NEURO VOLWASS GILAT
EXAMEN
1
, LES 1: PARKINSON DEEL 1
1. Epidemiologie
• Prevalentie: 250/100.000 (~1% volwassen bevolking)
o ±35.000 patiënten in België
o Parkinson pandemie: exponentiële groei verwacht → risicofactor = toenemende
leeftijd + omgevingsfactoren
• Supraspinale aandoening (geen directe aandoening van extrapiramidale systeem/UMNL)
• Beginleeftijd: gemiddeld 50-60 jaar (kan ook op jongere leeftijd)
• Man/vrouw verhouding: 2/1
2. Neuropathologie
à Tekort aan neurotransmitter dopamine in het extra-
piramidaal systeem (DUS PD ≠ UMN laesie)
• Afname van dopamine in de substantia nigra (basale
hersenkernen)
• Degeneratie van basale hersenkernen → hypoactiviteit
in neurale circuits
• Verminderde dopamine transport in putamen
o Je ziet op scan minder oplichting bij dopamine transmissie
• Asymmetrisch in vroeg stadium → later bilateraal en erger
Werking dopaminerge circuits
• Cortex stuurt signalen naar de basale ganglia →
die kiezen welk motorisch programma wordt
doorgestuurd → via thalamus terug naar de
cortex
• Bij PD: overhelling van de thalamus en de
motorische cortex → verlies van automatische
regulatie van bewegen, met name amplitudo
• 95% van alle bewegingen zijn automatisch
gereguleerd → dit is een primaire functie van
de basale ganglia
3. Rol van de basale ganglia
Twee grote banen
• Directe baan: faciliteert de bewegingen die we willen uitvoeren
• Indirecte baan: inhibeert alle bewegingen die we niet willen uitvoeren
• Bij PD: verminderde dopamine vrijzetting → moeilijker om zelf geïnitieerde bewegingen
door te sturen + overdreven remming door het indirecte pad → minder excitatie van
motorische cortex → bewegingsarmoede
2
, Functies basale ganglia ⚠ EXAMEN
• Initiatie van willekeurige grote bewegingen
• Planning en uitvoering van complexe bewegingen (geheel van sequentiële deelbewegingen)
o Bv. stappen = complexe beweging uit sequenties samengebracht in één motorisch
programma
o Bij PD: stappen wordt terug sequentieel → men moet erover nadenken
• Aanpassen/overgang van beweging aan bijkomende taken (andere ondergrond, obstakels, …)
• Automatische regulatie van houdingsspieren en basistonus (knipperen, posturale controle)
• Facilitatie/inhibitie van gewenste motoriek (filterfunctie)
• Verminderde bewegingsenergie (kost meer moeite)
à Gangmodulatie = functie van de indirecte baan (SMA en DLPFC → basale hersenkernen)
à Ademhalingscontrole = GEEN functie van de basale ganglia ⚠
Dubbeltaken bij PD
• BG zorgen voor uitvoering van automatische, geleerde, intern gegenereerde bewegingen
• Bij PD: automatische bewegingen verminderd → meer aandacht vereist
• Moeilijk om tegelijkertijd een andere taak uit te voeren die ook aandacht vereist
• Dubbeltaak testen:
o Motorische dubbeltaak (VB: stappen met plateau met water)
o Cognitieve dubbeltaak (VB: stappen en tellen)
4. Primaire bewegingskenmerken
Klinische diagnose = bradykinesie + minstens 1 van: rigiditeit en/of rusttremor (balansproblemen
moeilijk aan te tonen in vroeg stadium) (definitieve diagnose pas na dood à heterogeen + complex)
Kernsymptomen:
• Bradykinesie, akinesie en freezing, tremor, rigiditeit, posturale stoornissen, gangproblemen
4.1 Bradykinesie
• Bewegen met verminderde snelheid en amplitude
o VB: verminderde romprotatie en armzwaai, afname gangsnelheid, verminderde
staplengte
• Repetitieve en sequentiële (complexe) bewegingen worden steeds moeilijker bij herhalingen
• Intern-gestuurde bewegingen (gang, handschrift, …) → bewegingsarmoede
• Hypokinesie: verkleinen van de bewegingsamplitudo (VB: micrografie)
Afhankelijk van de bewegingsomstandigheden
• Bij stationaire bal: vertraagde beweging bij PD
• Bij bewegende bal: bijna net zo goed als
controlegroep
• Conclusie: bradykinesie is gerelateerd aan het
intern genereren van beweging, niet aan
spierkracht. De bewegende bal = externe cue die
compensatie mogelijk maakt.
