H1: Inleiding 5
1.1 Historisch 5
1.2 Dysfagie 5
1.3 Algemene aspecten slikken 6
H2: Normale slikfysiologie 7
2.1 Anatomie 7
2.2 Innervatie 9
2.3 Fysiologie van normale slikact 9
2.3.1 Fases van het slikken 10
2.3.1.1 Orale fase: voorbereiden en oraal transport 10
2.3.1.2 Faryngeale fase 10
2.3.1.3 Oesofagale fase 11
2.3.2 Ademhaling tijdens het slikken 11
2.3.3 Samengevat 12
2.3.3.1 Laryngeale beveiliging 12
2.3.3.2 Bolus transport/flow 12
2.3.3.3 Opening UES 12
2.3.4 Invloed soort consistentie 13
H3: Slikstoornissen bij volwassenen: pathofysiologie 13
3.1 Symptomen versus pathofysiologie 13
3.2 Symptomen dysfagie 13
3.3 Indeling 14
3.4 Prevalentie 14
3.5 Gevolgen 15
3.6 Tijdstip van aspiratie 16
3.6.1 Voor het slikken 16
3.6.2 Verslikken tijdens het slikken 17
3.6.3 Verslikken na het slikken 18
H4: Slikstoornissen bij volwassenen: diagnostiek 21
4.1 Internationaal erkende flow bij evaluatie 21
4.1.1 Screening 21
4.1.1.1 Wat? 21
4.1.1.2 Wanneer? 23
4.1.1.3 Door wie? 23
4.1.1.4 Kenmerken 23
4.1.1.5 Screeningsinstrument anno 2022 24
4.1.2 Vragenlijsten 25
4.1.3 Klinische evaluatie 26
4.1.3.1 Wat? 26
4.1.3.2 Inhoud 26
4.1.3.3 Functioneel slikonderzoek 27
4.1.3.4 Algemene onderzoeksinstrumenten 28
4.1.3.5 Speekselsliktests 28
4.1.3.6 Watersliktest (stresstest) 29
1
, 4.1.3.7 Hoestreflextest 29
4.1.3.8 Water/pudding/cracker test (multi consistentie testen) 29
4.1.4 Instrumentele evaluatie 31
4.1.4.1 FEES (Suzan Langmore) 32
4.1.4.2 Modified barium swallow (MBS) of Videofluoroscopie (VFS) 34
4.1.5.4 Manometrie/manufluorografie 36
4.2 Ernstschalen 38
4.2.1 Ernstschaal dysfagie 38
4.2.2 Quality of life: swallowing quality of life (SWAL-QOL) 38
4.2.3 Dysphagia handicap index (DHI) 39
H5: Slikstoornissen bij volwassenen - behandeling 39
5.1 Algemeen 39
5.2 Compenserende behandeling 40
5.2.1 Houdingsaanpassingen 40
5.2.1.1 Flexie van hoofd of chin tuck 40
5.2.1.2 Hoofd kantelen 40
5.2.1.3 Draaien 41
5.2.1.4 Extensie 41
5.2.2 Sensorische stimulatie 41
5.2.2.1 Consistentie/viscositeit 41
5.2.2.2 Bolusgrootte 42
5.2.2.3 Thermische stimulatie 43
5.2.2.4 Chemisch (smaakaanpassing) 43
5.2.2.5 Aanbiedingswijze 43
5.2.3 Slikmanoeuvres 44
5.2.3.1 Multiple swallow/naslikken 44
5.2.3.2 Effortful swallow 44
5.2.3.3 Supraglottic swallow (SGS) 45
5.2.3.4 Mendelsohn manoeuvre 45
5.3 Revalidatietechnieken 46
5.3.1 Mondmotorische oefeningen 46
5.3.2 Principes neurale en musculaire plasticiteit 46
5.3.3 Carry over 47
5.3.4 Mondmotorische behandeling 47
5.3.5 Revalidatie manoeuvres 48
5.3.5.1 Masako manoeuvre 48
5.3.5.2 Shaker exercise 49
5.3.6 Verbeteren hoestkracht 49
5.3.7 Neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES) 49
5.3.8 Elektrische stimulatie 50
5.3.9 Dysphagia management system (DASI) 50
5.3.10 Mc Neill Dysphagia Therapy Program (MDTP) 51
5.3.11 Repetitieve transcraniale stimulatie (rTMS) 51
5.3.12 Biofeedback in strength and skill training (BiSSkiT) 51
2
, 5.5 Medische behandeling 51
5.5.1 Behandeling van slikstoornissen 51
5.5.2 Heimlich 52
5.5.3 Dilatatie UES (bougies/ballon) 53
5.5.4 Myotomie UES 53
5.5.5 Botox infiltraties 54
5.5.6 Diverticulopexie – lasering divertikel 54
5.5.7 Stembandmedialisatie 55
5.5.8 Alternatieve voeding 55
H6: Presbyfagie 56
6.1 Primair en secundair verouderingsproces 56
6.2 Invloed op slikken bij ouderen 56
6.3 Invloed van ouder worden op de slikact 57
6.4 Slikadviezen/preventie 57
H7: Slikstoornissen ikv hoofd / halsoncologie 58
7.1 Risicofactoren 58
7.2 Tumoren 58
7.2.1 Tumorlocaties 58
7.2.2 Tumorstaging: TNM-classificatie 59
7.3 Behandelingsopties 59
7.3.1 Chirurgie 59
7.3.1.1 Behandelingsdoelstelling 59
1. Volledige resectie tumor 59
2. Optimale reconstructie en revalidatie van fysiologische, functionele en esthetische
aspecten 59
7.3.1.2 Hals-klier evidemment 60
7.3.2 Radiotherapie 60
7.3.3 Radiochemotherapie 61
7.3.4 Chemotherapie 61
