VMV 6
Deel 1: Respiratie
1. Verpleegkundige zorgen aan de patient met een
acuut respiratoir falen
1.1 Definitie en classificatie
ARF = Acuut respiratoir falen is een situatie waarbij het respiratoir systeem (dit is het geheel van longen,
ribbenkast en centraal regulatiesysteem) onvoldoende werkt, waardoor er een toestand van onvoldoende
gasuitwisseling ontstaat.
Er worden 2 types van ARF onderscheiden:
1. hypoxemisch normocapnisch respiratoir falen
2. hypoxemisch hypercapnisch respiratoir falen (Type II).
Die classificatie is gekoppeld aan het feit of de oorzaak intra- of extrapulmonair is
PaO2 = is de zuurstof spanning in het arterieel bloed
PaCo 2 = normaalwaarde -> 35 -45
Oxygeneren = zuurstof voorzienen
Ventileren = beademen
Gemeenschappelijk kenmerk = zuurstof gehalte in het arterieel
bloed is minder dan 60.
1.2 Pathofysiologie
1.2.1 Ventilatie- perfusie mismatch ( V/Q
mismatch )
V = Ventilatie ( problemen)
- Bv. pneumonie
Q = Perfusie ( problemen)
- Bv. Longembolie
Bekijk dia 5 voor een voorbeeld
De V/Q verhouding is normaal wanneer de hoeveelheid zuurstof die de patiënt in het betreffende longdeel
inademt, gelijk is aan de opnamecapaciteit van het langsstromende bloed.
Indien er een wanverhouding ontstaat (V/Q mismatch) neemt de effectiviteit van de gasuitwisseling af.
1.2.2 Intrapulmonaire shunting
Bloed komt in het arterieel vaatstelsel zonder geventileerde longgebieden te hebben gepasseerd.
1.2.3 Alveolaire hypoventilatie
Er is altijd een anatomische dode ruimte wat wil zeggen, wij ademen lucht in en een deel van de
lucht neemt niet deel aan de gasuitwisseling ( raken niet tot aan de longblaasjes) en dat wordt de
dode ruimte genoemd.
- Bv. wij ademen 500 ml gasmengsel in en 150 ml bereikt het diffussiecompartiment niet
1
,VMV 6
In geval van alveolaire hypoventilatie is er een verminderde ventilatie van de alveoli ondanks een verhoogde
koolstofdioxidespanning in het bloed
Bekijk dia 9 voor de samenvatting
1.3 Diagnose
a. Anamnese
b. Klinische observatie, respiratoire monitoring (verpleegkundig), inspectie, auscultatie, percussie
c. en palpatie (medisch) worden gegevens verzameld over het functioneren van de respiratie van de
patiënt
d. Beoordeling AH
∞ Ademarbeid: ademfrequentie, ademritme en -diepte, intrekkingen, in en expiratiegeluiden,
kreunen, gebruik van AH-spieren, neusvleugelen
∞ Effectiviteit van de ademhaling: doorkomend ademgeruis, thoraxexcursies, abdominale
excursies, pulsoximetrie
∞ Systemische effect van respiratoir falen: circulatie (hartfrequentie en huidskleur),
bewustzijnsniveau
Verschillende onderzoeken:
- Arteriële bloedgasanalyse
- Sputumonderzoek
- Bronchoscopie
- Echografie
- Standaard röntgenfoto
- CT-thorax
- Longfunctietest
1.4 Behandeling
a. Onderliggende oorzaak aanpakken
b. Oxygenatie en ventilatie verbeteren
∞ Vrije luchtweg
∞ Toedienen van zuurstof
∞ Ev. overnemen van de ademhaling
c. Farmacologische behandeling
∞ Bronchodilatoren
∞ Anti – inflammatoir effect – steroïden
∞ Ev sedatie ( midazolam)
∞ Bij infectie AB
∞ Spierverslappers zoals curarisantia
d. Vocht en nutritionele therapie
∞ Over of ondervulling en onder en overvoeding voorkomen
∞ Malnutritie geeft verlies van spierkracht
∞ Goede voedingsstand naar 3 de ventilatie dag nutritie opstarten
e. Emotionele en educatieve ondersteuning
∞ Interdisciplinaire aanpak
∞ Rookstopbegeleiding, tracheacanulezorg
2
,VMV 6
2. Verpleegkundige zorg aan de patient met acuut
respiratoir distress syndroom
2.1 Beschrijving
ARDS is een acute diffuse longaandoening die leidt tot toegenomen pulmonaire vasculaire permeabiliteit,
1
toename van het longgewicht en verlies van geventileerd longweefsel. Het wordt gekenmerkt door hypoxemie,
bilaterale diffuse longinfiltraten op medische beeldvorming, toegenomen fysiologische dode ruimte en
verminderde longcompliance.
