positie van de patiënt bij de PA (posterioranterior) is alsof je hem aankijkt
(rechterkant foto is linkerzijde patiënt). Hierbij heeft de patiënt zijn borst
tegen de plaat aan. Bij de laterale opname heeft de patiënt zijn linkerzij tegen
de plaat, de stralen gaan van rechts naar links door het lichaam. De rechter
ribben zijn op een laterale thorax foto groter dan de linker ribben. De foto is
alsof je de plaat bent. Metaal is wit, bot is bijna wit, zwart is lucht en grijs is
alles ertussen. Op de CT is dit hetzelfde, ook IV contrast is daar bijna wit.
Voordeel MRI boven CT: geen straling. 1 op de 200 mensen krijgt kanker na
CT. Maakt niet zoveel uit bij oude mensen, want duurt een aantal jaar voor de
kanker ontwikkeld. In de longhilus bevinden zich venen en arteriën.
Bij een AP foto is de hartschaduw vergroot, en de pulmonaire structuur is ook
anders. De AP foto wordt bij voorkeur alleen gemaakt bij ernstig zieke
patiënten die niet rechtop kunnen staan. Een andere mogelijke positie is de
‘laterale decubitus positie’: waarbij de patiënt op zijn rechterzij ligt. Hierdoor
is pleurale effusie duidelijk zichtbaar. Daarnaast zou de bovenste long groter
moeten worden door het gewicht van het mediastinum. Als dit niet zo is wijst
het op air trapping.
Bij het maken van de foto moet de patiënt diep inademen, zodat het
diafragma moet aan de anteriore zijde bij de 5 e of 6e rib zijn en posterior
,tussen 8 en 10. Aan de stand van de kop van de clavicula is te zien of de
patiënt niet gedraaid stond voor de X thorax.
Verschil tussen massa en infiltraat:
Een massa is beter gedefinieerd, heeft een scherpere rand. Een infiltraat is
slechter gedefinieerd, bijvoorbeeld pneumonie
Massa
infiltraat
, Structuren (normaal) van
het mediastinum
Longgrenzen (normaal)
,A: right main stem bronchus
B: right upper lobe bronchus
B1: apical segmental bronchus
B2: superior segmental bronchus
B3: posterior segmental bronchus
C: bronchus intermedius
D: right middle lobe bronchus
D4: lateral segmental bronchus
D5: Medial segmental bronchus
E: right lower lobe bronchus
E6: Superior segmental bronchus
E7: Medial basal segmental bronchus
E8: Anterior Basal segmental bronchus
E9: Lateral basal segmental bronchus
E10: Posterior basal segmental bronchus
F: left main stem bronchus
G: left upper lobe bronchus
G1, G2: apipcoposterior segmental bronchus
G3: anterior segmental bronchus
H: linguar bronchus
H4: superior lingular segmental bronchus
H5: inferior lingular segmental bronchus
I: left lobe bronchus
I6: Superior segmental bronchus
I7: Medial basal segmental bronchus
I8: Anterior Basal segmental bronchus
I9: Lateral basal segmental bronchus
, I10: Posterior basal segmental bronchus
SMALP: suppose my aunt loves peaches
A: apical segmental bronchus
B: posterior segmental bronchus
C: anterior segmental bronchus
D: bronchus intermedius
Week 1: De kortademige patiënt
Leerdoelen:
5 belangrijkste oorzaken van acute dyspneu kunnen benoemen
o astma cardiale
o astma bronchiale
o pneumothorax
o pneumonie
o longembolie
gestructureerd beschrijven van een thoraxfoto en beschrijven en
herkennen van de belangrijkste afwijkingen
o pneumonie
o pneumothorax
o links decompensatio cordis
o emfyseem
gestructureerd beschrijven en herkennen van een ECG en de
belangrijkste afwijkingen
o myocardinfarct
o atriale en ventriculaire ritmestoornissen
o rechter hart belasting
interpreteren van een longfunctie onderzoek
analyseren van een bloedgas analyse en daarmee een metabole/
respiratoire acidose/ alkalose of meervoudige stoornis te kunnen
herkennen
Herkennen van dominante afwijkende patronen op de CT thorax
Redenen voor kortademigheid:
Longen
Hart
Elektrolytstoornis (zuur-base)
Anemie
Dyspnoe
Ademcentrum is vooral gevoelig voor CO2, als er teveel CO2 is wordt je
benauwd. Dyspneu is niet gelijk aan hypoxemie, tachypnoe of
respiratoire insufficientie. Je kan ook een benauwd gevoel hebben bij
normale O2 en CO2 spanning, door de hoeveelheid werk die je moet
verzetten. Chemoreceptoren zijn vooral gevoelig voor CO2. Bij hele lage
saturatie (85%) zijn ze gevoelig voor zuurstof. Ook bij lage pH (bijvoorbeeld
door medicatie die je metabool acidose maakt), hierdoor ga je sneller adem
halen. Baroreceptoren meten meer de druk in de longslagader.