3
, 4.2 Akinesie - freezing
Akinesie (initiatieproblemen) / freezing / trembling / shuffeling
• Initiatieproblemen
• Freezing = het onvrijwillig tot stilstand komen van repetitieve bewegingen (gang, schrijven,
spreken)
o Patiënt wil de beweging wel uitvoeren maar het lukt niet → frustrerend
o Patiënt is zich bewust van het probleem
o Het cueing mysterie: Met simpele lijnen gaat stappen veel beter
§ Blijft nuttig doorheen alle stadia
• Compensatiestrategieën voor gang en freezing
o Aanspreken cognitieve (frontaal) en sensorische (parietaal) circuits die nog relatief
gespaard zijn door PD
o Freezing voorkomen à interne/externe cues tijdens gang
o Uit freeze geraken à Stap 1 = stop / Stap 2 = interne of externe cue - WEIGHTSHIFT
• Festinatie = ongecontroleerde toename van bewegingsrepetities met afname van amplitudo
('hastening') → gaat vaak vooraf/gepaard aan freezing
Freezing (uitgebreid)
• Freezing bij 26% in vroeg stadium, tot 80% in latere stadia
o Dus eerder later in de ziekte en niet bij alle patiënten
• Typisch uitgelokt bij:
o Draaien, bochten nemen
o Houdingsveranderingen
o Initiëren van de eerste stap (hesitatie)
o Beperkte (deur) of onvoorspelbare doorgang (draaideur)
o Snelheidsaanpassingen
o Dual task: cognitief of motorisch
o Emotionele stress → stress vergt aandacht → werkt als dubbeltaak
4.3 Tremor
• Aanwezig bij 50-70% van de patiënten
• Niet iedereen heeft tremor, niet continu aanwezig
Typische rusttremor:
• Onwillekeurige ritmische sinusale beweging aan 4-7 Hz
• Aanwezig tijdens rust, afwezig tijdens slaap
• Toename bij stress en vermoeidheid
• Afname bij willekeurige bewegingen → weinig impact op activiteiten
• Meest typisch in bovenste ledematen (pill-rolling tremor van de hand) (maar kan ook elders)
Posturale tremor (houdingstremor):
• Tremor bij het houden van een lidmaat tegen de zwaartekracht
• VB: hoofd of armen à CAVE: onderscheid met essentiële tremor!
o (essentiële tremor ≠ Parkinson, bij ET wordt tremor erger tijdens actie)
Kinetische tremor:
• Tremor tijdens een vrijwillige beweging
• Kan eventueel belemmerend zijn in latere stadia, vaak mild aanwezig
4
, 4.4 Rigiditeit
• Stijfheid van de spieren
• Verhoogde weerstand bij passieve beweging: 'loden pijp' of 'tandrad'
o In agonisten én antagonisten
o Over de volledige bewegingsbaan
o Onafhankelijk van snelheid (≠ spasticiteit)
• Eerst proximale gewrichten; kan initieel asymmetrisch optreden
• Provocatie door contralaterale activiteit (afleidingsmanoeuvre)
o ⚠ EXAMEN: hoe rigiditeit toename krijgen?
• Evaluatie van pendelbewegingen schouders
• Reflexen zijn normaal of licht verminderd
Poll: verwachten jullie dat mensen met rigiditeit meer last hebben van hyperreflexie?
• Mensen met rigiditeit hebben geen verhoogde reflexen → dus geen extra last
van hyperreflexie
o UMN-laesie → spasticiteit + hyperreflexie
o Parkinson → extrapiramidaal → rigiditeit + normale reflexen
4.5 Posturale stoornissen (evenwichtsverlies)
• Vroeg detecteerbaar, zeldzaam in eerste 5 jaar; toenemend met ziekteduur
• Verminderde reacties en automatische houdingsaanpassingen
• Abnormale en inflexibele posturale antwoorden → meer body sway
• Retropulsietest: therapeut geeft zetje aan schouders → patiënt probeert evenwicht te
herstellen
o 1 stap is normaal
o Scoren op hoeveel extra stappen nodig zijn
o T staat klaar om op te vangen
• VALLEN = belangrijk probleem → aangrijpingspunt kiné: krachttraining (quadriceps) +
strategieën aanleren (“vallende ziekte”)
4.6 Gangproblematiek
= mix primair en secundair
• Reductie van snelheid en schredelengte
• Verhoogde cadans (in de late stadia, initieel verlaagd)
• Geen armzwaai
• Romprotatie afname
• Vlak hielcontact
• Variabiliteit van schrededuur – onregelmatige gang
• Freezing / akinesie
5
, 5. Secundaire bewegingskenmerken
Kinesitherapeut is één van de belangrijkste componenten in het verhinderen van secundaire
kenmerken
Poll: hebben Parkinson patiënten last van
verlamming?
