Ziekteleerboek
4.2 Anemie
Bleke slijmvliezen door slechte doorbloeding van het perifere weefsel (shock) of
door anemie.
- shock door: hypovolemie, onvoldoende hart pompfunctie of verandering in
distributie van bloed.
- anemie door: bloedverlies, gestoorde erytropoëse (vorming) of verhoogde
erytrocyten afbraak.
Bij anemie (bloedarmoede) is er een subnormale hoeveelheid rode bloedcellen of
te weinig hemoglobine (Hb) in de circulatie, maar dit kan door opslag in de milt
komen.
Pathofysiologie van anemie
Definitie: een toestand waarin de massa circulerend Hb onvoldoende is om in de
O2-behoefte van de weefsels te voorzien. Anemie is ernstig als in rust de weefsels
te weinig zuurstof krijgen, sommige organen hebben minder zuurstof nodig en
deze worden dan als eerste afgesloten.
Het is altijd secundair aan een ander primair ziekteproces (dus een verschijnsel
ipv. ziekte).
In de diagnostiek moet z.s.m. de oorzaak gevonden worden (bloedverlies,
verstoorde erytropoëse, hemolyse of een combinatie) door anamnese en
lichamelijk onderzoek, maar soms is er aanvullend onderzoek of
laboratoriumonderzoek nodig.
Verschijnselen
Anemieverschijnselen gaan vaak samen met verschijnselen van de primaire
ziekte zoals: bloederige diarree en braken bij hemorragische gastro-enteritis.
Als er alleen anemieverschijnselen zijn, dan zijn ze afhankelijk van de ernst van
de anemie, de pathogenese en de snelheid waarmee het zich heeft ontwikkeld.
- bleke huid en slijmvliezen;
- verminderd prestatievermogen;
- sterk verhoogde pols- en ademfrequentie na kleine inspanning;
- (ernistiger) dan krijgen hersenen een zuurstoftekort in rust en zijn er flauwtes.
De pathogenese geeft extra verschijnselen:
- bloeding per plek ander; in maag-darmkanaal (zwarte feces) of in urineweg
(hematurie), in de
thorax (benauwdheid) en in de spieren (slechte locomotie).
- hemolyse geven afbraakproducten; hemoglobinurie en bilirubinurie, oranje
feces en icterus.
- etytropoëse; extra van milt en lever i.p.v. alleen het beenmerg.
Anemie door bloedverlies
1. Acuut bloedverlies: meer dan 40% van bloedvolume is letaal door
hypovolemie, hypotensie, shock, cel degeneraties en necrose. Sterven ze niet
dan is er pas na weken weer herstel.
Als het niet lethaal is duurt het 72 uur voor het zelf weer hersteld is, er is eerst
een lage veneuze druk, trage capillaire vullingstijd en snelle, slecht gevulde
pols.
Door de lage O2 wordt in de nieren meteen erytropoëtine gemaakt en de
erytropoëse verhoogd en al gevormde erytrocyten worden in het bloed gestort,
na 4 dagen zitten nieuwgevormde ook in het bloed (regeneratief rood
bloedbeeld).
Het verlies van andere bloedcomponenten (trombocyten ect.) is bijna niet van
,Ziekteleerboek
belang en snel weer aangevuld (witte bloedbeeld) er kan een overmaat
ontstaan (leukocytose).
2. Subacuut en chronisch bloedverlies: er gaat veel ijzer verloren, dit
verstoord de erytropoëse. Bij inwendige bloeding gaat geen ijzer verloren en
soms blijven er erytrocyten gewoon functioneren. Dit geeft een duidelijker
regeneratief rood bloedbeeld dan bij uitwendig bloedverlies.
- hoge ijzerconcentraties, of lage en dan een hoge transferrine concentratie;
- door meting van Hb in reticulocyten kan er geschat worden of er genoeg ijzer
voor erytropoëse
is.
Anemie door hemolyse
Bij hemolyse is de levensduur van de erytrocyten pathologisch verkort en kan
intravasaal, extravasaal of als combinatie plaatsvinden. Hemolyse hoeft niet altijd
verschijnselen te geven, het kan worden opgevangen door de productie in het
beenmerg.
