Week 5 – Opmaat
PC Eerste lijn
,TBL: DD Bewustzijnsstoornis
Traumatisch hersenletsel
- DD
o Commotio cerebri
o Contusio cerebri
(contusiehaarden waarin evt.
ook bloedingen/oedeem
secundair in kunnen ontstaan)
o Diffuse schade
o Schedelfractuur
o Subduraal hematoom
o Epiduraal hematoom
- Ernst
Casus Jamal
Je bent coassistent en hebt een bijbaantje als triagiste op het callcenter van de huisartsenposten in
Amsterdam. De moeder van Jamal van 16 maanden oud belt dat Jamal zojuist op zijn hoofd is
gevallen. Wat zou je op dit moment telefonisch aan moeder willen vragen?
- Bewustzijnsverlies achteraf
- Misselijk, suf, braken
- Bloeding zichtbaar
- Hoe is de val tot stand
gekomen: hoogte, tijdens
fietsen of lopen
- Spiertrekkingen
- Benauwd:
borstkasintrekkingen,
moeite ademen, niet uit
woorden kan komen
- Vocht uit oren
(schedelbasisfractuur)
- Eerst ABCDE, dan
ingangsklacht met vragen >>
,De triagiste heeft op basis van wat ze gehoord heeft een U2 consult (binnen 1 uur) aangeboden aan
de ouders van Jamal. Daarbij geeft ze een “vangnet” mee. Dit zijn instructies die meegegeven
worden aan ouders wanneer ze -eerder dan dat Jamal gezien wordt op de huisartsenpost- toch weer
met spoed contact moeten opnemen. Welk vangnet vind jij dat de triagiste zou moeten geven?
Je bent nu coassistent bij de huisartsgeneeskunde. Je hebt avonddienst op de huisartsenpost samen
met de huisarts waar Jamal een afspraak heeft. Samen met de huisarts zie je Jamal van 16 maanden
met zijn moeder. Moeder is in tranen. Jamal is van het keukentrapje gevallen. Hij zit bij moeder op
schoot en kijkt jou onderzoekend aan. Wat zou je op dit moment nog aan moeder willen vragen?
Wat zijn de verschillen tussen kinderen en volwassenen waar je rekening mee moet houden bij een
val op het hoofd?
- Kinderen vallen vaker en eerder op hun hoofd; anamnese via ouders
- Let op kindercontusie (ook bij normale CT)
- Ruimte tussen hersenen en schedel is bij kinderen kleiner
o Dus bij oedeemvorming in hersenen drukt dit snel tegen de schedel aan
o Bij open fontanel kun je de fontanel op spanning zien staan
Je vindt dat je genoeg gevraagd hebt en gaat Jamal beoordelen. Wat is je aanpak bij de beoordeling
van Jamal?
A) Geef aan in welke volgorde je dat doet en onderbouw dit.
B) Beschrijf tevens waar je op let in de beoordeling van Jamal.
- Tekenen van kindermishandeling: genegenheid richting moeder, eerdere verwondingen
- Hoe het kindje normaal reageert (laat het zich makkelijk onderzoeken of niet)
, - Schedelbasisfractuur: brilhematoom, battle sign, hematotypanym
- Ook vragen of het kind voorafgaand aan de val zichzelf was of ziek was (koorts meten!)
Vervolg casus Jamal
- Direct gehuild na de val
- Van 1e trede gevallen direct met hoofd op parket in huiskamer
- Even later bleek, reageerde niet meteen en vielen ogen dicht bij aanspreken
- Ook geen reactie op aanraken, na tijdje weer ogen open (duurde 10 seconden)
- EMV-score nu 15
- Goede moeder-kindinteractie
- Hematoom op achterhoofd van 3 cm
- Maakt nu goed contact met je, LO niet afwijkend, schaafwond op rechterschouder en
hematoom rechterbovenarm
o Ouder hematoom: blauw-bruin
o Vers hematoom: wat roodheid
Vragen
a) Wat is de werkdiagnose nu?
- Val op het hoofd bij kind met kortdurende bewustzijnsdaling
- Licht traumatisch hersenletsel (LTH, gezien CMV)
o EMV-15 (commotio cerebri)
b) Wat kun je verwachten van het klinisch beloop bij deze werkdiagnose?
- Vaak ongecompliceerd
- Cave (meegeven aan ouders): epiduraal hematoom, kindercontusie, subduraal
hematoom, contusiehaard, insult
- Kindercontusie kan ontstaan binnen uren: let op de symptomen gedaald bewustzijn,
misselijk, braken, veranderd gedrag
Wat wordt het vervolgplan en motiveer dit. Maak hierbij gebruik van het stroomdiagram uit de NHG-
richtlijn trauma capitis (2015) (helemaal onderaan de standaard):
- Kind <16 jaar, geen sterk verhoogd risico, geen intracranieel letsel
- Wel minimaal 3 risicofactoren:
o Bewustzijnsverlies > 5 seconden
o Schedelhematoom (hier een minor symptoom)
o Val van trede op harde ondergrond (ernstig ongevalsmechanisme: hoger dan 1
meter, harde ondergrond of hoge snelheid)
o Hierdoor is een consult van de neuroloog vereist
- Aanvullend onderzoek door DD-neuroloog: CT-scan hersenen blanco
o Protocol neuroloog
o Kind <12 en normale GCS > major criterium is een schedelhematoom > beleid is
CT
o Bij >1 risicofactoren (minor) ook een CT-scan
- Dus verschillen in protocollen van huisarts/ eerste lijn (op basis van a priori kansen)
- CT-scan laat geen afwijkingen zien, wat is het beleid?
o Naar huis met wekadvies
o Wekadvies= 1e 12 uur het kind om de 2 uur wakker maken
o Opletten op ander gedrag dan normaal
PC Eerste lijn
,TBL: DD Bewustzijnsstoornis
Traumatisch hersenletsel
- DD
o Commotio cerebri
o Contusio cerebri
(contusiehaarden waarin evt.
ook bloedingen/oedeem
secundair in kunnen ontstaan)
o Diffuse schade
o Schedelfractuur
o Subduraal hematoom
o Epiduraal hematoom
- Ernst
Casus Jamal
Je bent coassistent en hebt een bijbaantje als triagiste op het callcenter van de huisartsenposten in
Amsterdam. De moeder van Jamal van 16 maanden oud belt dat Jamal zojuist op zijn hoofd is
gevallen. Wat zou je op dit moment telefonisch aan moeder willen vragen?