7.3.5 Combinatie chirurgie/radiotherapie 61
7.4 Slikproblemen na chirurgie 61
7.4.1 Slikken na orale chirurgie 61
7.4.2 Slikken na (oro)faryngale chirurgie 62
7.4.3 Slikken na laryngeale resecties 62
7.5 Slikken na radio(chemo)therapie 63
7.5.1 Wat weten we over slikken? 63
7.5.2 Functionaliteit na radiochemotherapie 64
7.5.3 Dysfagie na radiochemotherapie 64
7.5.4 Pre-treatment dysphagia 65
7.5.5 Dysfagie tijdens en na radiochemotherapie 65
H8: Slikstoornissen bij kanule patiënten 66
8.1 Endotracheale intubatie 66
8.2 Tracheotomie 66
8.3 Slikken bij kanule patiënten 67
3
, 8.3.1 Logopedische hulpvragen 67
8.3.2 Aspecten gerelateerd aan onderliggend medisch probleem 67
8.3.3 Mechanische en neurofysiologische veranderingen 67
8.4 Speaking valve/spraakknoopje 67
H9: Slikken en medicatie 68
9.1 Impact van orale medicatie op slikken 68
9.2 Wat weten we? 68
9.3 Hoe orale medicatie doorslikken? 68
9.4 Waar moet je op letten bij gekende slikproblemen? 69
9.5 Geneesmiddelen vorm 69
H10: Slikstoornissen bij neurologische aandoeningen 69
10.1 Neurologische aandoeningen 69
10.2 Uitval craniale zenuwen 69
10.3 Slikstoornissen na CVA 70
10.3.1 Slikstoornissen na CVA 70
10.3.2 FAST 70
10.3.3 Mortaliteit 70
10.3.4 Slikstoornissen en CVA 70
10.3.5 Prognostische factoren 71
10.3.6 Slikbehandeling na CVA: heeft logopedie zin? 71
10.4 Slikstoornissen bij Parkinsonisme 71
10.4.1 Oorzaak en symptomen 71
10.4.2 Dysfagie 72
10.4.3 Behandeling van dysfagie 72
10.5 Slikstoornissen bij neurodegeneratieve aandoeningen 72
10.5.1 Amyotrofe lateraalsclerose (ALS) 72
10.5.2 Multiple sclerose (MS) 73
10.5.3 Myasthenia Gravis 73
10.5.4 OPMD 74
10.5.5 Myotone Dystrofie (Ziekte van Steinert) 74
10.5.6 Huntington’s disease 74
10.6 Slikstoornissen bij dementie 74
4
, Zorgtraject: slikken
H1: Inleiding
● Dysfagie: enorme expansie afgelopen 10-20 jaar
● Internationaal: toenemende research
● Erkenning dysfagie als terugbetaalde stoornis in nomenclatuur sinds 2014
● Implementatie in curricula opleidingen -> sinds 2004 ook vak binnen onze opleiding
● 2005 ASHA survey = American Speech and Hearing Association
○ 87% van logo’s zijn primaire providers van dysfagie services
○ Dysfagie neemt 50% van klinische tijd in in USA
○ +21% laatste 10 jaar
○ Nu bij ons zelfs tot 80%
1.1 Historisch
● Slikken bij cerebral palsy kinderen sinds 1930
○ Afwijkende mondgewoonten, moeilijk slikken
○ In jaren ’70 opgemerkt dat niet enkel CP-kinderen last hebben van slikproblemen,
maar ook volwassenen -> logo’s beginnen zich hiermee bezig te houden
● Eerste artikel in literatuur: Larsen, 1972, “Rehabilitation of dysphagia paralytica”
● Breaking point: “Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders” JA Logemann, 1983
○ Amerikaanse logo, “goeroe” van het slikken
1.2 Dysfagie
● Dys = afwijkend en phago/phagein = slikken/eten
● Slikken = 'the function of clearing food and drink through the oral cavity, pharynx and
oesophagus into the stomach at an appropriate rate and speed'
● Dysfagie is geclassificeerd onder “digestive symptoms and signs” in International
Classification of Diseases
○ Dus wordt gezien als een erkende stoornis
● ≠ een eetstoornis zoals boulemie of anorexia
● ≠ eetmoeilijkheden door bv verminderde oog-hand-coördinatie
○ Soms moeten differentiëren tussen slikstoornis en eetstoornis
○ Maar eetstoornis niet behandelen als logopedist
Indeling dysfagie:
● Indeling volgens leeftijd
○ Kind -> ontwikkelingsdysfagie
○ Latere leeftijd -> verworven
● Indeling volgens oorzaak
○ Neurogeen
■ vb. bij Parkinson, MS, ALS, hersenbloeding, hersentrauma
■ Drie subpopulaties:
● Acute = plots na vb. CVA, hersenbloeding,…
● Chronische = als acute niet recupereert
● Degeneratieve vb. Parkinson -> functie vermindert in loop van tijd
5
, ○ Structureel
■ Mond-keel-slokdarm structuur = foutief
■ Bij partiële laryngectomie vooral