• Parkinson = bewegingsarmoede maar KINE
KINE
geen verlamming
• Parkinson is een extrapiramidale
aandoening (basale ganglia).
• De motorische banen (UMN/LMN)
zijn intact → dus geen verlamming.
5.1 Kracht
• Proximaal spierkrachtverlies (14-40%) door:
o Verminderd bewegen ('disuse')
o Vertraagd bewegen met kleinere amplitudo
o Verminderde bewegingsenergie à kost meer moeite
• Krachttraining om verlies tegen te gaan
5.2 Gewrichtsmobiliteit
• Mobiliteitsverlies in:
o Wervelkolom (30-43%): axiale motoriek → rotatie en extensie moeilijk
o Proximale gewrichten (schouders, heupen)
• Musculoskeletale veranderingen door verminderde ROM & rigiditeit
5.3 Houding — STOOPED POSITION
• Extensie nek
• Schouders: adductie/endorotatie
• Kyphosering rug
• Heup- en knieflexie
• Neiging tot propulsie met smallere steunbasis
• Draagt bij tot instabiliteit en verhoogt valrisico
5.4 Cardiopulmonaire conditie
• Oorzaken:
o Bradykinesie van ademhalingsspieren
o Rigiditeit, krachtsverlies, gewrichtsstijfheid, houding
→ verminderde respiratoire capaciteit
• Bewegingsarmoede (door primaire + secundaire factoren) → verminderde cardiopulmonaire
conditie door 'disuse'
• Autonome dysfunctie
6
EXAMEN
1
, LES 1: PARKINSON DEEL 1
1. Epidemiologie
• Prevalentie: 250/100.000 (~1% volwassen bevolking)
o ±35.000 patiënten in België
o Parkinson pandemie: exponentiële groei verwacht → risicofactor = toenemende
leeftijd + omgevingsfactoren
• Supraspinale aandoening (geen directe aandoening van extrapiramidale systeem/UMNL)
• Beginleeftijd: gemiddeld 50-60 jaar (kan ook op jongere leeftijd)
• Man/vrouw verhouding: 2/1
2. Neuropathologie
à Tekort aan neurotransmitter dopamine in het extra-
piramidaal systeem (DUS PD ≠ UMN laesie)
• Afname van dopamine in de substantia nigra (basale
hersenkernen)
• Degeneratie van basale hersenkernen → hypoactiviteit
in neurale circuits
• Verminderde dopamine transport in putamen
o Je ziet op scan minder oplichting bij dopamine transmissie
• Asymmetrisch in vroeg stadium → later bilateraal en erger
Werking dopaminerge circuits
• Cortex stuurt signalen naar de basale ganglia →
die kiezen welk motorisch programma wordt
doorgestuurd → via thalamus terug naar de
cortex
• Bij PD: overhelling van de thalamus en de
motorische cortex → verlies van automatische
regulatie van bewegen, met name amplitudo
• 95% van alle bewegingen zijn automatisch
gereguleerd → dit is een primaire functie van
de basale ganglia
3. Rol van de basale ganglia
Twee grote banen
• Directe baan: faciliteert de bewegingen die we willen uitvoeren
• Indirecte baan: inhibeert alle bewegingen die we niet willen uitvoeren
• Bij PD: verminderde dopamine vrijzetting → moeilijker om zelf geïnitieerde bewegingen
door te sturen + overdreven remming door het indirecte pad → minder excitatie van
motorische cortex → bewegingsarmoede
2
, Functies basale ganglia ⚠ EXAMEN
• Initiatie van willekeurige grote bewegingen
• Planning en uitvoering van complexe bewegingen (geheel van sequentiële deelbewegingen)
o Bv. stappen = complexe beweging uit sequenties samengebracht in één motorisch
programma
o Bij PD: stappen wordt terug sequentieel → men moet erover nadenken
• Aanpassen/overgang van beweging aan bijkomende taken (andere ondergrond, obstakels, …)
• Automatische regulatie van houdingsspieren en basistonus (knipperen, posturale controle)
• Facilitatie/inhibitie van gewenste motoriek (filterfunctie)
• Verminderde bewegingsenergie (kost meer moeite)
