Inleiding
1. Curretage (D&C)
- dilatatie cervicaal kanaal tot 10mm → curretage endometrium
2. Hysteroscopie
- dilatatie cervix → scoop inbrengen → visualisatie kleine afwijkingen
- cavum uterus opgeblazen onder druk met vloeistof
- aanvulling met operatieve hysteroscopie mogelijk
− Poliepectomie, verwijderen intrauterien septum of endometrium
3. Laparoscopie
- via navel met opblazen abdomen met CO2
- hysterectomie, lymfadenectomie, oöforectomie
- robot-geassisteerd
4. Hysterectomie
- verwijderen baarmoeder
- laparoscopie (abdominaal), vaginaal, laparoscopische geassisteerde vaginale hysterctomie
5. Totale hysterectomie
- verwijderen corpus uteri + cervix
- subtotaal: enkel corpus uteri → kan niet vaginaal
6. Radicale hysterectomie = Wertheim-Meigs
- corpus uteri + cervix + parametria + deel vagina + pelviene lymfeklieren
- bij cervixcarcinoom
7. Bilateral/unilaterale salpingo-oöforectomie
- verwijderen salpingen en ovaria (1 of beide)
- HT+BSO = totale hysterectomie met bilaterale salpingo-oöforectomie
Vulvaire pathologie
Gynatresie/stenose hymen/hematocolpos
- gynatresie = afsluiting genitale tractus op eender welk niveau
1. Indeling gynatresie
- congenitaal: hymen >>> cervix, vagina
- verworven: cervix
− Seniele genitale atrofie
− Maligne aandoeningen
− Radiotherapie/cauterisatie en heelkundige ingrepen
1
, 2. Stenose van het hymen
- diagnose: na de menarche
- symptomen: opstapeling menstrueel bloed
− Onderbuikspijn erger bij elke cyclus
− Uitzetting vacum uteri → palpabele massa
→ Distentie blaas → urineretentie
- gevolgen: distentie vagina, cervix, cavum uteri (hematometra), tubae (hematosalpinx)
- behandeling: incisie/excisie hymen + trage aseptisch evacuatie bloed
Hematoom van de vulva
- oorzaak: trauma, heelkunde, episiotomie (insnede in perineum bevalling), ruptuur perineum
- symptomen
− Pijn afh van hoeveelheid bloed
− Reflex inhibitie mictie/defecatie
- behandeling
− Klein hematoom: spontane resorptie
− Groot: extirperen
Niet-neoplastische vulvaire afwijkingen
1. Lichen sclerosus
- huidziekte met verschrompeling, verdroging en lichenificatie van huid
- verhoogd risico op vulvacarcinoom van plaveiselepitheel → jaarlijkse inspectie
- diagnose
− Macroscopie: dunne witte huid zonder pigmentatie en haargroei
− Atrofie labia en vernauwde ingang vagina (introïtus)
− Jeuk, dyspareunie, dysurie, secundaire infectie
− Vulvoscopie met gerichte biopsie
- differentiaaldiagnose
− Infecties
− vulvaire intra-epitheliale neoplasie
− Allergische reacties: condoom, zeep, wasproducten, parfums
- behandeling: sterk lokaal continue corticoïde therapie
→ minder jeuk en minder vulvacarcinoom
2. Squameuze hyperplasie (leukoplakie)
- wit verheven letseltje (cave maligniteit)
- behandeling: zwakkere corticoïde crème
3. Andere dermatosen
- psoriasis
- lichen planus
2
,Condylomata accuminata
- wratten thv vulva, vagina, perineum, anaal, cervicaal
- meestal door HPV 6 en 11
- seksueel overdraagbaar met incubatietijd 3-6m
- symptomen: wratjes, donkere verkleuringen
- > 70% van seksuele actieve bevolking
- verlaagde immuniteit → uitgebreid en moeilijk behandelbaar
- diagnose
− Klinisch met evt colposcopie
− Twijfel/persisteren → biopsie ter uitsluiting VIN of micro-invasief carcinoom
- DD: verruceus carcinoom, VIN, leukoplakie
- behandeling
− Beperkt → Aldaea lokaal 3x/w voor max 16w
− Uitgebreid → laserevaporatie of elektrocoagulatie of resectie
Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN)
- dikwijls voorafgegaan aan vulvacarcinoom
- multifocaal: diagnose → multipele biopsies vulvaire + anale regio
1. Types
- gewone type
− Wratachtig, basaloïd of gemengd
− HPV-geassocieerd, jong, multifocaal, kan reversibel zijn
− LSIL = low grade squamous intra-epithelial lesion = VIN 1
− HSIL = high grade squamous intra-epithelial lesion = VIN 2/3
- gedifferentieerd type
− Niet HPV-geassocieerd, oud, in buurt van lichen sclerosus of carcinoom
2. Diagnose
- Parakeratose + Papulae + Pigmentveranderingen
3. Symptomen
- jeuk
4. Diagnose
- biopsie
- cytologie cervix! → 25% geassocieerd met cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN)
5. Behandeling
- laserevaporatie en/of excisie
- uitgebreid → skinning vulvectomie = weghalen epidermis + dermis
3
, Squameus vulvacarcinoom
1. Voorkomen
- zeldzaam: 3% gynaecologische maligne tumoren
- meestal op oudere leeftijd
2. Diagnose
- doet zich voor als een ulcus met jeuk en vulvaire irritatie
→ steeds biopsie van chronisch ulcus!
