Verpleegkundig redeneren en handelen inleidend 2
Verpleegkundige interventies
6. Behoefte aan optimaal fysiologisch functioneren: observatie van de
vitale parameters
Linken met anatomie:
- Zenuwstelsel
- Zintuigen
- Cardiovasculair stelsel
- Urinair stelsel
6.0. Inleiding – toepassingsgebied
Een van belangrijkste taken van VPK is observeren en signaleren (rapporteren) van de bevindingen
- Gericht waarnemen van signalen en het zorgvuldig en systematisch opvolgen ervan
➢ Het is nooit een momentopname want er moet geobserveerd worden in ruime context
Totaalbeeld = klinische blik => VPK maken gebruik van theoretische kennis en
praktijkervaring
De observaties zullen vaak een rol spelen bij het stellen van een diagnose, het opmaken van
een therapeutisch plan, opvolgen van die therapie en uitwerken van een prognose
In het kader van behoefte aan optimaal fysiologisch functioneren worden volgende lichaamsfuncties
besproken
- Bewustzijn
- Ademhaling
- Hartslag
- Arteriële bloeddruk
- Lichaamstemperatuur
- Lichaamsgewicht
- Observatie van vitale parameters bij kind
Wat zijn vitale parameters?
Wat zorgt er fysiologisch gezien voor dat wij blijven leven?
- Bewustzijn
- Ademhaling
- Hartslagfrequentie
- Arteriële tensie
- Lichaamstemperatuur
Zaken die wij als VPK gaan observeren en in de gaten houden en waarbij we vaak gaan
signaleren naar artsen
We gaan moeten interpreteren; wat zegt die waarde over hoe het gesteld is met mijn patiënt
+
- Observatie
- Redeneren en handelen
- Opvolging (frequentie)
1
,Verpleegkundig redeneren en handelen inleidend 2
➢ Op IZ ga je veel vaker parameters controleren dan op een klassieke afdeling
- Signaleren
➢ Tijdig => normaalwaarden leren kennen
Klinische blik: als we al die zaken gaan samenleggen met onze observatie en gaan interpreteren, dan
leer je eigenlijk klinisch redeneren en de juiste actie er aan te koppelen
Monitor
- Hartslag: bovenste lijn
- Bloeddruk: 2e lijn
- Zuurstofsaturatie: 4e lijn
-
Kijk verder dan wat je op het eerste gezicht, soms vind je dan verborgen waarden
Methodes observeren:
- Inspectie: kijken naar patiënt
Visueel onderzoek
➢ Wat zien we? Wat valt er op?
- Palpatie: handen gebruiken en zachte druk zetten (voelen)
Betasten, gebruik maken van vingers en handen
- Auscultatie: beluisteren vaak met de stethoscoop
Beluisteren van geluiden
- Percussie: zachte klopjes geven
➢ Vaak in combinatie met auscultatie; horen wat het effect is
Het bekloppen en luisteren naar het geluid dat daarmee gepaard gaat
Observeren is dus heel belangrijk
Daarnaast kunnen voor observeren nog hulpmiddelen gebruikt worden
- Thermometer
- Bloeddrukmeter
- Andere meetapparatuur die lichamelijke symptomen registreert
Aandachtspunt i.v.m. observatie
- Meting: zorgvrager in rust
- Abnormale waarden; onmiddellijk melden
Voorbeelden; waarom houden we die parameters in de gaten?
2
,Verpleegkundig redeneren en handelen inleidend 2
In geval van reanimatie: ABCDE-aanpak
Treat first what kills first
- A = airway
- B = breathing
- C =circulation
- D = disability: neurologie en bewustzijn
- E = exposure: temperatuur, huid
Herbeoordeel je acties
Ga pas daarna in op details voor differentiaal diagnose
FAST-test
Glas test: huid
- Zeer jonge kinderen, vaak baby’s, geraken geïnfecteerd met een bacteriële vorm van
meningitis
➢ Bacterie verspreidt zich heel snel over gans het lichaam
- Blijft roodheid aanwezig na druk met glas?
- Petechiën: Puntvormige, niet-wegdrukbare paars-rode onderhuidse vlekjes ter hoogte van
armen, benen of romp
Dit wijst op bloedvergiftiging => zo snel mogelijk naar urgentiedienst => Meningitis?