à Gangmodulatie = functie van de indirecte baan (SMA en DLPFC → basale hersenkernen)
à Ademhalingscontrole = GEEN functie van de basale ganglia ⚠
Dubbeltaken bij PD
• BG zorgen voor uitvoering van automatische, geleerde, intern gegenereerde bewegingen
• Bij PD: automatische bewegingen verminderd → meer aandacht vereist
• Moeilijk om tegelijkertijd een andere taak uit te voeren die ook aandacht vereist
• Dubbeltaak testen:
o Motorische dubbeltaak (VB: stappen met plateau met water)
o Cognitieve dubbeltaak (VB: stappen en tellen)
4. Primaire bewegingskenmerken
Klinische diagnose = bradykinesie + minstens 1 van: rigiditeit en/of rusttremor (balansproblemen
moeilijk aan te tonen in vroeg stadium) (definitieve diagnose pas na dood à heterogeen + complex)
Kernsymptomen:
• Bradykinesie, akinesie en freezing, tremor, rigiditeit, posturale stoornissen, gangproblemen
4.1 Bradykinesie
• Bewegen met verminderde snelheid en amplitude
o VB: verminderde romprotatie en armzwaai, afname gangsnelheid, verminderde
staplengte
• Repetitieve en sequentiële (complexe) bewegingen worden steeds moeilijker bij herhalingen
• Intern-gestuurde bewegingen (gang, handschrift, …) → bewegingsarmoede
• Hypokinesie: verkleinen van de bewegingsamplitudo (VB: micrografie)
Afhankelijk van de bewegingsomstandigheden
• Bij stationaire bal: vertraagde beweging bij PD
• Bij bewegende bal: bijna net zo goed als
controlegroep
• Conclusie: bradykinesie is gerelateerd aan het
intern genereren van beweging, niet aan
spierkracht. De bewegende bal = externe cue die
compensatie mogelijk maakt.
3
, 4.2 Akinesie - freezing
Akinesie (initiatieproblemen) / freezing / trembling / shuffeling
• Initiatieproblemen
• Freezing = het onvrijwillig tot stilstand komen van repetitieve bewegingen (gang, schrijven,
spreken)
o Patiënt wil de beweging wel uitvoeren maar het lukt niet → frustrerend
o Patiënt is zich bewust van het probleem
o Het cueing mysterie: Met simpele lijnen gaat stappen veel beter
§ Blijft nuttig doorheen alle stadia
• Compensatiestrategieën voor gang en freezing
o Aanspreken cognitieve (frontaal) en sensorische (parietaal) circuits die nog relatief
gespaard zijn door PD
o Freezing voorkomen à interne/externe cues tijdens gang
o Uit freeze geraken à Stap 1 = stop / Stap 2 = interne of externe cue - WEIGHTSHIFT
• Festinatie = ongecontroleerde toename van bewegingsrepetities met afname van amplitudo
('hastening') → gaat vaak vooraf/gepaard aan freezing
Freezing (uitgebreid)
• Freezing bij 26% in vroeg stadium, tot 80% in latere stadia
o Dus eerder later in de ziekte en niet bij alle patiënten
• Typisch uitgelokt bij:
o Draaien, bochten nemen
o Houdingsveranderingen
o Initiëren van de eerste stap (hesitatie)
o Beperkte (deur) of onvoorspelbare doorgang (draaideur)
o Snelheidsaanpassingen
o Dual task: cognitief of motorisch
o Emotionele stress → stress vergt aandacht → werkt als dubbeltaak
4.3 Tremor
• Aanwezig bij 50-70% van de patiënten
• Niet iedereen heeft tremor, niet continu aanwezig
Typische rusttremor:
• Onwillekeurige ritmische sinusale beweging aan 4-7 Hz
• Aanwezig tijdens rust, afwezig tijdens slaap
• Toename bij stress en vermoeidheid
• Afname bij willekeurige bewegingen → weinig impact op activiteiten
• Meest typisch in bovenste ledematen (pill-rolling tremor van de hand) (maar kan ook elders)
Posturale tremor (houdingstremor):
• Tremor bij het houden van een lidmaat tegen de zwaartekracht
• VB: hoofd of armen à CAVE: onderscheid met essentiële tremor!