- extravasale hemolyse -> ijzer meteen weer tot beschikking voor de
erytropoëse.
- chronische hemolyse -> ijzerstapeling in weefsels (lever en nieren).
De erytrocyt heeft energie nodig om:
- Hb te binden; - de SH-groepen van erytocytaire
enzymen en Hb in
- Hb in bivalente vorm van ijzer te houden; gereduceerde toestand te houden;
- de ionenpomp te laten werken; - de vorm van de cel in stand te
houden.
Hemolyse werkt door:
1. De energietoevoer stop te zetten – energie komt via het Embden-Mayerhof
pad (ADP/ATP)
a) Enzymdeficiënties: hexokinase (HK), pyruvaatkinase (PK) en
fosfofructokinase (PFK).
Hond vooral tijdens alkalose (hyperventilatie). Als Hb denatureert ontstaan
er Heinz-bodies, waardoor de celmembraan van de erytrocyt wordt
beschadigd en door het MFS wordt opgeruimd (gebeurt als de shunt niet
goed werkt).
Kat krijgt Heinz-bodies door conserveermiddelen, door de vele SH-groepen
in het Hb.
b) Afwijkende Hb: er is verminderde O2-transportcapaciteit en soms ook
Heinz-bodies, abnormale celvormen (sikkelcel) en hemolyse.
Runderen hebben een erfelijk enzymdefect dat porfyrines stapelt en
storing geeft in de vorming van hemoglobine. (tanden en urine verkleuren
en er is overgevoeligheid voor UV).
2. Erfelijke en verkregen afwijkingen van het celmembraan – het
membraan is hervormbaar.
- verkregen afwijkingen in het celmembraan -> mechanische-, chemische-,
fysische- of
immunologische
beschadiging
- congenitale afwijkingen van het celmembraan.
,Ziekteleerboek
De erytrocyt is hervormbaar, zodat het zich kan aanpassen aan de diameter
van het capillair en goed zuurstof kan vervoeren. Afwijkingen geven dan ook
vormverandering: bol (sferocyten), afgeplat (targetcellen) en met stompe
uitstulpingen (acanthocyten).
Spectrine of actine deficiëntie door sfecocytose (HS), waardoor de cellen
bolvorming en stug zijn en dus het capillair vertraagd doorkomen en snel
worden afgebroken.
Golden retrievers hebben hereditaire sferocytose – nauwelijks verschijnselen,
maar complicaties bij infectieziekten en medicijnen (erfelijk), maar
leveraandoeningen kunnen de lipiden verstoren en dus verkregen. Meer
cholesterol geeft een afgeplatte cel en osmotische resistentie.
a) Chemische beschadiging: gifstoffen en medicijnen beschadigen het
celmembraan of de Hb.
Nitraten – worden omgezet in nitriet en in hoge concentraties oxideert het
na absorptie het Hb tot methemoglobine (MetHb), wat geen zuurstof kan
afstaan en het bloed bruin kleuren. Er treedt ook Heinz-bodies hemolyse
op.
Therapie met methyleenblauw wat in de juiste dosis het NADPH-
afhankelijke MetHb-reductase activeert. Herhalende oxidatie en reductie
geeft een snelle reductie van MetHb.
Vooral runderen zijn gevoelig voor nitraatvergiftiging.
Koperintoxicatie – chronische koperstapeling in de lever dat bij vasten,
ziekte en abnormale inspanning in het bloed kan komen. Het hoopt op in
de erytorcyten en ontregelt zo metabole functies, wat versnelde oxidatie
van Hb geeft, inactivatie van enzymen in de glycolyse en het celmembraan
beschadigd. (vooral bij herbivoren, mensen en terriërs aangeboren defect)
Loodvergiftiging – verstoort Hb-synthese -> geen normale afbraak van
ribosomaal nucleotide, waardoor de ribosomen ophopen en aggregeren
(basofiele stippels).
Het bloedbeeld gaat bij chronische aandoening op ijzergebreksanemie
lijken met ineffectieve erytropoëse.
