kwaliteitsbevorderaar
meyer
ppt 1
De 8 kenmerken van goede zorg
● Doeltreffendheid: De zorg bereikt effectief het doel waarvoor deze bedoeld is. Dit
omvat het verlengen van het leven, het verlichten van lijden en het verbeteren van de
algemene levenskwaliteit van de patiënt.
● Veiligheid: De verstrekte zorg of het zorgsysteem zelf mag geen schade
toebrengen aan de zorgvrager. Patiëntveiligheid wordt beschouwd als een essentieel
onderdeel van kwalitatieve zorg.
● Patiëntgestuurd: Het zorgproces laat zich sturen door de objectieve zorgbehoefte
van de patiënt, evenals zijn of haar specifieke zorgvragen, verwachtingen en
voorkeuren. Dit is uitdrukkelijk niet hetzelfde als vraaggestuurde zorg, waarbij men
enkel doet wat de patiënt vraagt.
● Tijdigheid: Zorg moet zonder onnodig uitstel worden verleend op het moment dat de
zorgbehoefte zich aandient.
● Doelmatigheid: Er is een maatschappelijk aanvaarde verhouding tussen de bereikte
resultaten en de middelen (zoals tijd, geld en personeel) die hiervoor zijn ingezet.
● Billijkheid: Iedereen heeft recht op gelijke zorg. Er mag geen enkel onderscheid
worden gemaakt op basis van de persoon van de zorgvrager (zoals afkomst, status
of religie).
● Geïntegreerdheid: De zorg is niet gefragmenteerd. Het is een samenhangend
geheel waarbij de bijdragen van de verschillende zorgverstrekkers onderling op
elkaar zijn afgestemd.
● Continuïteit: De samenhang van de zorg blijft verzekerd over opeenvolgende
zorgperiodes heen, ook wanneer de patiënt zich verplaatst tussen verschillende
zorgomgevingen (bijvoorbeeld van het ziekenhuis naar een revalidatiecentrum).
ppt 2
definitie: patiëntveiligheid
● "Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade
(lichamelijke/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele
standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem"
,definitie schade
● "Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van
de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies,
of tot overlijden"
definitie: professioneel standaard
● "De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van
recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de
beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame
beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht"
definitie: incident
● "Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt
heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden"
definitie: near miss
● "Een onbedoelde gebeurtenis die:
○ a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd
zijn onderkend en gecorrigeerd, of
○ b. waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of
sociaal functioneren van de patiënt"
definitie complicatie
● Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een
zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat
aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van
onherstelbare schade.
definitie: adverse event
● "Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een
zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig
dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van
de behandeling dan wel overlijden van de patiënt"
definitie: vermijdbare schade (vermijdbaar adverse event)
● "Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen volgens
de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met
schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van een tijdelijke of
permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel
overlijden van de patiënt"
,definitie: calculated risk
● "Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een
behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van
de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de
kans op het ontstaan daarvan”
definitie: vermijdbaar
● Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na een
systematische analyse van de gebeurtenis blijkt dat bepaalde maatregelen de
uitkomst hadden kunnen voorkomen.
definitie: verwijtbaar
● "Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na
systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener is
tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een
gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had
mogen worden verwacht"
definitie: fout
● "Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen
van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning)"
, ppt 3
persoonsbenadering
De persoonsbenadering is een manier van kijken naar veiligheid waarbij de focus ligt op
het individu als de bron van fouten.
Individuele verantwoordelijkheid: Men gaat ervan uit dat de fout wordt gemaakt door de
individuele zorgverlener.
● Moreel oordeel: Fouten worden gezien als moreel van aard, wat vaak leidt tot een
cultuur van 'shame and blame' (schuld en schaamte).
● Schuldbelasting: Het individu dat de fout begaat, wordt hierdoor vaak met schuld
overladen.
● Focus op het 'sharp end': De aandacht gaat vooral uit naar de actieve fouten, de
handelingen van personen die rechtstreeks in contact staan met de patiënt aan het
einde van het zorgproces.
systeembenadering
De systeembenadering is een visie op patiëntveiligheid die vertrekt vanuit het
fundamentele besef dat "missen menselijk is" (to err is human). In plaats van de schuld bij
een individuele zorgverlener te leggen, richt deze benadering zich op het begrijpen en
verbeteren van de context of het systeem waarin die persoon werkt om zo fouten te
voorkomen of de gevolgen ervan op te vangen.
1. Filosofie: Focus op de context
Waar de persoonsbenadering kijkt naar individuele morele tekortkomingen en leidt tot een
cultuur van shame and blame, erkent de systeembenadering dat de realiteit in de zorg
bijzonder complex is. Om deze complexiteit beheersbaar te maken en incidenten te
voorkomen, tracht men het systeem robuuster te maken.
