Blok Groen: alle hoorcolleges en werkgroepen van week 2

WC Pijn op de borst (huisarts)
Voorbereiding
Angina pectoris
Het is een symptoom van coronaire insufficiëntie, leidend tot myocardiale ischemie. Over het algemeen
wordt de term gebruikt voor ischemie tgv een belangrijke stenose in 1 of meerde coronairvaten.
De zuurstofvraag wordt bepaald door hartfrequentie, wandspanning en contractiliteit van LV. Het
zuurstofaanbod is afhankelijk van de coronaire doorstroming, het zuurstofgehalte en de viscositeit.

Typische AP Retrosternaal gelokaliseerd, drukkend, benauwend, klemmend of
samensnoerend gevoel, soms met uitstraling naar de kaken, armen (li) of rug
Uitgelokt door bepaalde omstandigheden, zoals lichamelijke inspanning of
psychische spanning, snelle temperatuurverandering, volumineuze
maaltijden, tachycardie, hypoxie, etc
Verdwijnt na enkele min in rust of na nitraten
Atypische AP Voldoet aan ten minste 2 van de 3 kenmerken voor typische AP
Aspecifieke thoracale Voldoet aan slechts 1 of geen kenmerk van typische AP
pijnklachten

Onder coronairlijden vallen stabiele AP en ACS. NYHA
Instabiele AP als de klachten in rust optreden, progressief zijn of niet (meer) reageren op nitraten.
Therapie:
 Algemene maatregelen
 Medicamenteus: nitraten, B-blokkers, Ca-antagonisten, lipidenverlagende middelen,
trombocytenaggregatieremmers
 Niet- medicamenteus: PCI, coronaire bypasschirurgie

Acuut coronair syndroom
Omvat een spectrum van klinische manifestaties meestal agv een instabiele atherosclerotische plaque
(atherotrombose) in een coronairvat. In de meeste gevallen is er gedurende enige tijd sprake van AP in
rust. Obv anamnese, ECG en troponine wordt een onderverdeling gemaakt in:
 Non-ST-elevatie ACS
o Troponine negatief => instabiele AP
o Troponine positief => non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI)
 ST-elevatie myocardinfarct (STEMI)

Werkcollege
In 16-22% van de gevallen van POB is er een cardiale oorzaak, bij de huisarts. Mannen > vrouwen POB
Je hebt als huisarts niks aan een ECG om een infarct uit te sluiten, omdat het infarct pas later of
helemaal niet zichtbaar is. Daarom worden er vrij weinig ECG’s gemaakt.
Voor goede vaatgezondheid moet je 5x per week 30 min matig intensief sporten.
Vrouwen, ouderen en pt met DM hebben vaak een atypische presentatie van AP.
Met verdenking op ACS stuur je iemand in met de ambulance, omdat pt over kunnen gaan op
ventrikelfibrilleren.
MONA: morfine, O2, nitroglycerine, ascal

,DD van POB in huisartsenpraktijk:
1. Cardiaal - AP, infarct, pericarditis (pijn houdingsafhankelijk en bij slikken), dissectie aorta
2. Costo-myogeen – komt het meeste voor (41%) - contusie, syndroom van Tietze, myalgie,
intercostale neuralgie, schouderklachten
3. Psychogeen - paniekaanval, angst
4. Pulmonaal - pneumonie, pleuritis, longembolie, pneumothorax
5. Gastro-intestinaal - reflux oesophagitis, gastritis, ulcus pepticum, oesophagusspasmen
6. Dermatologisch - herpes zoster

Instabiele AP: progressief, pijn kan ook in rust
voorkomen, reageert minder op nitrospray, pijn
op borst, heftigere pijn, zweten, misselijk,
recent ontstane AP-klachten < 2mnd

Risicofactoren voor cardiale oorzaken: leeftijd,
roken, overgewicht, weinig lichaamsbeweging,
HT, hypercholesterolemie, DM, HV-ziekte in VG,
HV-ziekte in familie (<65 jr, CVA, perifeer
arterieel vaatlijden, ACS)



WC Pijn op de borst (cardiologie)
HEART-score – history, ECG, age, risk factors, troponine
Je kan fibrinolyse toepassen als een pt niet binnen 2 uur naar PCI kan.
RCA is in 80% van de gevallen dominant, en voorziet dan de achterkant van het hart.




ECG bij myocardischemie:

Instabiele AP-classificatie volgens Braunwald Labonderzoek

, Acuut myocardinfarct: necrose
van een hartspiergedeelte door
onvoldoende bloedvoorziening
agv een vernauwing of afsluiting
van een coronairarterie
(atherosclerose, trombose).
Cave: AP hoeft niet altijd
aanwezig te zijn: stille ischemie




Antitrombotische behandeling is gericht op plaatjesactivatie en stolling
Antistolling bij AP en ACS
 Stabiele AP
o Ascal eenmaal daags levenslang
o Bij voorgenomen PCI 1 week van tevoren start clopidogrel
 ACS
o Ascal oplaad, daarna eenmaal daags
o Ticagrelor/prasugrel oplaad, daarna voor 1 jaar
o Fondaparinux tot ontslag of tot PCI
 STEMI
o Ascal oplaad, daarna eenmaal daags
o Ticagrelor/prasugrel oplaad, daarna voor 1 jaar
o Ongefractineerde heparine bolus iv
o Evt toevoegen IIb/IIIa-blokker
Bij duale plaatjesremmer gebruik protonpompremmer toevoegen (pantoprazol)

Acute behandeling ACS: antistolling, pijnbestrijding, evt O2, furosemide bij longoedeem, nitro-pomp,
statine, zo vroeg mogelijk starten met B-blokker en ACE-remmer, amiodaron bij ventriculaire aritmiën.

Thuismedicatie bij st. n. ACS
 Verlagen van het cardiovasculair risicoprofiel
 Cholesterolverlager ook bij niet verhooge cholesterol
 Antistolling – ascal levenslang, clopidogrel/prasugrel 1 maand tot 1 jaar
 B-blokker
 Ivabradine bij onvoldoende depressie van het sinusritme door B-blokker
 ACE-remmer
 Nitraat

WG Kwaliteitsverbetering Geschreven
WG Pijn op de borst
Casus A Een 64-jarige man komt op het spreekuur bij de huisarts. Je kent hem in de praktijk ivm controle van zijn hypertensie,
een depressie in het verleden en meerdere programma’s om te stoppen met roken. De laatste 2 jaar heb je hem alleen gezien op
het spreekuur ivm angst voor een prostaattumor. Nu vertelt hij je dat hij sinds 2 maanden tijdens klussen en sjouwen een