● !! Totale = niet veel slikproblemen
● Andere voorbeelden: tong eruit, epiglottis eruit, slokdarm dat zakje
vormt, stenose slokdarm
■ Oorzaak = 2 factoren
● Pathologie op zich: mate dysfagie = afhankelijk van grootte tumor +
lokalisatie
● Behandeling: vb vorming littekenweefsel of radiotherapie
○ Iatrogeen: na medische behandeling
■ Chemo, radiotherapie, radiochemotherapie, intubatie
■ Medicatie, intubatie, beschadiging craniale zenuwen, chirurgische ingreep
○ Presbyfagie:
■ Moeilijkheden met slikken door normale veroudering
■ Geen eigenlijke dysfagie -> niet omdat je 85 bent dat je dysfagie hebt, je
hebt dan presbyfagie
■ Oorzaken:
● Door veranderingen in slikfysiologie: afname spiermassa +
elasticiteit bindweefsel minder kracht en bereik bewegingen
● Ook aantal ziekten bij bejaarden die voorkomen kunnen dysfagie
veroorzaken
○ Psychogeen
■ vb. van kindje dat zich verslikt in Napoleon en erna niet meer durfde slikken
■ vb. vrouw van 30 met fertiliteitsprobleem die heel graag zwanger wilde
worden
■ Geen medisch structurele oorzaak
■ Dysfagie beschouwen als conversieproblematiek -> geen tools om het aan te
tonen
■ Soms is dat heel duidelijk dat het psychogeen is:
● P kan exact zeggen wanneer het begonnen is
● Volledig normale slikact, niks is beschadigd maar wel angst
● Na enkele keren therapie wordt het wel opgelost
● Indeling volgens fase (voor volwassenen):
○ Orofaryngeale dysfagie
■ Symptomen thv mond en/of thv keel
■ Moeite met propulsie van mond naar oesophagus
○ Oesophagale dysfagie
■ Problemen = oesofagaal
■ Verstoorde peristaltiek = oorzaak OF obstructie van doorstroming bolus
doorheen slokdarm naar maag
● Klinische indeling
○ Niet kunnen eten: kan niet slikken door oraal technische probleem
○ Niet willen eten
■ Vermijdingsgedrag
■ Willen niet meer eten = eten is een negatieve ervaring
■ Vaak medische oorzaak: onder invloed van leerprocessen = gedragsmatige
probleem worden
○ Niet mogen eten
■ Door onderliggende medische problematiek
■ Soms tijdelijk, soms blijvend
○ Niet moeten eten
■ Sondevoeding door ander primair probleem
6
, ■ Typisch = verdwijnen hongergevoel door sterk gestructureerde
voedingssituatie
1.3 Algemene aspecten slikken
Gastro-intestinaal systeem:
● Voedsel/vocht innemen + verwerken om nutriënten/vocht op te nemen en vezels/bacteriën
af te scheiden
● Twee soorten sfincters:
○ UES = bovenste slokdarmsfincter = overgang tussen farynx en oesophagus -> heel
belangrijk bij slikken
○ LES = onderste slokdarmsfincter = overgang tussen oesophagus en maag
○ Moeten beiden opengaan bij slikken, eerst UES dan LES
○ Ook bij braken beiden open
○ In rust beiden gesloten
■ Anders maaginhoud ruiken en naar boven komen wanneer je voorover buigt
■ Baby’s -> veel reflux WANT sfincter nog niet helemaal volgroeid (te weinig
hypertonie) + slokdarm heel kort
● Functies
○ Ingestie: opnemen/consumeren via mond
○ Digestie: verteren, omzetten ingestie in voedingsstoffen
○ Absorptie: opname nutriënten/vocht
○ Verdediging
H2: Normale slikfysiologie
2.1 Anatomie
● Orale caviteit
○ Velum, palatum, laterale sulcus, tongdorsum…
○ Omohyoidale spieren
7
,● Vallecula
○ Ruimte tussen tongdorsum (= tongbasis) en epiglottis
○ Heel belangrijk naar slikken toe
● Alle structuren hangen aan elkaar -> belangrijke connectie tussen:
○ Hyoid en mondvloer
○ Hyoid en mandibula (verbonden door omohyoidale spieren)
○ Hyoid en thyroid
● Sinus piriformis
○ Zone boven UES
○ Linker en rechter = bilateraal
○ 2e belangrijke structuur naar slikken toe
○ 2 “glijbaantjes” die beiden eindigen in UES
● Farynx: onderverdeeld in 3 holtes -> nasofarynx, orofarynx en hypofarynx
● UES = PE-segment = faryngo-esofageaal segment
○ Bestaat uit 3 spiergroepen -> gestreepte spier
■ Onderste deel farynxconstrictoren
8
, ■ Musculus cricofaryngeus = hoofdbestanddeel
■ Bovenste deel slokdarm
○ Hoefijzervormige/C-vormige structuur, open aan voorkant, gesloten aan achterkant