Categorieën:
FiO2 = zuurstof fractie inspiratoir ( hoeveel zuurstof die gegeven/ ingeademd wordt aan/ in de patient Formule
= PaO2 / FiO2
- Bv. 100/0,21 = 476
Xtnh(.
Om ARDS te kunnen differentiëren van andere (long-)pathologie, werden naast de PaO2 / FiO2 criteria nog
drie criteria vastgelegd
- Acuut begin binnen 1 week na een gekend klinisch insult
- De bilaterale longinfiltraten op de medische beeldvorming (niet volledig te verklaren door
- nodulen, effusie of atelectase
- Het longoedeem dat zich ontwikkelt bij ARDS is niet op basis van decompensatio cordis of
overvulling
2.2 Pathofysiologie
Stimulatie van de inflammatoire immuunrespons
- Directe uitlokkende factoren waardoor er direct schade is aan het longepitheel bv. aspiratie, bijna-
verdrinking, toxische inhalatie, pneumonie, longcontusie
- Indirect uitlokkende factoren: primaire focus ligt elders maar mediatoren worden via bloed naar de
longen getransporteerd.
∞ Bv. sepsis, polytransfusie (TRALI), ernstige pancreatitis, shock, embolie, niet-thoracaal trauma
2.3 Assessment en diagnose
Er kunnen zich verschillende symptomen ontwikkelen ondermeer afhankelijk van de onderliggende oorzaak. De
symptomen worden specifieker naargelang de fase waarin de patient zich bevindt.
a. exsudatieve fase ( eerste 72u presenteert de patient zich met tachypnoe, onrust, angst en matig
gebruik van de hulpademhalingsspieren
b. Fibroproliferatie fase ( evolueren de symptomen naar agitatie, dyspnoe, vermoeidheid en excessief
gebruik van hulpademhalingsspieren, PaO2 laag, ondanks een verhoogde O2-toediening, PaCO2
1
Longenbloevaten hebben een grotere doorlaatbaarheid = pulmonaire vasculaire permeabiliteit ( vocht in de longblassjes
dat er niet hoort
3
, VMV 6
aanvankelijk laag door hyperventialtie, uiteindelijk toename door uitputting, interstitiële en alveolaire
infiltraten op de RX-thorax, wit longbeeld)
c. Recovery fase (verdwijnt de hypoxemie progressief en verdwijnen ook de radiologische afwijkingen
volledig
2.4 Behandeling
2.4.1 Mechanische ventilatie
Er zijn verschillende strategieën ontwikkeld om de mechanische ventilatie van patiënten met ARDS te
ondersteunen zoals laag tidal volume beademing; permissieve hypercapnie; gebruik van druk gecontroleerde
beademing;
Inverse ratio ventilatie; gebruik van een hoogfrequentie oscillator. Deze strategieën passen binnen een long
protectieve ventilatie.
2.4.2 Zuurstoftherapie
Het doel is om de arteriële zuurstofsaturatie van 90% of meer te bekomen met een zo laag mogelijk O 2 fractie
om de weefseloxygenatie te ondersteunen, opletten met toxiciteit van teveel O2.