6.1. Het bewustzijn
6.1.1. Definitie
Bewustzijn omvat alle hersenfuncties die gekenmerkt zijn door:
- Opname van prikkels via zintuigen
3
, Verpleegkundig redeneren en handelen inleidend 2
- Verwerken van die prikkels tot een indruk
- Het antwoorden en reageren op die prikkels
6.1.2. Bewustzijnsgraden
Het bewustzijn van een persoon kan variëren:
Volledig bewust
- Toestand waarin iemand prikkels uit de buitenwereld en uit eigen lichaam efficiënt verwerkt
en/of beantwoordt
Somnolentie, sufheid, slaperigheid
- Bewustzijn is voor langere tijd verlaagd
- Zintuigprikkels worden trager opgenomen en reacties vragen ook meer tijd
Sopor, subcoma
- Bewustzijn is sterk verlaagd
- Patiënt slaapt voortdurend en kan slechts door zeer sterke prikkels worden gewekt
- Er zijn slechts geringe reacties op pijnprikkels
Coma
- Toestand van bewusteloosheid waaruit men niet kan gewekt worden en tevens gekenmerkt
door afwezigheid van alle reflexen
Coma vigil = vegetatief bewustzijn
- Toestand waarbij fysiologisch slaap-en waakritme optreedt na een langdurige coma
- Er is geen interactie mogelijk en toestand hoeft niet definitief te zijn
- Geen coma in enge zin omdat men een waakritme heeft waarbij ogen geopend zijn
Delirium
- Verlaging van bewustzijnsgraad
- Acuut psycho-organisch syndroom gekenmerkt door verminderde aandacht,
onsamenhangende spraak, daling van cognitieve functies en optreden van hallucinaties
Syncope
- Plotseling optredende bewusteloosheid t.g.v. lokale of algemene circulatiestoornissen
Probleem; begrippen zijn moeilijk te vergelijken bij observaties van verschillende
hulpverleners
6.1.3. Oorzaken bewustzijnsveranderingen
5 grote groepen oorzaken:
Hersenletsel
- Cranio-cerebrale traumata
- Vasculaire incidenten
➢ CVA
✓ Cerebro = hersenen
✓ Vasculair = bloedvaten
✓ Accident = plots incident
- Tumoren
- infecties
Extrinsieke intoxicaties
Van buitenaf
4
Verpleegkundige interventies
6. Behoefte aan optimaal fysiologisch functioneren: observatie van de
vitale parameters
Linken met anatomie:
- Zenuwstelsel
- Zintuigen
- Cardiovasculair stelsel
- Urinair stelsel
6.0. Inleiding – toepassingsgebied
Een van belangrijkste taken van VPK is observeren en signaleren (rapporteren) van de bevindingen
- Gericht waarnemen van signalen en het zorgvuldig en systematisch opvolgen ervan
➢ Het is nooit een momentopname want er moet geobserveerd worden in ruime context
Totaalbeeld = klinische blik => VPK maken gebruik van theoretische kennis en
praktijkervaring
De observaties zullen vaak een rol spelen bij het stellen van een diagnose, het opmaken van
een therapeutisch plan, opvolgen van die therapie en uitwerken van een prognose
In het kader van behoefte aan optimaal fysiologisch functioneren worden volgende lichaamsfuncties
besproken
- Bewustzijn
- Ademhaling
- Hartslag
- Arteriële bloeddruk
- Lichaamstemperatuur
- Lichaamsgewicht
- Observatie van vitale parameters bij kind
Wat zijn vitale parameters?
Wat zorgt er fysiologisch gezien voor dat wij blijven leven?
- Bewustzijn
- Ademhaling
- Hartslagfrequentie
- Arteriële tensie
- Lichaamstemperatuur
Zaken die wij als VPK gaan observeren en in de gaten houden en waarbij we vaak gaan
signaleren naar artsen
We gaan moeten interpreteren; wat zegt die waarde over hoe het gesteld is met mijn patiënt
+
- Observatie
- Redeneren en handelen
- Opvolging (frequentie)
1
,Verpleegkundig redeneren en handelen inleidend 2
➢ Op IZ ga je veel vaker parameters controleren dan op een klassieke afdeling
- Signaleren
➢ Tijdig => normaalwaarden leren kennen
Klinische blik: als we al die zaken gaan samenleggen met onze observatie en gaan interpreteren, dan
leer je eigenlijk klinisch redeneren en de juiste actie er aan te koppelen
Monitor
- Hartslag: bovenste lijn
- Bloeddruk: 2e lijn
- Zuurstofsaturatie: 4e lijn
-
Kijk verder dan wat je op het eerste gezicht, soms vind je dan verborgen waarden
Methodes observeren:
- Inspectie: kijken naar patiënt
Visueel onderzoek
➢ Wat zien we? Wat valt er op?
