Donna van Eijden, 2020-2021
Samenvatting RA-3 5-8
Synovitis op de voorgrond
- Synovitis = ontsteking van het gewrichtskapsel = synoviaal vlies + vocht. Vaak zijn ook de pezen
aangedaan.
- Reumatoïde artritis
- Progressieve, inflammatoire gewrichtsziekte, chronische ontsteking van de kleine hand (en
voet) gewrichten, met name MCP en PIP.
- De wervelkolom en DIP gewrichten doen hierbij niet mee
-
- Prevalentie = 1%, circa 170.000; piekincidentie 40-60 jaar; man:vrouw = 1:3
- Verbetering tijdens zwangerschap
- Risicofactoren: roken, overgewicht en vrouwelijk geslacht
- Pathogenese: Ontsteking synovium —> woekering synovium —> verdikking synoviaal
membraan —> proliferatie synoviale cellen over gehele kraakbeen + influx van immuuncellen.
- APC presenteert antigeen aan T-cellen, leidt tot activatie. T-cel activeert B-cel, welke
antilichamen en IL-6 produceren. T-cel activeert ook macrofaag, welke TNFa, IL1 en IL6
produceert. De cytokines zorgen activatie MMP’s en samen voor schade (destructie
kraakbeen en bot aantasting).
-
- Genetica: kort arm chromosoom 6 HLA —> pocket 4 = het shared epitoop van HLA,
grote rol bij ontstaan reuma —> lymfocyt activatie
1
,Donna van Eijden, 2020-2021
- Antistoffen: IgM reumafactor (RF) en anti-CCP.
- IgM RF = pentameer gericht tegen Fc staart IgG —> immuuncomplex
- IgM RF aanwezigheid ≠ reumatoïdie artritis. 50% heeft het wel, maar niet specifiek
aangezien 5% gezonde populatie ook IgM RF heeft.
- RF is negatief bij SpA, artrose en jicht
- anti-CCP = antilichamen tegen cyclisch gecitrullineerde peptiden. Gecitrulineerde
peptiden bevatten oorspronkelijk positief geladen arginine, dat omgezet kan worden
in neutraal geladen citrulline. Positief zorgt voor minder hechting van antigenen aan
HLA, terwijl bij neutrale lading die hechting wel plaats vindt. Bij antilichamen tegen
CCP ontstaat er gewrichtsschade.
- ACPA is zeer specifiek, sensitiviteit is iets lager dan IgM-RF. Prognostisch
ongunstig
- Diagnostiek: aantal betrokken gewichten tellen, serologie RF en anti-CCP, CRP en BSE
meten en de symptoomduur.
- Kliniek: inflammatoire pijn incl. ochtendstijfheid, symmetrische polyartritis kleine hand (en
voet) gewrichten, functiebeperking
- Extra-acticulair: episcleritis, vasculitis (puntbloedingen), noduli, serositis
- Bakerse cyste = cyste in knie. Bij knappen —> vocht in kuit —> dikke, rode, uitgezette
kuit —> mimic trombose been
- Cervicale slip = (atlantoaxiale instabiliteit = laag in de nek) = merg in verdrukking,
waardoor acute hartdood kan optreden.
- Opzwelling van pezen in de pols —> carpaal tunnelsyndroom
- Bij landurige ziekte: schade zichtbaar op röntgenfoto, zoals peri-articulaire ontkalking en
gewrichtsspleet versmalling
- Ulnaire deviatie van de vingers kan ontstaan bij langdurige actieve ziekten
- Boutonnière = PIP gaat door strek-pees als knoop door
- Swann-neck = DIP devieert naar beneden
- Ziektelast: verlies werk en sociale rol, verhoogde morbiditeit en mortaliteit (infectie, lymfoom,
cardiovasculair), vrouwen 10 en mannen 4 jaar kortere levensduur
- Ziekte monitoring: DAS28 (disease activity score + 28 gewrichten)
- Aantal gezwollen gewrichten
- Pijnlijke gewrichten
- VAS patiënt (beleving patiënt)
- BSE en CRP
- DAS28 laag = goed controle, hoog = slechte controle
- Complicaties: 2x verhoogd CVD risico, osteoporose (2x hogere kans heupfractuur, 2,4x
wervelfractuur), interstitiële longziekten, fibromyalgie (extreme vermoeidheid), AA amyloïdose
(uit zich in nierproblemen), hoger infectie risico, 2x verhoogd risico op lymfoom, vermoeidheid
(even vermoeid als depressieve personen)
- Behandeling: actief en agressief —> niet afwachten!