Zinkintoxicatie – door voorwerpen in de maag met veel zink, kan acute
hemolyse geven.
b) Mechanische beschadiging: door contact van ery’s met sterk afwijkende
vaatwanden (angiopathie), met synthetische hartkleppen en intravasale
fibrinedraden (hemorragische diastese). Er ontstaan fragmentocyten door
hersluiting van de beschadigde membranen.
Ook kan het ontstaan door parasieten (Babesia) die vermenigvuldigen tot
de cel barst.
c) Fysische beschadigingen: waterintoxicatie (veel water na dehydratie) geeft
hemolyse door lage osmolariteit in het plasma. Brandwonden of
hittebevangenheid geeft stervende cellen.
d) Metabole beschadiging: hypofosfatemie -> ATP en 2,3-DPG tekort in
erytrocyt en geeft intravasale hemolyse (diabetische ketoacidose na
therapie). Ook bij hemolytische anemie weken na de post partum bij
runderen. L-sorbose kan bij honden intravasale hemolyse geven, omdat er
een metaboliet vrijkomt die hexokinase remt.
e) Immunologische beschadiging: door antilichamen via het pathogenese pad
(IgM of IgG, IgA)
Heterologe antilichamen – na immunisatie met bloedgroepantigenen,
, Ziekteleerboek
worden gebruikt voor laboratorium tests.
Homologe antilichamen – kort na geboorte tegen soorteigen
bloedgroepantigenen (natuurlijke antilichamen) bv. Bloedgroep A tegen
bloedgroep B, kan voor abortus zorgen, neonatennecrose van
extremiteiten of hemolyse na drinken van colostrum (neonatale erytolyse).
Door het boostereffect worden de gevolgen steeds erger.
Bv. Resusfactor bij mens/kat (A) bij paard (A/Q).
Beide geven agglutinatie of complement hemolyse tijdens bloedtransfusie.
Autologe antilichamen – immuungemedieerde hemolytische anemie (IHA)
die secundair op een andere ziekte of primair voorkomt (idiopathisch, auto-
immune).
Secundair vooral bij neoplasieën van bloedvormende organen, waarbij de
antigene opmaak van het celmembraan anders is (myeloïde leukemie) of
de specificiteit van afweercellen anders is (maligne lymfoom).
Primaire IHA door kruisreacitviteit van antigenen met exogene antigenen of
door hechting van hapten waartegen antilichamen in de circulatie zitten,
met de ery vernietiging als innocent-bystander reactie.
- Incomplete antilichamen (IgG) opsoniseren de erytrocyt die dan
gefagocyteerd wordt door
een monocyt en buiten de bloedbaan getrokken wordt en afgebroken. IgM
veroorzaak
intravasale hemolyse, IgG niet. Agglutinatie kan alleen optreden als de
bloedcelafstotende
krachten (zetakrachten) afnemen of de IgG concentratie heel hoog is.
- Complete antilichamen (IgM) heeft veel bindingsplaatsen en geeft een
massale binding van
complement met activatie van MAC (gaten ect.). IgM kan wel agglutinatie
geven en
vermoeilijkt zo de passage, bij extremen kan het klontjes geven,
waardoor necrose in
extremiteiten ontstaat.
Anemie door gestoorde erytropoese
Afhankelijk van de mate van verstoring kan het tot matige of ernstige anemie
leiden. Tijdens normale erytropoëse neemt de intracellulaire hoeveelheid RNA af
en het Hb toe, waarbij de cellen bij elke deling kleiner worden. De erytroblast
stoot de kern uit voor het verlaten van het beenmerg, maar deze heeft nog een
klein restje RNA (dat 24 uur later weg is). De levensduur is 120 dagen dan is er
0,8% RNA houdend, wat de mate van het beenmergactiviteit aangeeft.
Dit percentage ligt hoger bij een anemiepatiënt waarvan de oorzaak niet in een
verstoorde beenmergfunctie zit. De RNA houdende reticulocyten die
aangekleurd zijn kunnen onder de microscoop worden geteld in verhouding tot de
volwassen erytrocyten (niet bij paard).