PEEP = Positieve eind expiratoire druk= is nodig tijdens de kunstmatige ventilatie om de oxygenatie te
ondersteunen -> verbetert oxygenatie terwijl de FiO2 kan afbouwd wordt tot een minder toxische niveau
Nadelen
- Verminderde veneuze retour is door toegenomen intra-thoracale drukken met vermindering van de
cardiac output (CO) tot gevolg.
- Barotrauma2
ECMO = Wanneer conventionele therapieën niet meer helpen, kan gebruik gemaakt worden van extra- of intra
corporale gas uitwisseling. Bij deze methoden krijgen de longen rust door de CO2 eliminatie en de oxygenatie
van de longen te faciliteren via een kunstlong of membraan-oxygen
2.4.3 Weefselperfusie
Een goede weefselperfusie is afhankelijk van een adequate zuurstof aanvoer door te streven naar een goede
CO en hemoglobine niveau. De CO is afhankelijk van het hartritme, pre- en afterload en de hartcontractiliteit.
Verschillende soorten perfusievocht en medicatie worden gebruikt om deze parameter te beïnvloeden ( bv.
Vaso actieve medicatie = werkt op de contractiliteit van de hartvaten ( adrenaline, efedrine)
2.4.4 Prone positionering
De patiënten afwisselend in buik en rugligging, om de 8u wisselen. Door de zwaartekracht is de bloedcirculatie
per ligging anders -> zorgt voor een betere perfusie en zuurstofuitwisseling
3. Vrije luchtweg
Het vrijmaken en vrijhouden van de luchtwegen kan op de volgende drie manieren worden uitgevoerd.
1. het plaatsen van een mayocanule
2. het endotracheaal intuberen
3. het uitvoeren van een tracheo(s)tomie.
2
situatie waarbij het gevoel is van een verstopt oor, hoofdpijn of duizeligheid als gevolg van het drukverschil
tussen de gehoorgang en de externe omgeving, deze situatie komt vaak voor in omgevingen op grote hoogte of
tijdens een vliegreis
4
Deel 1: Respiratie
1. Verpleegkundige zorgen aan de patient met een
acuut respiratoir falen
1.1 Definitie en classificatie
ARF = Acuut respiratoir falen is een situatie waarbij het respiratoir systeem (dit is het geheel van longen,
ribbenkast en centraal regulatiesysteem) onvoldoende werkt, waardoor er een toestand van onvoldoende
gasuitwisseling ontstaat.
Er worden 2 types van ARF onderscheiden:
1. hypoxemisch normocapnisch respiratoir falen
2. hypoxemisch hypercapnisch respiratoir falen (Type II).
Die classificatie is gekoppeld aan het feit of de oorzaak intra- of extrapulmonair is
PaO2 = is de zuurstof spanning in het arterieel bloed
PaCo 2 = normaalwaarde -> 35 -45
Oxygeneren = zuurstof voorzienen
Ventileren = beademen
Gemeenschappelijk kenmerk = zuurstof gehalte in het arterieel
bloed is minder dan 60.
1.2 Pathofysiologie
1.2.1 Ventilatie- perfusie mismatch ( V/Q
mismatch )
V = Ventilatie ( problemen)
- Bv. pneumonie
Q = Perfusie ( problemen)
- Bv. Longembolie
Bekijk dia 5 voor een voorbeeld
De V/Q verhouding is normaal wanneer de hoeveelheid zuurstof die de patiënt in het betreffende longdeel
inademt, gelijk is aan de opnamecapaciteit van het langsstromende bloed.
Indien er een wanverhouding ontstaat (V/Q mismatch) neemt de effectiviteit van de gasuitwisseling af.
1.2.2 Intrapulmonaire shunting
Bloed komt in het arterieel vaatstelsel zonder geventileerde longgebieden te hebben gepasseerd.
1.2.3 Alveolaire hypoventilatie
Er is altijd een anatomische dode ruimte wat wil zeggen, wij ademen lucht in en een deel van de
lucht neemt niet deel aan de gasuitwisseling ( raken niet tot aan de longblaasjes) en dat wordt de
dode ruimte genoemd.