2
,Donna van Eijden, 2020-2021
- Doel: Schade voorkomen. Verbeteren QoL, lange remissie / lage ziekteactiviteit.
Cardiovasculair risicomanagement
- Niet medicamenteus
- Educatie door gespecialiseerde verpleegkundigen
- Fysiotherapie (juist geen bedrust!)
- Ergotherapie, hulpmiddelen
- Chirurgie (orthopedisch en plastisch)
- Medicamenteus
- NSAID’s (onvoldoende effectief alleen)
- Naproxen minste effect op verhoging CVD risico
- Risico op GI complicaties, zeker bij niet selectieve NSAID’s. Voorkeur COX2 remmer.
Risico op GI complicaties verhoogd bij
- Hoge leeftijd, eerder maagulcus, helicobacter pylori infectie
- Gebruik cortico’s, coumarines, aspirine of SSRI of hoge dosis NSAID
- Cortico’s (prednison)
- Snel klinisch effect, bridging therapie voor andere therapieën
- Locale infiltratie door injectie in het gewricht. Veilig in zwangerschap
- Werking: remming nf-kappa-B transcriptiefactoren
- Bijwerking: Cushing. Ook osteonecrose, met name heup / humerus kop
- DMARD’s (methotrexaat, sulfasalazine leflunomide, hydroxycloriquine)
- Voordelen: verminderde ziekte activiteit, erosies voorkomen, beste QoL
- Methotrexaat wordt goed verdragen, weinig bijwerkingen
- Foliumzuuur antagonist, verminderde celdeling door afname pyrimidine en purine
in de cel. Remt zo immuuncellen maar ook bijvoorbeeld haarzakjes
- Effect 4-6 weken, dosis 10-25 mg per week
- Bijwerkingen: braken, beenmergsuppressie, hepatotoxiciteit, haaruitval, MTX
pneumonitis
- Altijd in combinatie met foliumzuur 5 mg 1-2x per week
- Contra-indicatie voor cotrimoxazol (antibiotica) —> beenmergsuppressie
- Sulfasalazine
- Remming prostaglandine
- Bijwerkingen: CZS toxiciteit, myelosupressie, specifiek syndroom met koorts, rash
en sterk. Mannen: reversibele oligospermie
- Hydroxychloroquine
- Effect na 2-4 maanden
- Remming antigeen processing en antigeen presentatie
- Mild DMARD effect, geen reductie radiografische progressie, relatief slow onset
3
, Donna van Eijden, 2020-2021
- Bijwerkingen: zeldzaam. Rash, krampen en diarree. Risico op terinale toxiciteit /
retinopathie bij langdurig gebruik, > 60 jaar, overgewicht, verminderde klaring
nier/lever, macula degeneratie.
- Leflunomide
- Pro-drug, actief metaboliet; malononitrialamide. Remt de novo pyrimidine synthese
—> anti-proliferatief en anti-inflammatoir
- Effect na 6-8 weken. Blijft 2 jaar! Actief klaren met cholestyramide
- Bijwerking: hypertensie
- Biologicals
- Toegepast na falen van DMARD’s en conventionele immunosuppressiva
- TNF-a
- TNF is een wijdspectrum cytokine geproduceerd door macrofagen
- Activatie leukocyten, endotheelcellen en monocyten
- Inductie productie cytokinen en chemokinen
- Onderdrukken Treg
- Activatie van osteoclasten en dus botafbraak
- Infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab en golimumab. Deze biologicals
vangen TNF-a weg door het te binden aan de variabele regio’s.
- Infliximab heeft variabelen delen van een muis afkomstig, maar adalimumab is geheel
van humaan materiaal.
- Nadeel van dierlijke producten is dat er antidrug antilichamen gevormd kunnen
worden, waardoor je dus afweer krijgt tegen de biological
- IL-1
- Productie macrofagen, zeer inflammatoir
- Anakinra remt IL-1, maar blijkt weinig effectief. Het is wel goed gekeurd als medicatie
- IL-6
- Productie door macrofagen en B-cellen
4
Samenvatting RA-3 5-8
Synovitis op de voorgrond
- Synovitis = ontsteking van het gewrichtskapsel = synoviaal vlies + vocht. Vaak zijn ook de pezen
aangedaan.