4.2 Anemie
Bleke slijmvliezen door slechte doorbloeding van het perifere weefsel (shock) of
door anemie.
- shock door: hypovolemie, onvoldoende hart pompfunctie of verandering in
distributie van bloed.
- anemie door: bloedverlies, gestoorde erytropoëse (vorming) of verhoogde
erytrocyten afbraak.
Bij anemie (bloedarmoede) is er een subnormale hoeveelheid rode bloedcellen of
te weinig hemoglobine (Hb) in de circulatie, maar dit kan door opslag in de milt
komen.
Pathofysiologie van anemie
Definitie: een toestand waarin de massa circulerend Hb onvoldoende is om in de
O2-behoefte van de weefsels te voorzien. Anemie is ernstig als in rust de weefsels
te weinig zuurstof krijgen, sommige organen hebben minder zuurstof nodig en
deze worden dan als eerste afgesloten.
Het is altijd secundair aan een ander primair ziekteproces (dus een verschijnsel
ipv. ziekte).
In de diagnostiek moet z.s.m. de oorzaak gevonden worden (bloedverlies,
verstoorde erytropoëse, hemolyse of een combinatie) door anamnese en
lichamelijk onderzoek, maar soms is er aanvullend onderzoek of
laboratoriumonderzoek nodig.
Verschijnselen
Anemieverschijnselen gaan vaak samen met verschijnselen van de primaire
ziekte zoals: bloederige diarree en braken bij hemorragische gastro-enteritis.
Als er alleen anemieverschijnselen zijn, dan zijn ze afhankelijk van de ernst van
de anemie, de pathogenese en de snelheid waarmee het zich heeft ontwikkeld.
- bleke huid en slijmvliezen;
- verminderd prestatievermogen;
- sterk verhoogde pols- en ademfrequentie na kleine inspanning;
- (ernistiger) dan krijgen hersenen een zuurstoftekort in rust en zijn er flauwtes.
De pathogenese geeft extra verschijnselen:
- bloeding per plek ander; in maag-darmkanaal (zwarte feces) of in urineweg
(hematurie), in de
thorax (benauwdheid) en in de spieren (slechte locomotie).
- hemolyse geven afbraakproducten; hemoglobinurie en bilirubinurie, oranje
feces en icterus.
- etytropoëse; extra van milt en lever i.p.v. alleen het beenmerg.
Anemie door bloedverlies
1. Acuut bloedverlies: meer dan 40% van bloedvolume is letaal door
hypovolemie, hypotensie, shock, cel degeneraties en necrose. Sterven ze niet
dan is er pas na weken weer herstel.
Als het niet lethaal is duurt het 72 uur voor het zelf weer hersteld is, er is eerst
een lage veneuze druk, trage capillaire vullingstijd en snelle, slecht gevulde
pols.
Door de lage O2 wordt in de nieren meteen erytropoëtine gemaakt en de
erytropoëse verhoogd en al gevormde erytrocyten worden in het bloed gestort,
na 4 dagen zitten nieuwgevormde ook in het bloed (regeneratief rood
bloedbeeld).
Het verlies van andere bloedcomponenten (trombocyten ect.) is bijna niet van
,Ziekteleerboek
belang en snel weer aangevuld (witte bloedbeeld) er kan een overmaat
ontstaan (leukocytose).
2. Subacuut en chronisch bloedverlies: er gaat veel ijzer verloren, dit
verstoord de erytropoëse. Bij inwendige bloeding gaat geen ijzer verloren en
soms blijven er erytrocyten gewoon functioneren. Dit geeft een duidelijker
regeneratief rood bloedbeeld dan bij uitwendig bloedverlies.
- hoge ijzerconcentraties, of lage en dan een hoge transferrine concentratie;
- door meting van Hb in reticulocyten kan er geschat worden of er genoeg ijzer
voor erytropoëse
is.
Anemie door hemolyse
Bij hemolyse is de levensduur van de erytrocyten pathologisch verkort en kan
intravasaal, extravasaal of als combinatie plaatsvinden. Hemolyse hoeft niet altijd
verschijnselen te geven, het kan worden opgevangen door de productie in het
beenmerg.