- symptomen: jeuk, tumor met pijn en/of slechtruikend verlies
- biopsie + colposcopie
3. Metastasering en evolutie
- vanaf 1mm: metastase inguinale klieren frequent
- lang lokaal met uitbreiding urethra/anus/vagina/blaas/rectum
4. FIGO-stadia
- stadium I: beperkt tot vulva en/of perineum
- stadium II: gelijk welke grootte met invasie onderste 1/3e omliggende perineale structuren
- stadium III: inguino-femorale lymfeklieraantasting
- stadium IV: invasie bovenste 2/3e omliggende perineale structuren of metastase op afstand
5. Therapie
- stadium Ia → brede resectie
- stadium Ib
− Unifocale letsels: <4cm in >1mm infiltratie
• Lateraal: hemivulvectomie + unilaterale sentinel
o Sentinel+? → bilaterale inguinofemorale lymfadenectomie
• Commissura posterior/clitoris: hemivulvectomie + sentinel
− Multifocale letsels: totale vulvectomie + bilaterale inguinale lymfadenectomie
- stadium II → totale vulvectomie + bilaterale inguino-femorale lymfadenectomie + resectie
omliggende organen
- stadium III → totale vulvectomie + bilaterale inguinale lymfadenectomie
- stadium IV → chemo-radiotherapie → chirurgie
- adjuvante behandeling: bij 2 of meer + inguinale klieren
− Radiotherapie met concomitante wekelijkse cisplatinum op liezen
Andere maligne vulvaire tumoren
1. Melanoma vulvae
- zeldzaam
- behandeling: brede excisie + sentinel
4
1. Curretage (D&C)
- dilatatie cervicaal kanaal tot 10mm → curretage endometrium
2. Hysteroscopie
- dilatatie cervix → scoop inbrengen → visualisatie kleine afwijkingen
- cavum uterus opgeblazen onder druk met vloeistof
- aanvulling met operatieve hysteroscopie mogelijk
− Poliepectomie, verwijderen intrauterien septum of endometrium
3. Laparoscopie
- via navel met opblazen abdomen met CO2
- hysterectomie, lymfadenectomie, oöforectomie
- robot-geassisteerd
4. Hysterectomie
- verwijderen baarmoeder
- laparoscopie (abdominaal), vaginaal, laparoscopische geassisteerde vaginale hysterctomie
5. Totale hysterectomie
- verwijderen corpus uteri + cervix
- subtotaal: enkel corpus uteri → kan niet vaginaal
6. Radicale hysterectomie = Wertheim-Meigs
- corpus uteri + cervix + parametria + deel vagina + pelviene lymfeklieren
- bij cervixcarcinoom
7. Bilateral/unilaterale salpingo-oöforectomie
- verwijderen salpingen en ovaria (1 of beide)
- HT+BSO = totale hysterectomie met bilaterale salpingo-oöforectomie
Vulvaire pathologie
Gynatresie/stenose hymen/hematocolpos
- gynatresie = afsluiting genitale tractus op eender welk niveau
1. Indeling gynatresie
- congenitaal: hymen >>> cervix, vagina
- verworven: cervix
− Seniele genitale atrofie
− Maligne aandoeningen
− Radiotherapie/cauterisatie en heelkundige ingrepen
1
, 2. Stenose van het hymen
- diagnose: na de menarche
- symptomen: opstapeling menstrueel bloed
− Onderbuikspijn erger bij elke cyclus
− Uitzetting vacum uteri → palpabele massa
→ Distentie blaas → urineretentie
- gevolgen: distentie vagina, cervix, cavum uteri (hematometra), tubae (hematosalpinx)
- behandeling: incisie/excisie hymen + trage aseptisch evacuatie bloed
Hematoom van de vulva
- oorzaak: trauma, heelkunde, episiotomie (insnede in perineum bevalling), ruptuur perineum
- symptomen
− Pijn afh van hoeveelheid bloed
− Reflex inhibitie mictie/defecatie
- behandeling
− Klein hematoom: spontane resorptie
− Groot: extirperen
Niet-neoplastische vulvaire afwijkingen
1. Lichen sclerosus
- huidziekte met verschrompeling, verdroging en lichenificatie van huid
- verhoogd risico op vulvacarcinoom van plaveiselepitheel → jaarlijkse inspectie
- diagnose
− Macroscopie: dunne witte huid zonder pigmentatie en haargroei