Rode bloedcellen vervoeren zuurstof. Bij bergbeklimmen maak je meer rode
bloedcellen, zodat de capaciteit groter is. Ze hebben een hele grote cardiac
output en kunnen bloed veel sneller rondpompen, ze hebben goede zuurstof
transport capaciteit.
,Waarom zuurstof toedienen aan mensen op de 1 e hulp: je hebt wel zuurstof
nodig, mensen zijn angstig en daarom helpt zuurstof toedienen, in de neus
zitten receptoren die verlichting kunnen geven
Bij 60% verlies van de long is er te weinig oppervlakte om te diffunderen.
Hypoxemie gaat vaak samen met dyspnoe, maar veroorzaakt het meestal
niet.
Oorzaken hypoxemie:
Lage FiO2 (bergbeklimmen)
Ernstige hypoventilatie
Ernstige diffusie stoornis
Shunt (komt het meeste voor!): door blokkade in de luchtweg is er
geen ventilatie, er is wel normale perfusie. Er mengt dan dus
zuurstofarm bloed met zuurstofrijk bloed. Zuurstof toedienen heeft
weinig effect
DD/ dyspnoe
Pulmonaal
o COPD/ astma
o Pneumonie
o Maligniteit
o Interstitiele aandoening
o Aspiratie
o Atelectase
o ARDS/ longcontusie
Thoraxwand
o Pneumothorax
o Ribfractuur
o Pleuravocht
Hoge luchtweg obstructie
Cardiovasculair
o Hartfalen: door hoge druk in LA is er stuwing in de longvene wat
zorgt voor longoedeem
o Longembolie
o Coronaire insufficiënte/ infarct: LV kan niet goed wegpompen,
waardoor druk omhoog gaat in LA.
o Kleplijden: lekkende klep zorgt voor te veel bloed in LA (vooral
lekkende mitralisklep, in mindere mate de aortaklep)
o Endocarditis: leidt tot mitraal kleplijden
o Pericarditis: hart kan niet ontspannen door vocht in hartzakje.
Bloed kan niet weg. Hoge druk LA pulsus paradoxus (groot
verschil in druk door inademing. Meten: wel een hartslag
hoorbaar bij auscultatie maar niet bij voelen aan de a radialis
tijdens inademing)
o Aritmieen: korte diastole en slechte vulling van het hart. Druk in
LA stijgt, want er blijft teveel bloed achter
o Hoge druk in LA: meer veneus bloed in de longen, wat zorgt voor
afname van de compliantie
Neuromusculaire aandoeningen
, Overig
o Anemie
o Hyperthyreoidie
o Deconditionering en obesitas
Piepend verlengd expirium obstructie in de luchtwegen
Pickwick syndroom: slechte longfunctie door overgewicht. Geen cardiale
dyspneu, wel cardiaal probleem.
Diagnostiek bij dyspnoe
Spirometrie (peakflow op de eerste hulp. Normaalwaarde vrouwen: 300
-460 L/min, mannen 420-680L/min)
Astrup (bloedgas)
Thoraxfoto
Behandeling Astma exacerbatie:
Prednison (tegen eosinofiele granulocyten)
Astma medicatie bijstellen
Opnemen op te observeren
Foto teveel lucht achter het mediastinum (vergrote retrosternale ruimte)
hyperinflatie. Hart is klein door grote druk van de longen (geeft problemen
bij de diastole van het hart)
Behandeling excacerbatie COPD
Prednison
Luchtwegverwijder
Beademing via masker
Antibiotica bij ernstige exacerbatie
,COPD patiënten hebben in rust meestal geen dyspnoe, maar wel bij
inspanning (dyspnoe déffort) lage kwaliteit van leven
Veel diffusie oppervlak kwijt, dus bij inspanning krijgen ze hypoxemie niet
de reden voor benauwdheid
Bij COPD is er hyperinflatie. Veren van omliggend longweefsel houden de
alveoli open. Deze werken niet meer goed (emyfseem), dus luchtwegen
vallen ineen. Hierdoor blijft makkelijk lucht achter. Als je rustig zit heb je tijd
om uit te ademen, dat heb je niet als je in beweging bent. Dit kost veel meer
arbeid, want je moet halverwege de uitademing alweer inademen. Je hebt
een hele ‘hoge’ ademhaling. Wat helpt is pursed lip breathing druk
opbouwen zodat luchtwegen open blijven.