- extravasale hemolyse -> ijzer meteen weer tot beschikking voor de
erytropoëse.
- chronische hemolyse -> ijzerstapeling in weefsels (lever en nieren).
De erytrocyt heeft energie nodig om:
- Hb te binden; - de SH-groepen van erytocytaire
enzymen en Hb in
- Hb in bivalente vorm van ijzer te houden; gereduceerde toestand te houden;
- de ionenpomp te laten werken; - de vorm van de cel in stand te
houden.
Hemolyse werkt door:
1. De energietoevoer stop te zetten – energie komt via het Embden-Mayerhof
pad (ADP/ATP)
a) Enzymdeficiënties: hexokinase (HK), pyruvaatkinase (PK) en
fosfofructokinase (PFK).
Hond vooral tijdens alkalose (hyperventilatie). Als Hb denatureert ontstaan
er Heinz-bodies, waardoor de celmembraan van de erytrocyt wordt
beschadigd en door het MFS wordt opgeruimd (gebeurt als de shunt niet
goed werkt).
Kat krijgt Heinz-bodies door conserveermiddelen, door de vele SH-groepen
in het Hb.
b) Afwijkende Hb: er is verminderde O2-transportcapaciteit en soms ook
Heinz-bodies, abnormale celvormen (sikkelcel) en hemolyse.
Runderen hebben een erfelijk enzymdefect dat porfyrines stapelt en
storing geeft in de vorming van hemoglobine. (tanden en urine verkleuren
en er is overgevoeligheid voor UV).
2. Erfelijke en verkregen afwijkingen van het celmembraan – het
membraan is hervormbaar.
- verkregen afwijkingen in het celmembraan -> mechanische-, chemische-,
fysische- of
immunologische
beschadiging
- congenitale afwijkingen van het celmembraan.
,Ziekteleerboek
De erytrocyt is hervormbaar, zodat het zich kan aanpassen aan de diameter
van het capillair en goed zuurstof kan vervoeren. Afwijkingen geven dan ook
vormverandering: bol (sferocyten), afgeplat (targetcellen) en met stompe
uitstulpingen (acanthocyten).
Spectrine of actine deficiëntie door sfecocytose (HS), waardoor de cellen
bolvorming en stug zijn en dus het capillair vertraagd doorkomen en snel
worden afgebroken.
Golden retrievers hebben hereditaire sferocytose – nauwelijks verschijnselen,
maar complicaties bij infectieziekten en medicijnen (erfelijk), maar
leveraandoeningen kunnen de lipiden verstoren en dus verkregen. Meer
cholesterol geeft een afgeplatte cel en osmotische resistentie.
a) Chemische beschadiging: gifstoffen en medicijnen beschadigen het
celmembraan of de Hb.
Nitraten – worden omgezet in nitriet en in hoge concentraties oxideert het
na absorptie het Hb tot methemoglobine (MetHb), wat geen zuurstof kan
afstaan en het bloed bruin kleuren. Er treedt ook Heinz-bodies hemolyse
op.
Therapie met methyleenblauw wat in de juiste dosis het NADPH-
afhankelijke MetHb-reductase activeert. Herhalende oxidatie en reductie
geeft een snelle reductie van MetHb.
Vooral runderen zijn gevoelig voor nitraatvergiftiging.
Koperintoxicatie – chronische koperstapeling in de lever dat bij vasten,
ziekte en abnormale inspanning in het bloed kan komen. Het hoopt op in
de erytorcyten en ontregelt zo metabole functies, wat versnelde oxidatie
van Hb geeft, inactivatie van enzymen in de glycolyse en het celmembraan
beschadigd. (vooral bij herbivoren, mensen en terriërs aangeboren defect)
Loodvergiftiging – verstoort Hb-synthese -> geen normale afbraak van
ribosomaal nucleotide, waardoor de ribosomen ophopen en aggregeren
(basofiele stippels).
Het bloedbeeld gaat bij chronische aandoening op ijzergebreksanemie
lijken met ineffectieve erytropoëse.