○ Hangt vooraan vast aan thyroïd en cricoïd, achteraan aan wervelkolom
○ Heeft ook openingsspieren
■ Voorste = supra- en infrahyoidale spieren
■ Achterste = stylopharyngeus, palatopharyngeus, pterygopharyngeus
○ Druk: hoge drukzone van 3 tot 6 cm lang -> piekdruk 1-2 cm lager dan top tracheale
luchtkolom
2.2 Innervatie
● Bezenuwing UES
○ M. constrictor faryngis inferior: dense faryngeale plexus
○ M. cricofaryngeus: faryngeale plexus en nervus recurrens
○ Proximaal deel slokdarm: nervus recurrens
● Craniale zenuwen:
○ N. Trigeminus (V) = gemengde zenuw -> sensibiliteit van het gelaat + aansturen van
de kauwspieren
○ N. Facialis (VII) = gemengde zenuw -> mimiek, smaaksensatie, regulatie
speekselklieren
○ N. Acousticus (VIII) = sensorische zenuw -> gehoor en evenwicht
○ N. Glossopharyngeus (IX) = gemengde zenuw -> smaaksensatie, aansturen
keelspieren (= farynx)
○ N. Vagus (X) = gemengde zenuw -> stemgeving, aansturing larynx
○ N. accessorius (XI) = motorische zenuw -> aansturen van nek- en halsspieren
○ N. Hypoglossus (XII) = motorische zenuw -> aansturing van tong- en halsspieren
● Facial nerve mannetje -> faciale zenuwen gelinkt aan hun functie
9
, 2.3 Fysiologie van normale slikact
Slikact:
● Gebeurt 2000x/dag -> overdag het meest, nog meer bij eten
● Duurt 1à2s
○ 33 spieren werken samen en gaan verschillende klepjes open en dicht
○ Maakt sliksysteem heel kwetsbaar
● In rust openstaande luchtpijp en slokdarm dicht -> hypertonie op UES
● Multifactoriële beïnvloeding
○ Corticale plasticiteit, geur, smaak, speeksel, structuur wervelkolom…
○ -> zorgt ervoor dat incidentie slikstoornissen vrij groot is
● Heel plastisch systeem waar we heel wat impact op kunnen hebben
2.3.1 Fases van het slikken
2.3.1.1 Orale fase: voorbereiden en oraal transport
● Kauwen (mechanisch verkleinen) en vermengen met speeksel
○ Bepaald door CZS
○ Mee beïnvloed door interne/externe factoren: dentitie (= tanden en kiezen),
kauwkracht, voedselkenmerken, speekselhuishouding
● Te weinig speeksel aanmaken = probleem vb. medicatie of bestraling
● Tanden bepalen mee hoe goed je kan kauwen MAAR belangrijkste orgaan hierbij is tong
○ Zonder tong geen kauwen
■ Zonder tanden wel kunnen kauwen
● Water OP tong -> tong maakt “maatbekertje” waarbij tongranden naar tanden gebracht zijn
en tongtip tegen gehemelte en tongbasis richting velum
○ Tong maakt veegbeweging van boven naar achter en veegt over palatum
○ Bolus passeert ‘de lijn’ door de vallecula ruimte -> aan faryngeale verhemelte pijlers
○ Slik wordt geïnitieerd: signaal naar HS en corticaal in medulla oblongata belangrijk
slikcentrum, corticaal bilateraal slikcentra
2.3.1.2 Faryngeale fase
● Voedselbolus ligt op tong, wordt daar vastgehouden tot tong actieve veegbeweging maakt
naar achteren -> zet domino-effect in gang
○ Velum sluit af
○ Bolus naar beneden gestuwd
○ Epiglottis klapt naar beneden over luchtweg ingang als beveiligingsmechanisme
■ P zonder epiglottis kan ook slikken, dus niet belangrijkste
○ Stemplooien sluiten -> stoppen met ademen
○ Volledige larynxstructuur sluiten -> afsluiten larynxingang door mediale beweging
stemplooien naar middellijn
■ Dit is belangrijkste
■ Op dit moment stopt ook ademhaling
○ Thyroid naar voor en naar boven en trekt zich dus weg van voedselbolus die
aankomt, waardoor bolus niet primair naar luchtweg ingang gaat
○ Mondbodemspieren trekken aan hyoid en hyoid trekt aan thyroid
● Zeer belangrijk dat voedsel niet in luchtpijp terechtkomt -> afsluiten adhv 3 mechanismen:
○ Intrinsieke larynxspieren en sluiting stemplooien
○ Neerklappen epiglottis
○ Op-voorwaartse beweging larynx
● In eerste plaats moet eten naar beneden geduwd worden
○ Tong geeft er stevige zwiep aan
○ Keelspieren maken golfbeweging en knijpen progressief samen en duwen zo bolus
naar beneden
○ In rust is slokdarm vacuüm
