Naam cliënt Invuldatum
Geboortedatum Datum in zorg
Leeftijd Huisarts
Aangemeld via Tel huisarts
Fase 1: Breng problematiek in kaart
Medische gegevens
Actuele diagnose,
behandeling,
medische
voorgeschiedenis,
co-morbiditeit
Lichamelijke status
ADL, vpk-tech,
bedlegerigheid,
handelingen,
transfers, eetlust,
voeding,
misselijkheid,
gewicht, huid,
uitscheiding, pijn,
slapen, horen, zien,
spreken, geheugen,
intimiteit, roken,
drinken, drugs.
Psychisch
Bewustzijn, begrip,
aandacht, inzicht,
zorgen, angst,
somberheid, regie,
rouwproces, hoe
omgaan met stress.
Sociale status
Steunsysteem
(vangnet/
mantelzorg,
vrijwilligers), rollen,
cultuur,
verblijfplaats
, Existentiële status
Levensbeschouwing
, religie, zingeving,
hoop, kracht,
onafgewerkte
zaken, geestelijke
ondersteuning
nodig?
Levensverwachting
Medicatie
Medicatie
1. Angst
2. Verhoogd risico op Decubitus/ huid/ wond
3. Verhoogd risico op Delier
4. Onrust
Symptoomanalyse
nav prioriteit 5. Overbelaste mantelzorgers
6. Pijn
7. Rouw
8. Slaapproblemen
9. Vermoeidheid
Betekenisgeving &
prioriteiten cliënt
Wat is er nu nog
belangrijk op alle
vier dimensies?
Functionele status
werkverleden
Proactieve Planning Reanimatie:
Wensen: Ziekenhuis opname:
reanimatie,
Donor:
ziekenhuisopname,
donor, sedatie, Sedatie:
euthanasie, arts op Euthanasie:
de hoogte
Arts:
Betrokken
ketenpartners
huisarts, specialist,
Geboortedatum Datum in zorg
Leeftijd Huisarts
Aangemeld via Tel huisarts
Fase 1: Breng problematiek in kaart
Medische gegevens
Actuele diagnose,
behandeling,
medische
voorgeschiedenis,
co-morbiditeit
Lichamelijke status
ADL, vpk-tech,
bedlegerigheid,
handelingen,
transfers, eetlust,
voeding,
misselijkheid,
gewicht, huid,
uitscheiding, pijn,
slapen, horen, zien,
spreken, geheugen,
intimiteit, roken,
drinken, drugs.
Psychisch
Bewustzijn, begrip,
aandacht, inzicht,
zorgen, angst,
somberheid, regie,
rouwproces, hoe
omgaan met stress.
Sociale status
Steunsysteem
(vangnet/
mantelzorg,
vrijwilligers), rollen,
cultuur,
verblijfplaats
, Existentiële status
Levensbeschouwing
, religie, zingeving,
hoop, kracht,
onafgewerkte
zaken, geestelijke
ondersteuning
nodig?
Levensverwachting
Medicatie
Medicatie
1. Angst
2. Verhoogd risico op Decubitus/ huid/ wond
3. Verhoogd risico op Delier
4. Onrust
Symptoomanalyse
nav prioriteit 5. Overbelaste mantelzorgers
6. Pijn
7. Rouw
8. Slaapproblemen
9. Vermoeidheid
Betekenisgeving &
prioriteiten cliënt
Wat is er nu nog
belangrijk op alle
vier dimensies?
Functionele status
werkverleden
Proactieve Planning Reanimatie:
Wensen: Ziekenhuis opname:
reanimatie,
Donor:
ziekenhuisopname,
donor, sedatie, Sedatie:
euthanasie, arts op Euthanasie:
de hoogte
Arts:
Betrokken
ketenpartners
huisarts, specialist,