Zinkintoxicatie – door voorwerpen in de maag met veel zink, kan acute
hemolyse geven.
b) Mechanische beschadiging: door contact van ery’s met sterk afwijkende
vaatwanden (angiopathie), met synthetische hartkleppen en intravasale
fibrinedraden (hemorragische diastese). Er ontstaan fragmentocyten door
hersluiting van de beschadigde membranen.
Ook kan het ontstaan door parasieten (Babesia) die vermenigvuldigen tot
de cel barst.
c) Fysische beschadigingen: waterintoxicatie (veel water na dehydratie) geeft
hemolyse door lage osmolariteit in het plasma. Brandwonden of
hittebevangenheid geeft stervende cellen.
d) Metabole beschadiging: hypofosfatemie -> ATP en 2,3-DPG tekort in
erytrocyt en geeft intravasale hemolyse (diabetische ketoacidose na
therapie). Ook bij hemolytische anemie weken na de post partum bij
runderen. L-sorbose kan bij honden intravasale hemolyse geven, omdat er
een metaboliet vrijkomt die hexokinase remt.
e) Immunologische beschadiging: door antilichamen via het pathogenese pad
(IgM of IgG, IgA)
Heterologe antilichamen – na immunisatie met bloedgroepantigenen,
, Ziekteleerboek
worden gebruikt voor laboratorium tests.
Homologe antilichamen – kort na geboorte tegen soorteigen
bloedgroepantigenen (natuurlijke antilichamen) bv. Bloedgroep A tegen
bloedgroep B, kan voor abortus zorgen, neonatennecrose van
extremiteiten of hemolyse na drinken van colostrum (neonatale erytolyse).
Door het boostereffect worden de gevolgen steeds erger.
Bv. Resusfactor bij mens/kat (A) bij paard (A/Q).
Beide geven agglutinatie of complement hemolyse tijdens bloedtransfusie.
Autologe antilichamen – immuungemedieerde hemolytische anemie (IHA)
die secundair op een andere ziekte of primair voorkomt (idiopathisch, auto-
immune).
Secundair vooral bij neoplasieën van bloedvormende organen, waarbij de
antigene opmaak van het celmembraan anders is (myeloïde leukemie) of
de specificiteit van afweercellen anders is (maligne lymfoom).
Primaire IHA door kruisreacitviteit van antigenen met exogene antigenen of
door hechting van hapten waartegen antilichamen in de circulatie zitten,
met de ery vernietiging als innocent-bystander reactie.
- Incomplete antilichamen (IgG) opsoniseren de erytrocyt die dan
gefagocyteerd wordt door
een monocyt en buiten de bloedbaan getrokken wordt en afgebroken. IgM
veroorzaak
intravasale hemolyse, IgG niet. Agglutinatie kan alleen optreden als de
bloedcelafstotende
krachten (zetakrachten) afnemen of de IgG concentratie heel hoog is.
- Complete antilichamen (IgM) heeft veel bindingsplaatsen en geeft een
massale binding van
complement met activatie van MAC (gaten ect.). IgM kan wel agglutinatie
geven en
vermoeilijkt zo de passage, bij extremen kan het klontjes geven,
waardoor necrose in
extremiteiten ontstaat.
Anemie door gestoorde erytropoese
Afhankelijk van de mate van verstoring kan het tot matige of ernstige anemie
leiden. Tijdens normale erytropoëse neemt de intracellulaire hoeveelheid RNA af
en het Hb toe, waarbij de cellen bij elke deling kleiner worden. De erytroblast
stoot de kern uit voor het verlaten van het beenmerg, maar deze heeft nog een
klein restje RNA (dat 24 uur later weg is). De levensduur is 120 dagen dan is er
0,8% RNA houdend, wat de mate van het beenmergactiviteit aangeeft.
Dit percentage ligt hoger bij een anemiepatiënt waarvan de oorzaak niet in een
verstoorde beenmergfunctie zit. De RNA houdende reticulocyten die
aangekleurd zijn kunnen onder de microscoop worden geteld in verhouding tot de
volwassen erytrocyten (niet bij paard).