10
1.1 Historisch 5
1.2 Dysfagie 5
1.3 Algemene aspecten slikken 6
H2: Normale slikfysiologie 7
2.1 Anatomie 7
2.2 Innervatie 9
2.3 Fysiologie van normale slikact 9
2.3.1 Fases van het slikken 10
2.3.1.1 Orale fase: voorbereiden en oraal transport 10
2.3.1.2 Faryngeale fase 10
2.3.1.3 Oesofagale fase 11
2.3.2 Ademhaling tijdens het slikken 11
2.3.3 Samengevat 12
2.3.3.1 Laryngeale beveiliging 12
2.3.3.2 Bolus transport/flow 12
2.3.3.3 Opening UES 12
2.3.4 Invloed soort consistentie 13
H3: Slikstoornissen bij volwassenen: pathofysiologie 13
3.1 Symptomen versus pathofysiologie 13
3.2 Symptomen dysfagie 13
3.3 Indeling 14
3.4 Prevalentie 14
3.5 Gevolgen 15
3.6 Tijdstip van aspiratie 16
3.6.1 Voor het slikken 16
3.6.2 Verslikken tijdens het slikken 17
3.6.3 Verslikken na het slikken 18
H4: Slikstoornissen bij volwassenen: diagnostiek 21
4.1 Internationaal erkende flow bij evaluatie 21
4.1.1 Screening 21
4.1.1.1 Wat? 21
4.1.1.2 Wanneer? 23
4.1.1.3 Door wie? 23
4.1.1.4 Kenmerken 23
4.1.1.5 Screeningsinstrument anno 2022 24
4.1.2 Vragenlijsten 25
4.1.3 Klinische evaluatie 26
4.1.3.1 Wat? 26
4.1.3.2 Inhoud 26
4.1.3.3 Functioneel slikonderzoek 27
4.1.3.4 Algemene onderzoeksinstrumenten 28
4.1.3.5 Speekselsliktests 28
4.1.3.6 Watersliktest (stresstest) 29
1
, 4.1.3.7 Hoestreflextest 29
4.1.3.8 Water/pudding/cracker test (multi consistentie testen) 29
4.1.4 Instrumentele evaluatie 31
4.1.4.1 FEES (Suzan Langmore) 32
4.1.4.2 Modified barium swallow (MBS) of Videofluoroscopie (VFS) 34
4.1.5.4 Manometrie/manufluorografie 36
4.2 Ernstschalen 38
4.2.1 Ernstschaal dysfagie 38
4.2.2 Quality of life: swallowing quality of life (SWAL-QOL) 38
4.2.3 Dysphagia handicap index (DHI) 39
H5: Slikstoornissen bij volwassenen - behandeling 39
5.1 Algemeen 39
5.2 Compenserende behandeling 40
5.2.1 Houdingsaanpassingen 40
5.2.1.1 Flexie van hoofd of chin tuck 40
5.2.1.2 Hoofd kantelen 40
5.2.1.3 Draaien 41
5.2.1.4 Extensie 41
5.2.2 Sensorische stimulatie 41
5.2.2.1 Consistentie/viscositeit 41
5.2.2.2 Bolusgrootte 42
5.2.2.3 Thermische stimulatie 43
5.2.2.4 Chemisch (smaakaanpassing) 43
5.2.2.5 Aanbiedingswijze 43
5.2.3 Slikmanoeuvres 44
5.2.3.1 Multiple swallow/naslikken 44
5.2.3.2 Effortful swallow 44
5.2.3.3 Supraglottic swallow (SGS) 45
5.2.3.4 Mendelsohn manoeuvre 45
5.3 Revalidatietechnieken 46
5.3.1 Mondmotorische oefeningen 46
5.3.2 Principes neurale en musculaire plasticiteit 46
5.3.3 Carry over 47
5.3.4 Mondmotorische behandeling 47
5.3.5 Revalidatie manoeuvres 48
5.3.5.1 Masako manoeuvre 48
5.3.5.2 Shaker exercise 49
5.3.6 Verbeteren hoestkracht 49
5.3.7 Neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES) 49
5.3.8 Elektrische stimulatie 50
5.3.9 Dysphagia management system (DASI) 50
5.3.10 Mc Neill Dysphagia Therapy Program (MDTP) 51
5.3.11 Repetitieve transcraniale stimulatie (rTMS) 51
5.3.12 Biofeedback in strength and skill training (BiSSkiT) 51
2
, 5.5 Medische behandeling 51
5.5.1 Behandeling van slikstoornissen 51
5.5.2 Heimlich 52
5.5.3 Dilatatie UES (bougies/ballon) 53
5.5.4 Myotomie UES 53
5.5.5 Botox infiltraties 54
5.5.6 Diverticulopexie – lasering divertikel 54
5.5.7 Stembandmedialisatie 55
5.5.8 Alternatieve voeding 55
H6: Presbyfagie 56
6.1 Primair en secundair verouderingsproces 56
6.2 Invloed op slikken bij ouderen 56
6.3 Invloed van ouder worden op de slikact 57
6.4 Slikadviezen/preventie 57
H7: Slikstoornissen ikv hoofd / halsoncologie 58
7.1 Risicofactoren 58
7.2 Tumoren 58
7.2.1 Tumorlocaties 58
7.2.2 Tumorstaging: TNM-classificatie 59
7.3 Behandelingsopties 59
7.3.1 Chirurgie 59
7.3.1.1 Behandelingsdoelstelling 59
1. Volledige resectie tumor 59
2. Optimale reconstructie en revalidatie van fysiologische, functionele en esthetische
aspecten 59
7.3.1.2 Hals-klier evidemment 60
7.3.2 Radiotherapie 60
7.3.3 Radiochemotherapie 61
7.3.4 Chemotherapie 61