- Palpatie: handen gebruiken en zachte druk zetten (voelen)
Betasten, gebruik maken van vingers en handen
- Auscultatie: beluisteren vaak met de stethoscoop
Beluisteren van geluiden
- Percussie: zachte klopjes geven
➢ Vaak in combinatie met auscultatie; horen wat het effect is
Het bekloppen en luisteren naar het geluid dat daarmee gepaard gaat
Observeren is dus heel belangrijk
Daarnaast kunnen voor observeren nog hulpmiddelen gebruikt worden
- Thermometer
- Bloeddrukmeter
- Andere meetapparatuur die lichamelijke symptomen registreert
Aandachtspunt i.v.m. observatie
- Meting: zorgvrager in rust
- Abnormale waarden; onmiddellijk melden
Voorbeelden; waarom houden we die parameters in de gaten?
2
,Verpleegkundig redeneren en handelen inleidend 2
In geval van reanimatie: ABCDE-aanpak
Treat first what kills first
- A = airway
- B = breathing
- C =circulation
- D = disability: neurologie en bewustzijn
- E = exposure: temperatuur, huid
Herbeoordeel je acties
Ga pas daarna in op details voor differentiaal diagnose
FAST-test
Glas test: huid
- Zeer jonge kinderen, vaak baby’s, geraken geïnfecteerd met een bacteriële vorm van
meningitis
➢ Bacterie verspreidt zich heel snel over gans het lichaam
- Blijft roodheid aanwezig na druk met glas?
- Petechiën: Puntvormige, niet-wegdrukbare paars-rode onderhuidse vlekjes ter hoogte van
armen, benen of romp
Dit wijst op bloedvergiftiging => zo snel mogelijk naar urgentiedienst => Meningitis?
6.1. Het bewustzijn
6.1.1. Definitie
Bewustzijn omvat alle hersenfuncties die gekenmerkt zijn door:
- Opname van prikkels via zintuigen
3
, Verpleegkundig redeneren en handelen inleidend 2
- Verwerken van die prikkels tot een indruk
- Het antwoorden en reageren op die prikkels
6.1.2. Bewustzijnsgraden
Het bewustzijn van een persoon kan variëren:
Volledig bewust
- Toestand waarin iemand prikkels uit de buitenwereld en uit eigen lichaam efficiënt verwerkt
en/of beantwoordt
Somnolentie, sufheid, slaperigheid
- Bewustzijn is voor langere tijd verlaagd
- Zintuigprikkels worden trager opgenomen en reacties vragen ook meer tijd
Sopor, subcoma
- Bewustzijn is sterk verlaagd
- Patiënt slaapt voortdurend en kan slechts door zeer sterke prikkels worden gewekt
- Er zijn slechts geringe reacties op pijnprikkels
Coma
- Toestand van bewusteloosheid waaruit men niet kan gewekt worden en tevens gekenmerkt
door afwezigheid van alle reflexen
Coma vigil = vegetatief bewustzijn
- Toestand waarbij fysiologisch slaap-en waakritme optreedt na een langdurige coma
- Er is geen interactie mogelijk en toestand hoeft niet definitief te zijn
- Geen coma in enge zin omdat men een waakritme heeft waarbij ogen geopend zijn
Delirium
- Verlaging van bewustzijnsgraad
- Acuut psycho-organisch syndroom gekenmerkt door verminderde aandacht,
onsamenhangende spraak, daling van cognitieve functies en optreden van hallucinaties
Syncope
- Plotseling optredende bewusteloosheid t.g.v. lokale of algemene circulatiestoornissen
Probleem; begrippen zijn moeilijk te vergelijken bij observaties van verschillende
hulpverleners
6.1.3. Oorzaken bewustzijnsveranderingen
5 grote groepen oorzaken:
Hersenletsel
- Cranio-cerebrale traumata
- Vasculaire incidenten
➢ CVA
✓ Cerebro = hersenen
✓ Vasculair = bloedvaten
✓ Accident = plots incident
- Tumoren
- infecties
Extrinsieke intoxicaties
Van buitenaf
4