- Reumatoïde artritis
- Progressieve, inflammatoire gewrichtsziekte, chronische ontsteking van de kleine hand (en
voet) gewrichten, met name MCP en PIP.
- De wervelkolom en DIP gewrichten doen hierbij niet mee
-
- Prevalentie = 1%, circa 170.000; piekincidentie 40-60 jaar; man:vrouw = 1:3
- Verbetering tijdens zwangerschap
- Risicofactoren: roken, overgewicht en vrouwelijk geslacht
- Pathogenese: Ontsteking synovium —> woekering synovium —> verdikking synoviaal
membraan —> proliferatie synoviale cellen over gehele kraakbeen + influx van immuuncellen.
- APC presenteert antigeen aan T-cellen, leidt tot activatie. T-cel activeert B-cel, welke
antilichamen en IL-6 produceren. T-cel activeert ook macrofaag, welke TNFa, IL1 en IL6
produceert. De cytokines zorgen activatie MMP’s en samen voor schade (destructie
kraakbeen en bot aantasting).
-
- Genetica: kort arm chromosoom 6 HLA —> pocket 4 = het shared epitoop van HLA,
grote rol bij ontstaan reuma —> lymfocyt activatie
1
,Donna van Eijden, 2020-2021
- Antistoffen: IgM reumafactor (RF) en anti-CCP.
- IgM RF = pentameer gericht tegen Fc staart IgG —> immuuncomplex
- IgM RF aanwezigheid ≠ reumatoïdie artritis. 50% heeft het wel, maar niet specifiek
aangezien 5% gezonde populatie ook IgM RF heeft.
- RF is negatief bij SpA, artrose en jicht
- anti-CCP = antilichamen tegen cyclisch gecitrullineerde peptiden. Gecitrulineerde
peptiden bevatten oorspronkelijk positief geladen arginine, dat omgezet kan worden
in neutraal geladen citrulline. Positief zorgt voor minder hechting van antigenen aan
HLA, terwijl bij neutrale lading die hechting wel plaats vindt. Bij antilichamen tegen
CCP ontstaat er gewrichtsschade.
- ACPA is zeer specifiek, sensitiviteit is iets lager dan IgM-RF. Prognostisch
ongunstig
- Diagnostiek: aantal betrokken gewichten tellen, serologie RF en anti-CCP, CRP en BSE
meten en de symptoomduur.
- Kliniek: inflammatoire pijn incl. ochtendstijfheid, symmetrische polyartritis kleine hand (en
voet) gewrichten, functiebeperking
- Extra-acticulair: episcleritis, vasculitis (puntbloedingen), noduli, serositis
- Bakerse cyste = cyste in knie. Bij knappen —> vocht in kuit —> dikke, rode, uitgezette
kuit —> mimic trombose been
- Cervicale slip = (atlantoaxiale instabiliteit = laag in de nek) = merg in verdrukking,
waardoor acute hartdood kan optreden.
- Opzwelling van pezen in de pols —> carpaal tunnelsyndroom
- Bij landurige ziekte: schade zichtbaar op röntgenfoto, zoals peri-articulaire ontkalking en
gewrichtsspleet versmalling
- Ulnaire deviatie van de vingers kan ontstaan bij langdurige actieve ziekten
- Boutonnière = PIP gaat door strek-pees als knoop door
- Swann-neck = DIP devieert naar beneden
- Ziektelast: verlies werk en sociale rol, verhoogde morbiditeit en mortaliteit (infectie, lymfoom,
cardiovasculair), vrouwen 10 en mannen 4 jaar kortere levensduur
- Ziekte monitoring: DAS28 (disease activity score + 28 gewrichten)
- Aantal gezwollen gewrichten
- Pijnlijke gewrichten
- VAS patiënt (beleving patiënt)
- BSE en CRP
- DAS28 laag = goed controle, hoog = slechte controle
- Complicaties: 2x verhoogd CVD risico, osteoporose (2x hogere kans heupfractuur, 2,4x
wervelfractuur), interstitiële longziekten, fibromyalgie (extreme vermoeidheid), AA amyloïdose
(uit zich in nierproblemen), hoger infectie risico, 2x verhoogd risico op lymfoom, vermoeidheid
(even vermoeid als depressieve personen)
- Behandeling: actief en agressief —> niet afwachten!