7.3.5 Combinatie chirurgie/radiotherapie 61
7.4 Slikproblemen na chirurgie 61
7.4.1 Slikken na orale chirurgie 61
7.4.2 Slikken na (oro)faryngale chirurgie 62
7.4.3 Slikken na laryngeale resecties 62
7.5 Slikken na radio(chemo)therapie 63
7.5.1 Wat weten we over slikken? 63
7.5.2 Functionaliteit na radiochemotherapie 64
7.5.3 Dysfagie na radiochemotherapie 64
7.5.4 Pre-treatment dysphagia 65
7.5.5 Dysfagie tijdens en na radiochemotherapie 65
H8: Slikstoornissen bij kanule patiënten 66
8.1 Endotracheale intubatie 66
8.2 Tracheotomie 66
8.3 Slikken bij kanule patiënten 67
3
, 8.3.1 Logopedische hulpvragen 67
8.3.2 Aspecten gerelateerd aan onderliggend medisch probleem 67
8.3.3 Mechanische en neurofysiologische veranderingen 67
8.4 Speaking valve/spraakknoopje 67
H9: Slikken en medicatie 68
9.1 Impact van orale medicatie op slikken 68
9.2 Wat weten we? 68
9.3 Hoe orale medicatie doorslikken? 68
9.4 Waar moet je op letten bij gekende slikproblemen? 69
9.5 Geneesmiddelen vorm 69
H10: Slikstoornissen bij neurologische aandoeningen 69
10.1 Neurologische aandoeningen 69
10.2 Uitval craniale zenuwen 69
10.3 Slikstoornissen na CVA 70
10.3.1 Slikstoornissen na CVA 70
10.3.2 FAST 70
10.3.3 Mortaliteit 70
10.3.4 Slikstoornissen en CVA 70
10.3.5 Prognostische factoren 71
10.3.6 Slikbehandeling na CVA: heeft logopedie zin? 71
10.4 Slikstoornissen bij Parkinsonisme 71
10.4.1 Oorzaak en symptomen 71
10.4.2 Dysfagie 72
10.4.3 Behandeling van dysfagie 72
10.5 Slikstoornissen bij neurodegeneratieve aandoeningen 72
10.5.1 Amyotrofe lateraalsclerose (ALS) 72
10.5.2 Multiple sclerose (MS) 73
10.5.3 Myasthenia Gravis 73
10.5.4 OPMD 74
10.5.5 Myotone Dystrofie (Ziekte van Steinert) 74
10.5.6 Huntington’s disease 74
10.6 Slikstoornissen bij dementie 74
4
, Zorgtraject: slikken
H1: Inleiding
● Dysfagie: enorme expansie afgelopen 10-20 jaar
● Internationaal: toenemende research
● Erkenning dysfagie als terugbetaalde stoornis in nomenclatuur sinds 2014
● Implementatie in curricula opleidingen -> sinds 2004 ook vak binnen onze opleiding
● 2005 ASHA survey = American Speech and Hearing Association
○ 87% van logo’s zijn primaire providers van dysfagie services
○ Dysfagie neemt 50% van klinische tijd in in USA
○ +21% laatste 10 jaar
○ Nu bij ons zelfs tot 80%
1.1 Historisch
● Slikken bij cerebral palsy kinderen sinds 1930
○ Afwijkende mondgewoonten, moeilijk slikken
○ In jaren ’70 opgemerkt dat niet enkel CP-kinderen last hebben van slikproblemen,
maar ook volwassenen -> logo’s beginnen zich hiermee bezig te houden
● Eerste artikel in literatuur: Larsen, 1972, “Rehabilitation of dysphagia paralytica”
● Breaking point: “Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders” JA Logemann, 1983
○ Amerikaanse logo, “goeroe” van het slikken
1.2 Dysfagie
● Dys = afwijkend en phago/phagein = slikken/eten
● Slikken = 'the function of clearing food and drink through the oral cavity, pharynx and
oesophagus into the stomach at an appropriate rate and speed'
● Dysfagie is geclassificeerd onder “digestive symptoms and signs” in International
Classification of Diseases
○ Dus wordt gezien als een erkende stoornis
● ≠ een eetstoornis zoals boulemie of anorexia
● ≠ eetmoeilijkheden door bv verminderde oog-hand-coördinatie
○ Soms moeten differentiëren tussen slikstoornis en eetstoornis
○ Maar eetstoornis niet behandelen als logopedist
Indeling dysfagie:
● Indeling volgens leeftijd
○ Kind -> ontwikkelingsdysfagie
○ Latere leeftijd -> verworven
● Indeling volgens oorzaak
○ Neurogeen
■ vb. bij Parkinson, MS, ALS, hersenbloeding, hersentrauma
■ Drie subpopulaties:
● Acute = plots na vb. CVA, hersenbloeding,…
● Chronische = als acute niet recupereert
● Degeneratieve vb. Parkinson -> functie vermindert in loop van tijd
5
, ○ Structureel
■ Mond-keel-slokdarm structuur = foutief
■ Bij partiële laryngectomie vooral
● !! Totale = niet veel slikproblemen