- Bv. wij ademen 500 ml gasmengsel in en 150 ml bereikt het diffussiecompartiment niet
1
,VMV 6
In geval van alveolaire hypoventilatie is er een verminderde ventilatie van de alveoli ondanks een verhoogde
koolstofdioxidespanning in het bloed
Bekijk dia 9 voor de samenvatting
1.3 Diagnose
a. Anamnese
b. Klinische observatie, respiratoire monitoring (verpleegkundig), inspectie, auscultatie, percussie
c. en palpatie (medisch) worden gegevens verzameld over het functioneren van de respiratie van de
patiënt
d. Beoordeling AH
∞ Ademarbeid: ademfrequentie, ademritme en -diepte, intrekkingen, in en expiratiegeluiden,
kreunen, gebruik van AH-spieren, neusvleugelen
∞ Effectiviteit van de ademhaling: doorkomend ademgeruis, thoraxexcursies, abdominale
excursies, pulsoximetrie
∞ Systemische effect van respiratoir falen: circulatie (hartfrequentie en huidskleur),
bewustzijnsniveau
Verschillende onderzoeken:
- Arteriële bloedgasanalyse
- Sputumonderzoek
- Bronchoscopie
- Echografie
- Standaard röntgenfoto
- CT-thorax
- Longfunctietest
1.4 Behandeling
a. Onderliggende oorzaak aanpakken
b. Oxygenatie en ventilatie verbeteren
∞ Vrije luchtweg
∞ Toedienen van zuurstof
∞ Ev. overnemen van de ademhaling
c. Farmacologische behandeling
∞ Bronchodilatoren
∞ Anti – inflammatoir effect – steroïden
∞ Ev sedatie ( midazolam)
∞ Bij infectie AB
∞ Spierverslappers zoals curarisantia
d. Vocht en nutritionele therapie
∞ Over of ondervulling en onder en overvoeding voorkomen
∞ Malnutritie geeft verlies van spierkracht
∞ Goede voedingsstand naar 3 de ventilatie dag nutritie opstarten
e. Emotionele en educatieve ondersteuning
∞ Interdisciplinaire aanpak
∞ Rookstopbegeleiding, tracheacanulezorg
2
,VMV 6
2. Verpleegkundige zorg aan de patient met acuut
respiratoir distress syndroom
2.1 Beschrijving
ARDS is een acute diffuse longaandoening die leidt tot toegenomen pulmonaire vasculaire permeabiliteit,
1
toename van het longgewicht en verlies van geventileerd longweefsel. Het wordt gekenmerkt door hypoxemie,
bilaterale diffuse longinfiltraten op medische beeldvorming, toegenomen fysiologische dode ruimte en
verminderde longcompliance.
Categorieën:
FiO2 = zuurstof fractie inspiratoir ( hoeveel zuurstof die gegeven/ ingeademd wordt aan/ in de patient Formule
= PaO2 / FiO2
- Bv. 100/0,21 = 476
Xtnh(.
Om ARDS te kunnen differentiëren van andere (long-)pathologie, werden naast de PaO2 / FiO2 criteria nog
drie criteria vastgelegd
- Acuut begin binnen 1 week na een gekend klinisch insult
- De bilaterale longinfiltraten op de medische beeldvorming (niet volledig te verklaren door
- nodulen, effusie of atelectase
- Het longoedeem dat zich ontwikkelt bij ARDS is niet op basis van decompensatio cordis of
overvulling
2.2 Pathofysiologie
Stimulatie van de inflammatoire immuunrespons
- Directe uitlokkende factoren waardoor er direct schade is aan het longepitheel bv. aspiratie, bijna-
verdrinking, toxische inhalatie, pneumonie, longcontusie
- Indirect uitlokkende factoren: primaire focus ligt elders maar mediatoren worden via bloed naar de
longen getransporteerd.