2. Het Zwitserskaasmodel (James Reason)
3. Het MOTTO-model (SEIPS)
4. Het doel: Een veiligheidscultuur
_________________________________________________________________________
meyer
ppt 1
De 8 kenmerken van goede zorg
● Doeltreffendheid: De zorg bereikt effectief het doel waarvoor deze bedoeld is. Dit
omvat het verlengen van het leven, het verlichten van lijden en het verbeteren van de
algemene levenskwaliteit van de patiënt.
● Veiligheid: De verstrekte zorg of het zorgsysteem zelf mag geen schade
toebrengen aan de zorgvrager. Patiëntveiligheid wordt beschouwd als een essentieel
onderdeel van kwalitatieve zorg.
● Patiëntgestuurd: Het zorgproces laat zich sturen door de objectieve zorgbehoefte
van de patiënt, evenals zijn of haar specifieke zorgvragen, verwachtingen en
voorkeuren. Dit is uitdrukkelijk niet hetzelfde als vraaggestuurde zorg, waarbij men
enkel doet wat de patiënt vraagt.
● Tijdigheid: Zorg moet zonder onnodig uitstel worden verleend op het moment dat de
zorgbehoefte zich aandient.
● Doelmatigheid: Er is een maatschappelijk aanvaarde verhouding tussen de bereikte
resultaten en de middelen (zoals tijd, geld en personeel) die hiervoor zijn ingezet.
● Billijkheid: Iedereen heeft recht op gelijke zorg. Er mag geen enkel onderscheid
worden gemaakt op basis van de persoon van de zorgvrager (zoals afkomst, status
of religie).
● Geïntegreerdheid: De zorg is niet gefragmenteerd. Het is een samenhangend
geheel waarbij de bijdragen van de verschillende zorgverstrekkers onderling op
elkaar zijn afgestemd.
● Continuïteit: De samenhang van de zorg blijft verzekerd over opeenvolgende
zorgperiodes heen, ook wanneer de patiënt zich verplaatst tussen verschillende
zorgomgevingen (bijvoorbeeld van het ziekenhuis naar een revalidatiecentrum).
ppt 2
definitie: patiëntveiligheid
● "Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade
(lichamelijke/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele
standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem"
,definitie schade
● "Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van
de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies,
of tot overlijden"
definitie: professioneel standaard
● "De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van
recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de
beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame
beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht"
definitie: incident
● "Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt
heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden"
definitie: near miss
● "Een onbedoelde gebeurtenis die:
○ a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd
zijn onderkend en gecorrigeerd, of
○ b. waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of
sociaal functioneren van de patiënt"
definitie complicatie
● Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een
zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat
aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van
onherstelbare schade.
definitie: adverse event
● "Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een
zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig
dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van
de behandeling dan wel overlijden van de patiënt"
definitie: vermijdbare schade (vermijdbaar adverse event)
● "Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen volgens
de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met
schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van een tijdelijke of
permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel
overlijden van de patiënt"
,definitie: calculated risk
● "Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een
behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van
de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de
kans op het ontstaan daarvan”
definitie: vermijdbaar
● Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na een
systematische analyse van de gebeurtenis blijkt dat bepaalde maatregelen de
uitkomst hadden kunnen voorkomen.
definitie: verwijtbaar
● "Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na
systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener is
tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een
gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had
mogen worden verwacht"
definitie: fout
● "Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen
van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning)"
, ppt 3
persoonsbenadering
De persoonsbenadering is een manier van kijken naar veiligheid waarbij de focus ligt op
het individu als de bron van fouten.
Individuele verantwoordelijkheid: Men gaat ervan uit dat de fout wordt gemaakt door de
individuele zorgverlener.
● Moreel oordeel: Fouten worden gezien als moreel van aard, wat vaak leidt tot een
cultuur van 'shame and blame' (schuld en schaamte).
● Schuldbelasting: Het individu dat de fout begaat, wordt hierdoor vaak met schuld
overladen.
● Focus op het 'sharp end': De aandacht gaat vooral uit naar de actieve fouten, de
handelingen van personen die rechtstreeks in contact staan met de patiënt aan het
einde van het zorgproces.
systeembenadering
De systeembenadering is een visie op patiëntveiligheid die vertrekt vanuit het
fundamentele besef dat "missen menselijk is" (to err is human). In plaats van de schuld bij
een individuele zorgverlener te leggen, richt deze benadering zich op het begrijpen en
verbeteren van de context of het systeem waarin die persoon werkt om zo fouten te
voorkomen of de gevolgen ervan op te vangen.
1. Filosofie: Focus op de context
Waar de persoonsbenadering kijkt naar individuele morele tekortkomingen en leidt tot een
cultuur van shame and blame, erkent de systeembenadering dat de realiteit in de zorg
bijzonder complex is. Om deze complexiteit beheersbaar te maken en incidenten te
voorkomen, tracht men het systeem robuuster te maken.
2. Het Zwitserskaasmodel (James Reason)
3. Het MOTTO-model (SEIPS)
4. Het doel: Een veiligheidscultuur
_________________________________________________________________________