● Andere voorbeelden: tong eruit, epiglottis eruit, slokdarm dat zakje
vormt, stenose slokdarm
■ Oorzaak = 2 factoren
● Pathologie op zich: mate dysfagie = afhankelijk van grootte tumor +
lokalisatie
● Behandeling: vb vorming littekenweefsel of radiotherapie
○ Iatrogeen: na medische behandeling
■ Chemo, radiotherapie, radiochemotherapie, intubatie
■ Medicatie, intubatie, beschadiging craniale zenuwen, chirurgische ingreep
○ Presbyfagie:
■ Moeilijkheden met slikken door normale veroudering
■ Geen eigenlijke dysfagie -> niet omdat je 85 bent dat je dysfagie hebt, je
hebt dan presbyfagie
■ Oorzaken:
● Door veranderingen in slikfysiologie: afname spiermassa +
elasticiteit bindweefsel minder kracht en bereik bewegingen
● Ook aantal ziekten bij bejaarden die voorkomen kunnen dysfagie
veroorzaken
○ Psychogeen
■ vb. van kindje dat zich verslikt in Napoleon en erna niet meer durfde slikken
■ vb. vrouw van 30 met fertiliteitsprobleem die heel graag zwanger wilde
worden
■ Geen medisch structurele oorzaak
■ Dysfagie beschouwen als conversieproblematiek -> geen tools om het aan te
tonen
■ Soms is dat heel duidelijk dat het psychogeen is:
● P kan exact zeggen wanneer het begonnen is
● Volledig normale slikact, niks is beschadigd maar wel angst
● Na enkele keren therapie wordt het wel opgelost
● Indeling volgens fase (voor volwassenen):
○ Orofaryngeale dysfagie
■ Symptomen thv mond en/of thv keel
■ Moeite met propulsie van mond naar oesophagus
○ Oesophagale dysfagie
■ Problemen = oesofagaal
■ Verstoorde peristaltiek = oorzaak OF obstructie van doorstroming bolus
doorheen slokdarm naar maag
● Klinische indeling
○ Niet kunnen eten: kan niet slikken door oraal technische probleem
○ Niet willen eten
■ Vermijdingsgedrag
■ Willen niet meer eten = eten is een negatieve ervaring
■ Vaak medische oorzaak: onder invloed van leerprocessen = gedragsmatige
probleem worden
○ Niet mogen eten
■ Door onderliggende medische problematiek
■ Soms tijdelijk, soms blijvend
○ Niet moeten eten
■ Sondevoeding door ander primair probleem
6
, ■ Typisch = verdwijnen hongergevoel door sterk gestructureerde
voedingssituatie
1.3 Algemene aspecten slikken
Gastro-intestinaal systeem:
● Voedsel/vocht innemen + verwerken om nutriënten/vocht op te nemen en vezels/bacteriën
af te scheiden
● Twee soorten sfincters:
○ UES = bovenste slokdarmsfincter = overgang tussen farynx en oesophagus -> heel
belangrijk bij slikken
○ LES = onderste slokdarmsfincter = overgang tussen oesophagus en maag
○ Moeten beiden opengaan bij slikken, eerst UES dan LES
○ Ook bij braken beiden open
○ In rust beiden gesloten
■ Anders maaginhoud ruiken en naar boven komen wanneer je voorover buigt
■ Baby’s -> veel reflux WANT sfincter nog niet helemaal volgroeid (te weinig
hypertonie) + slokdarm heel kort
● Functies
○ Ingestie: opnemen/consumeren via mond
○ Digestie: verteren, omzetten ingestie in voedingsstoffen
○ Absorptie: opname nutriënten/vocht
○ Verdediging
H2: Normale slikfysiologie
2.1 Anatomie
● Orale caviteit
○ Velum, palatum, laterale sulcus, tongdorsum…
○ Omohyoidale spieren
7
,● Vallecula
○ Ruimte tussen tongdorsum (= tongbasis) en epiglottis
○ Heel belangrijk naar slikken toe
● Alle structuren hangen aan elkaar -> belangrijke connectie tussen:
○ Hyoid en mondvloer
○ Hyoid en mandibula (verbonden door omohyoidale spieren)
○ Hyoid en thyroid
● Sinus piriformis
○ Zone boven UES
○ Linker en rechter = bilateraal
○ 2e belangrijke structuur naar slikken toe
○ 2 “glijbaantjes” die beiden eindigen in UES
● Farynx: onderverdeeld in 3 holtes -> nasofarynx, orofarynx en hypofarynx
● UES = PE-segment = faryngo-esofageaal segment
○ Bestaat uit 3 spiergroepen -> gestreepte spier
■ Onderste deel farynxconstrictoren
8
, ■ Musculus cricofaryngeus = hoofdbestanddeel
■ Bovenste deel slokdarm
○ Hoefijzervormige/C-vormige structuur, open aan voorkant, gesloten aan achterkant