Behandeling:
Educatie en trainen: langzamer bewegen, rollator gebruiken,
hulpmiddelen zoeken
Meest voorkomende oorzaak van benauwdheid: arbeid
Beschrijven van de thoraxfoto:
De positie van de patiënt bij de PA (posterioranterior) is alsof je hem aankijkt
(rechterkant foto is linkerzijde patiënt). Hierbij heeft de patiënt zijn borst
tegen de plaat aan. Bij de laterale opname heeft de patiënt zijn linkerzij tegen
de plaat, de stralen gaan van rechts naar links door het lichaam. De rechter
ribben zijn op een laterale thorax foto groter dan de linker ribben. De foto is
alsof je de plaat bent. Metaal is wit, bot is bijna wit, zwart is lucht en grijs is
alles ertussen. Op de CT is dit hetzelfde, ook IV contrast is daar bijna wit.
Voordeel MRI boven CT: geen straling. 1 op de 200 mensen krijgt kanker na
CT. Maakt niet zoveel uit bij oude mensen, want duurt een aantal jaar voor de
kanker ontwikkeld. In de longhilus bevinden zich venen en arteriën.
Bij een AP foto is de hartschaduw vergroot, en de pulmonaire structuur is ook
anders. De AP foto wordt bij voorkeur alleen gemaakt bij ernstig zieke
patiënten die niet rechtop kunnen staan. Een andere mogelijke positie is de
‘laterale decubitus positie’: waarbij de patiënt op zijn rechterzij ligt. Hierdoor
is pleurale effusie duidelijk zichtbaar. Daarnaast zou de bovenste long groter
moeten worden door het gewicht van het mediastinum. Als dit niet zo is wijst
het op air trapping.
Bij het maken van de foto moet de patiënt diep inademen, zodat het
diafragma moet aan de anteriore zijde bij de 5 e of 6e rib zijn en posterior
,tussen 8 en 10. Aan de stand van de kop van de clavicula is te zien of de
patiënt niet gedraaid stond voor de X thorax.
Verschil tussen massa en infiltraat:
Een massa is beter gedefinieerd, heeft een scherpere rand. Een infiltraat is
slechter gedefinieerd, bijvoorbeeld pneumonie
Massa
infiltraat
, Structuren (normaal) van
het mediastinum
Longgrenzen (normaal)
,A: right main stem bronchus
B: right upper lobe bronchus
B1: apical segmental bronchus
B2: superior segmental bronchus
B3: posterior segmental bronchus
C: bronchus intermedius
D: right middle lobe bronchus
D4: lateral segmental bronchus
D5: Medial segmental bronchus
E: right lower lobe bronchus
E6: Superior segmental bronchus
E7: Medial basal segmental bronchus
E8: Anterior Basal segmental bronchus
E9: Lateral basal segmental bronchus
E10: Posterior basal segmental bronchus
F: left main stem bronchus
G: left upper lobe bronchus
G1, G2: apipcoposterior segmental bronchus
G3: anterior segmental bronchus
H: linguar bronchus
H4: superior lingular segmental bronchus
H5: inferior lingular segmental bronchus
I: left lobe bronchus
I6: Superior segmental bronchus
I7: Medial basal segmental bronchus
I8: Anterior Basal segmental bronchus
I9: Lateral basal segmental bronchus
, I10: Posterior basal segmental bronchus
SMALP: suppose my aunt loves peaches
A: apical segmental bronchus
B: posterior segmental bronchus
C: anterior segmental bronchus
D: bronchus intermedius