2
,Donna van Eijden, 2020-2021
- Doel: Schade voorkomen. Verbeteren QoL, lange remissie / lage ziekteactiviteit.
Cardiovasculair risicomanagement
- Niet medicamenteus
- Educatie door gespecialiseerde verpleegkundigen
- Fysiotherapie (juist geen bedrust!)
- Ergotherapie, hulpmiddelen
- Chirurgie (orthopedisch en plastisch)
- Medicamenteus
- NSAID’s (onvoldoende effectief alleen)
- Naproxen minste effect op verhoging CVD risico
- Risico op GI complicaties, zeker bij niet selectieve NSAID’s. Voorkeur COX2 remmer.
Risico op GI complicaties verhoogd bij
- Hoge leeftijd, eerder maagulcus, helicobacter pylori infectie
- Gebruik cortico’s, coumarines, aspirine of SSRI of hoge dosis NSAID
- Cortico’s (prednison)
- Snel klinisch effect, bridging therapie voor andere therapieën
- Locale infiltratie door injectie in het gewricht. Veilig in zwangerschap
- Werking: remming nf-kappa-B transcriptiefactoren
- Bijwerking: Cushing. Ook osteonecrose, met name heup / humerus kop
- DMARD’s (methotrexaat, sulfasalazine leflunomide, hydroxycloriquine)
- Voordelen: verminderde ziekte activiteit, erosies voorkomen, beste QoL
- Methotrexaat wordt goed verdragen, weinig bijwerkingen
- Foliumzuuur antagonist, verminderde celdeling door afname pyrimidine en purine
in de cel. Remt zo immuuncellen maar ook bijvoorbeeld haarzakjes
- Effect 4-6 weken, dosis 10-25 mg per week
- Bijwerkingen: braken, beenmergsuppressie, hepatotoxiciteit, haaruitval, MTX
pneumonitis
- Altijd in combinatie met foliumzuur 5 mg 1-2x per week
- Contra-indicatie voor cotrimoxazol (antibiotica) —> beenmergsuppressie
- Sulfasalazine
- Remming prostaglandine
- Bijwerkingen: CZS toxiciteit, myelosupressie, specifiek syndroom met koorts, rash
en sterk. Mannen: reversibele oligospermie
- Hydroxychloroquine
- Effect na 2-4 maanden
- Remming antigeen processing en antigeen presentatie
- Mild DMARD effect, geen reductie radiografische progressie, relatief slow onset
3
, Donna van Eijden, 2020-2021
- Bijwerkingen: zeldzaam. Rash, krampen en diarree. Risico op terinale toxiciteit /
retinopathie bij langdurig gebruik, > 60 jaar, overgewicht, verminderde klaring
nier/lever, macula degeneratie.
- Leflunomide
- Pro-drug, actief metaboliet; malononitrialamide. Remt de novo pyrimidine synthese
—> anti-proliferatief en anti-inflammatoir
- Effect na 6-8 weken. Blijft 2 jaar! Actief klaren met cholestyramide
- Bijwerking: hypertensie
- Biologicals
- Toegepast na falen van DMARD’s en conventionele immunosuppressiva
- TNF-a
- TNF is een wijdspectrum cytokine geproduceerd door macrofagen
- Activatie leukocyten, endotheelcellen en monocyten
- Inductie productie cytokinen en chemokinen
- Onderdrukken Treg
- Activatie van osteoclasten en dus botafbraak
- Infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab en golimumab. Deze biologicals
vangen TNF-a weg door het te binden aan de variabele regio’s.
- Infliximab heeft variabelen delen van een muis afkomstig, maar adalimumab is geheel
van humaan materiaal.
- Nadeel van dierlijke producten is dat er antidrug antilichamen gevormd kunnen
worden, waardoor je dus afweer krijgt tegen de biological
- IL-1
- Productie macrofagen, zeer inflammatoir
- Anakinra remt IL-1, maar blijkt weinig effectief. Het is wel goed gekeurd als medicatie
- IL-6
- Productie door macrofagen en B-cellen
4