- Bewustzijnsverlies achteraf
- Misselijk, suf, braken
- Bloeding zichtbaar
- Hoe is de val tot stand
gekomen: hoogte, tijdens
fietsen of lopen
- Spiertrekkingen
- Benauwd:
borstkasintrekkingen,
moeite ademen, niet uit
woorden kan komen
- Vocht uit oren
(schedelbasisfractuur)
- Eerst ABCDE, dan
ingangsklacht met vragen >>
,De triagiste heeft op basis van wat ze gehoord heeft een U2 consult (binnen 1 uur) aangeboden aan
de ouders van Jamal. Daarbij geeft ze een “vangnet” mee. Dit zijn instructies die meegegeven
worden aan ouders wanneer ze -eerder dan dat Jamal gezien wordt op de huisartsenpost- toch weer
met spoed contact moeten opnemen. Welk vangnet vind jij dat de triagiste zou moeten geven?
Je bent nu coassistent bij de huisartsgeneeskunde. Je hebt avonddienst op de huisartsenpost samen
met de huisarts waar Jamal een afspraak heeft. Samen met de huisarts zie je Jamal van 16 maanden
met zijn moeder. Moeder is in tranen. Jamal is van het keukentrapje gevallen. Hij zit bij moeder op
schoot en kijkt jou onderzoekend aan. Wat zou je op dit moment nog aan moeder willen vragen?
Wat zijn de verschillen tussen kinderen en volwassenen waar je rekening mee moet houden bij een
val op het hoofd?
- Kinderen vallen vaker en eerder op hun hoofd; anamnese via ouders
- Let op kindercontusie (ook bij normale CT)
- Ruimte tussen hersenen en schedel is bij kinderen kleiner
o Dus bij oedeemvorming in hersenen drukt dit snel tegen de schedel aan
o Bij open fontanel kun je de fontanel op spanning zien staan
Je vindt dat je genoeg gevraagd hebt en gaat Jamal beoordelen. Wat is je aanpak bij de beoordeling
van Jamal?
A) Geef aan in welke volgorde je dat doet en onderbouw dit.
B) Beschrijf tevens waar je op let in de beoordeling van Jamal.
- Tekenen van kindermishandeling: genegenheid richting moeder, eerdere verwondingen
- Hoe het kindje normaal reageert (laat het zich makkelijk onderzoeken of niet)
, - Schedelbasisfractuur: brilhematoom, battle sign, hematotypanym
- Ook vragen of het kind voorafgaand aan de val zichzelf was of ziek was (koorts meten!)
Vervolg casus Jamal
- Direct gehuild na de val
- Van 1e trede gevallen direct met hoofd op parket in huiskamer
- Even later bleek, reageerde niet meteen en vielen ogen dicht bij aanspreken
- Ook geen reactie op aanraken, na tijdje weer ogen open (duurde 10 seconden)
- EMV-score nu 15
- Goede moeder-kindinteractie
- Hematoom op achterhoofd van 3 cm
- Maakt nu goed contact met je, LO niet afwijkend, schaafwond op rechterschouder en
hematoom rechterbovenarm
o Ouder hematoom: blauw-bruin
o Vers hematoom: wat roodheid
Vragen
a) Wat is de werkdiagnose nu?
- Val op het hoofd bij kind met kortdurende bewustzijnsdaling
- Licht traumatisch hersenletsel (LTH, gezien CMV)
o EMV-15 (commotio cerebri)
b) Wat kun je verwachten van het klinisch beloop bij deze werkdiagnose?
- Vaak ongecompliceerd
- Cave (meegeven aan ouders): epiduraal hematoom, kindercontusie, subduraal
hematoom, contusiehaard, insult
- Kindercontusie kan ontstaan binnen uren: let op de symptomen gedaald bewustzijn,
misselijk, braken, veranderd gedrag
Wat wordt het vervolgplan en motiveer dit. Maak hierbij gebruik van het stroomdiagram uit de NHG-
richtlijn trauma capitis (2015) (helemaal onderaan de standaard):
- Kind <16 jaar, geen sterk verhoogd risico, geen intracranieel letsel
- Wel minimaal 3 risicofactoren:
o Bewustzijnsverlies > 5 seconden
o Schedelhematoom (hier een minor symptoom)
o Val van trede op harde ondergrond (ernstig ongevalsmechanisme: hoger dan 1
meter, harde ondergrond of hoge snelheid)
o Hierdoor is een consult van de neuroloog vereist
- Aanvullend onderzoek door DD-neuroloog: CT-scan hersenen blanco
o Protocol neuroloog
o Kind <12 en normale GCS > major criterium is een schedelhematoom > beleid is
CT
o Bij >1 risicofactoren (minor) ook een CT-scan
- Dus verschillen in protocollen van huisarts/ eerste lijn (op basis van a priori kansen)
- CT-scan laat geen afwijkingen zien, wat is het beleid?
o Naar huis met wekadvies
o Wekadvies= 1e 12 uur het kind om de 2 uur wakker maken
o Opletten op ander gedrag dan normaal