− Atrofie labia en vernauwde ingang vagina (introïtus)
− Jeuk, dyspareunie, dysurie, secundaire infectie
− Vulvoscopie met gerichte biopsie
- differentiaaldiagnose
− Infecties
− vulvaire intra-epitheliale neoplasie
− Allergische reacties: condoom, zeep, wasproducten, parfums
- behandeling: sterk lokaal continue corticoïde therapie
→ minder jeuk en minder vulvacarcinoom
2. Squameuze hyperplasie (leukoplakie)
- wit verheven letseltje (cave maligniteit)
- behandeling: zwakkere corticoïde crème
3. Andere dermatosen
- psoriasis
- lichen planus
2
,Condylomata accuminata
- wratten thv vulva, vagina, perineum, anaal, cervicaal
- meestal door HPV 6 en 11
- seksueel overdraagbaar met incubatietijd 3-6m
- symptomen: wratjes, donkere verkleuringen
- > 70% van seksuele actieve bevolking
- verlaagde immuniteit → uitgebreid en moeilijk behandelbaar
- diagnose
− Klinisch met evt colposcopie
− Twijfel/persisteren → biopsie ter uitsluiting VIN of micro-invasief carcinoom
- DD: verruceus carcinoom, VIN, leukoplakie
- behandeling
− Beperkt → Aldaea lokaal 3x/w voor max 16w
− Uitgebreid → laserevaporatie of elektrocoagulatie of resectie
Vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN)
- dikwijls voorafgegaan aan vulvacarcinoom
- multifocaal: diagnose → multipele biopsies vulvaire + anale regio
1. Types
- gewone type
− Wratachtig, basaloïd of gemengd
− HPV-geassocieerd, jong, multifocaal, kan reversibel zijn
− LSIL = low grade squamous intra-epithelial lesion = VIN 1
− HSIL = high grade squamous intra-epithelial lesion = VIN 2/3
- gedifferentieerd type
− Niet HPV-geassocieerd, oud, in buurt van lichen sclerosus of carcinoom
2. Diagnose
- Parakeratose + Papulae + Pigmentveranderingen
3. Symptomen
- jeuk
4. Diagnose
- biopsie
- cytologie cervix! → 25% geassocieerd met cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN)
5. Behandeling
- laserevaporatie en/of excisie
- uitgebreid → skinning vulvectomie = weghalen epidermis + dermis
3
, Squameus vulvacarcinoom
1. Voorkomen
- zeldzaam: 3% gynaecologische maligne tumoren
- meestal op oudere leeftijd
2. Diagnose
- doet zich voor als een ulcus met jeuk en vulvaire irritatie
→ steeds biopsie van chronisch ulcus!
- symptomen: jeuk, tumor met pijn en/of slechtruikend verlies
- biopsie + colposcopie
3. Metastasering en evolutie
- vanaf 1mm: metastase inguinale klieren frequent
- lang lokaal met uitbreiding urethra/anus/vagina/blaas/rectum
4. FIGO-stadia
- stadium I: beperkt tot vulva en/of perineum
- stadium II: gelijk welke grootte met invasie onderste 1/3e omliggende perineale structuren
- stadium III: inguino-femorale lymfeklieraantasting
- stadium IV: invasie bovenste 2/3e omliggende perineale structuren of metastase op afstand
5. Therapie
- stadium Ia → brede resectie
- stadium Ib
− Unifocale letsels: <4cm in >1mm infiltratie
• Lateraal: hemivulvectomie + unilaterale sentinel
o Sentinel+? → bilaterale inguinofemorale lymfadenectomie
• Commissura posterior/clitoris: hemivulvectomie + sentinel
− Multifocale letsels: totale vulvectomie + bilaterale inguinale lymfadenectomie
- stadium II → totale vulvectomie + bilaterale inguino-femorale lymfadenectomie + resectie
omliggende organen
- stadium III → totale vulvectomie + bilaterale inguinale lymfadenectomie
- stadium IV → chemo-radiotherapie → chirurgie
- adjuvante behandeling: bij 2 of meer + inguinale klieren
− Radiotherapie met concomitante wekelijkse cisplatinum op liezen
Andere maligne vulvaire tumoren
1. Melanoma vulvae
- zeldzaam
- behandeling: brede excisie + sentinel
4