∞ Bv. sepsis, polytransfusie (TRALI), ernstige pancreatitis, shock, embolie, niet-thoracaal trauma
2.3 Assessment en diagnose
Er kunnen zich verschillende symptomen ontwikkelen ondermeer afhankelijk van de onderliggende oorzaak. De
symptomen worden specifieker naargelang de fase waarin de patient zich bevindt.
a. exsudatieve fase ( eerste 72u presenteert de patient zich met tachypnoe, onrust, angst en matig
gebruik van de hulpademhalingsspieren
b. Fibroproliferatie fase ( evolueren de symptomen naar agitatie, dyspnoe, vermoeidheid en excessief
gebruik van hulpademhalingsspieren, PaO2 laag, ondanks een verhoogde O2-toediening, PaCO2
1
Longenbloevaten hebben een grotere doorlaatbaarheid = pulmonaire vasculaire permeabiliteit ( vocht in de longblassjes
dat er niet hoort
3
, VMV 6
aanvankelijk laag door hyperventialtie, uiteindelijk toename door uitputting, interstitiële en alveolaire
infiltraten op de RX-thorax, wit longbeeld)
c. Recovery fase (verdwijnt de hypoxemie progressief en verdwijnen ook de radiologische afwijkingen
volledig
2.4 Behandeling
2.4.1 Mechanische ventilatie
Er zijn verschillende strategieën ontwikkeld om de mechanische ventilatie van patiënten met ARDS te
ondersteunen zoals laag tidal volume beademing; permissieve hypercapnie; gebruik van druk gecontroleerde
beademing;
Inverse ratio ventilatie; gebruik van een hoogfrequentie oscillator. Deze strategieën passen binnen een long
protectieve ventilatie.
2.4.2 Zuurstoftherapie
Het doel is om de arteriële zuurstofsaturatie van 90% of meer te bekomen met een zo laag mogelijk O 2 fractie
om de weefseloxygenatie te ondersteunen, opletten met toxiciteit van teveel O2.
PEEP = Positieve eind expiratoire druk= is nodig tijdens de kunstmatige ventilatie om de oxygenatie te
ondersteunen -> verbetert oxygenatie terwijl de FiO2 kan afbouwd wordt tot een minder toxische niveau
Nadelen
- Verminderde veneuze retour is door toegenomen intra-thoracale drukken met vermindering van de
cardiac output (CO) tot gevolg.
- Barotrauma2
ECMO = Wanneer conventionele therapieën niet meer helpen, kan gebruik gemaakt worden van extra- of intra
corporale gas uitwisseling. Bij deze methoden krijgen de longen rust door de CO2 eliminatie en de oxygenatie
van de longen te faciliteren via een kunstlong of membraan-oxygen
2.4.3 Weefselperfusie
Een goede weefselperfusie is afhankelijk van een adequate zuurstof aanvoer door te streven naar een goede
CO en hemoglobine niveau. De CO is afhankelijk van het hartritme, pre- en afterload en de hartcontractiliteit.
Verschillende soorten perfusievocht en medicatie worden gebruikt om deze parameter te beïnvloeden ( bv.
Vaso actieve medicatie = werkt op de contractiliteit van de hartvaten ( adrenaline, efedrine)
2.4.4 Prone positionering
De patiënten afwisselend in buik en rugligging, om de 8u wisselen. Door de zwaartekracht is de bloedcirculatie
per ligging anders -> zorgt voor een betere perfusie en zuurstofuitwisseling
3. Vrije luchtweg
Het vrijmaken en vrijhouden van de luchtwegen kan op de volgende drie manieren worden uitgevoerd.
1. het plaatsen van een mayocanule
2. het endotracheaal intuberen
3. het uitvoeren van een tracheo(s)tomie.
2
situatie waarbij het gevoel is van een verstopt oor, hoofdpijn of duizeligheid als gevolg van het drukverschil
tussen de gehoorgang en de externe omgeving, deze situatie komt vaak voor in omgevingen op grote hoogte of
tijdens een vliegreis
4