o (essentiële tremor ≠ Parkinson, bij ET wordt tremor erger tijdens actie)
Kinetische tremor:
• Tremor tijdens een vrijwillige beweging
• Kan eventueel belemmerend zijn in latere stadia, vaak mild aanwezig
4
, 4.4 Rigiditeit
• Stijfheid van de spieren
• Verhoogde weerstand bij passieve beweging: 'loden pijp' of 'tandrad'
o In agonisten én antagonisten
o Over de volledige bewegingsbaan
o Onafhankelijk van snelheid (≠ spasticiteit)
• Eerst proximale gewrichten; kan initieel asymmetrisch optreden
• Provocatie door contralaterale activiteit (afleidingsmanoeuvre)
o ⚠ EXAMEN: hoe rigiditeit toename krijgen?
• Evaluatie van pendelbewegingen schouders
• Reflexen zijn normaal of licht verminderd
Poll: verwachten jullie dat mensen met rigiditeit meer last hebben van hyperreflexie?
• Mensen met rigiditeit hebben geen verhoogde reflexen → dus geen extra last
van hyperreflexie
o UMN-laesie → spasticiteit + hyperreflexie
o Parkinson → extrapiramidaal → rigiditeit + normale reflexen
4.5 Posturale stoornissen (evenwichtsverlies)
• Vroeg detecteerbaar, zeldzaam in eerste 5 jaar; toenemend met ziekteduur
• Verminderde reacties en automatische houdingsaanpassingen
• Abnormale en inflexibele posturale antwoorden → meer body sway
• Retropulsietest: therapeut geeft zetje aan schouders → patiënt probeert evenwicht te
herstellen
o 1 stap is normaal
o Scoren op hoeveel extra stappen nodig zijn
o T staat klaar om op te vangen
• VALLEN = belangrijk probleem → aangrijpingspunt kiné: krachttraining (quadriceps) +
strategieën aanleren (“vallende ziekte”)
4.6 Gangproblematiek
= mix primair en secundair
• Reductie van snelheid en schredelengte
• Verhoogde cadans (in de late stadia, initieel verlaagd)
• Geen armzwaai
• Romprotatie afname
• Vlak hielcontact
• Variabiliteit van schrededuur – onregelmatige gang
• Freezing / akinesie
5
, 5. Secundaire bewegingskenmerken
Kinesitherapeut is één van de belangrijkste componenten in het verhinderen van secundaire
kenmerken
Poll: hebben Parkinson patiënten last van
verlamming?
• Parkinson = bewegingsarmoede maar KINE
KINE
geen verlamming
• Parkinson is een extrapiramidale
aandoening (basale ganglia).
• De motorische banen (UMN/LMN)
zijn intact → dus geen verlamming.
5.1 Kracht
• Proximaal spierkrachtverlies (14-40%) door:
o Verminderd bewegen ('disuse')
o Vertraagd bewegen met kleinere amplitudo
o Verminderde bewegingsenergie à kost meer moeite
• Krachttraining om verlies tegen te gaan
5.2 Gewrichtsmobiliteit
• Mobiliteitsverlies in:
o Wervelkolom (30-43%): axiale motoriek → rotatie en extensie moeilijk
o Proximale gewrichten (schouders, heupen)
• Musculoskeletale veranderingen door verminderde ROM & rigiditeit
5.3 Houding — STOOPED POSITION
• Extensie nek
• Schouders: adductie/endorotatie
• Kyphosering rug
• Heup- en knieflexie
• Neiging tot propulsie met smallere steunbasis
• Draagt bij tot instabiliteit en verhoogt valrisico
5.4 Cardiopulmonaire conditie
• Oorzaken:
o Bradykinesie van ademhalingsspieren
o Rigiditeit, krachtsverlies, gewrichtsstijfheid, houding
→ verminderde respiratoire capaciteit
• Bewegingsarmoede (door primaire + secundaire factoren) → verminderde cardiopulmonaire
conditie door 'disuse'
• Autonome dysfunctie
6