○ Hangt vooraan vast aan thyroïd en cricoïd, achteraan aan wervelkolom
○ Heeft ook openingsspieren
■ Voorste = supra- en infrahyoidale spieren
■ Achterste = stylopharyngeus, palatopharyngeus, pterygopharyngeus
○ Druk: hoge drukzone van 3 tot 6 cm lang -> piekdruk 1-2 cm lager dan top tracheale
luchtkolom
2.2 Innervatie
● Bezenuwing UES
○ M. constrictor faryngis inferior: dense faryngeale plexus
○ M. cricofaryngeus: faryngeale plexus en nervus recurrens
○ Proximaal deel slokdarm: nervus recurrens
● Craniale zenuwen:
○ N. Trigeminus (V) = gemengde zenuw -> sensibiliteit van het gelaat + aansturen van
de kauwspieren
○ N. Facialis (VII) = gemengde zenuw -> mimiek, smaaksensatie, regulatie
speekselklieren
○ N. Acousticus (VIII) = sensorische zenuw -> gehoor en evenwicht
○ N. Glossopharyngeus (IX) = gemengde zenuw -> smaaksensatie, aansturen
keelspieren (= farynx)
○ N. Vagus (X) = gemengde zenuw -> stemgeving, aansturing larynx
○ N. accessorius (XI) = motorische zenuw -> aansturen van nek- en halsspieren
○ N. Hypoglossus (XII) = motorische zenuw -> aansturing van tong- en halsspieren
● Facial nerve mannetje -> faciale zenuwen gelinkt aan hun functie
9
, 2.3 Fysiologie van normale slikact
Slikact:
● Gebeurt 2000x/dag -> overdag het meest, nog meer bij eten
● Duurt 1à2s
○ 33 spieren werken samen en gaan verschillende klepjes open en dicht
○ Maakt sliksysteem heel kwetsbaar
● In rust openstaande luchtpijp en slokdarm dicht -> hypertonie op UES
● Multifactoriële beïnvloeding
○ Corticale plasticiteit, geur, smaak, speeksel, structuur wervelkolom…
○ -> zorgt ervoor dat incidentie slikstoornissen vrij groot is
● Heel plastisch systeem waar we heel wat impact op kunnen hebben
2.3.1 Fases van het slikken
2.3.1.1 Orale fase: voorbereiden en oraal transport
● Kauwen (mechanisch verkleinen) en vermengen met speeksel
○ Bepaald door CZS
○ Mee beïnvloed door interne/externe factoren: dentitie (= tanden en kiezen),
kauwkracht, voedselkenmerken, speekselhuishouding
● Te weinig speeksel aanmaken = probleem vb. medicatie of bestraling
● Tanden bepalen mee hoe goed je kan kauwen MAAR belangrijkste orgaan hierbij is tong
○ Zonder tong geen kauwen
■ Zonder tanden wel kunnen kauwen
● Water OP tong -> tong maakt “maatbekertje” waarbij tongranden naar tanden gebracht zijn
en tongtip tegen gehemelte en tongbasis richting velum
○ Tong maakt veegbeweging van boven naar achter en veegt over palatum
○ Bolus passeert ‘de lijn’ door de vallecula ruimte -> aan faryngeale verhemelte pijlers
○ Slik wordt geïnitieerd: signaal naar HS en corticaal in medulla oblongata belangrijk
slikcentrum, corticaal bilateraal slikcentra
2.3.1.2 Faryngeale fase
● Voedselbolus ligt op tong, wordt daar vastgehouden tot tong actieve veegbeweging maakt
naar achteren -> zet domino-effect in gang
○ Velum sluit af
○ Bolus naar beneden gestuwd
○ Epiglottis klapt naar beneden over luchtweg ingang als beveiligingsmechanisme
■ P zonder epiglottis kan ook slikken, dus niet belangrijkste
○ Stemplooien sluiten -> stoppen met ademen
○ Volledige larynxstructuur sluiten -> afsluiten larynxingang door mediale beweging
stemplooien naar middellijn
■ Dit is belangrijkste
■ Op dit moment stopt ook ademhaling
○ Thyroid naar voor en naar boven en trekt zich dus weg van voedselbolus die
aankomt, waardoor bolus niet primair naar luchtweg ingang gaat
○ Mondbodemspieren trekken aan hyoid en hyoid trekt aan thyroid
● Zeer belangrijk dat voedsel niet in luchtpijp terechtkomt -> afsluiten adhv 3 mechanismen:
○ Intrinsieke larynxspieren en sluiting stemplooien
○ Neerklappen epiglottis
○ Op-voorwaartse beweging larynx
● In eerste plaats moet eten naar beneden geduwd worden
○ Tong geeft er stevige zwiep aan
○ Keelspieren maken golfbeweging en knijpen progressief samen en duwen zo bolus
naar beneden
○ In rust is slokdarm vacuüm
10
