Hartchirurgie
Lesinhoud
Mijn patiënt moet hartchirurgie ondergaan
= preoperatieve voorbereiding, verloop vd operatie, postoperatieve opvolging en complicaties, revalidatie
Coronaire bypass
= indicaties, technieken, complicaties, medicatie
Klepchirurgie
= Aortaklepstenose en -insufficiëntie, mitralisklepinsufficiëntie, endocarditis, anticoagulantia
Aortapathologie
= aneurysmata aorta ascendens en -boog, aortadissectie
Hartfalen
= ventrikelremodeling, ECMO, steunhart, transplantatie
Aangeboren hartafwijkingen
= meest frequente congenitale pathologie, aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen
Varia
= (chirurgie voor aritmie), mechanische complicaties van hartinfarct
Gebruikte afkortingen
1
,Basiskennis
- Anatomie van het hart: hartspier, coronairen, kleppen, geleiding, (voor)kamers
- Fysiologie op niveau van de cel en de bloedvaten
- Normale circulatie: macrocirculatie, microcirculatie, O² transport
- Normale hemodynamica: normale drukken, vullingsdruk, hartdebiet, weerstanden
De hartcyclus bestaat uit een systole (moment dat het hart uitpompt) en een diastole (moment dat het
ventrikel vult). Ook bestaat er een systolische en diastolische bloeddruk, dit is een reflectie van wat de
systole van het ventrikel betekent.
Er zijn 4 fases:
1/2: ventriculaire diastole
= passieve vulling vanuit voorkamers naar de kamers met additief een atriale contractie waardoor beide
kamers nog extra worden gevuld. Dit is de vullingsfase waarbij de uitstromingskleppen (aorta- en pulmonaal
klep) gesloten zijn
3/4: ventriculaire systole
= de AV-kleppen (mitralis- en tricuspidklep) worden gesloten waardoor het hart kan beginnen ejecteren, het
bloed wordt actief uit de kamers gepompt doorheen aorta en truncus pulmonalis. Dit is de systole.
2
, De normale hartdrukken variëren naargelang de lokalisatie in het
hart tussen de 70-140 mmHg. De systole bloeddruk is een reflectie
van de druk in de linker voorkamer, maar de eind diastolische
bloeddruk gemeten in de linker voorkamer is veel lager dan de
diastolische bloeddruk in realiteit gemeten met bloeddrukmeter.
De rechterharthelft is onderhevig aan lagere drukken, waardoor de
longdruk varieert van 15/4 tot 30/12. Vanaf 30 mmHg in de longen
spreekt men al van pulmonale hypertensie. We zien ook morfologisch
dat de rechter hartkamer een minder dikke wand heeft door de
lagere druk daar aanwezig.
De drukken in rechter en linker voorkamer/atrium zijn meestal
vergelijkbaar. De CVD wordt in het RA gemeten (tss 2-10 mmHg)
Enkele begrippen
- hartdebiet of cardiac output (CO) = slagvolume (SV) x hartfrequentie (vb 60x/min)
(SV = ±70ml voor normale volwassene)
- cardiale index (CI) = CO/BSA (body surface area)
- hartdebiet ≠ bloeddruk!!
Het is afhankelijk van:
• voorbelasting (preload): hoe meer V het ventrikel aangeleverd krijgt, hoe meer het (mits
goede werking) zal kunnen uitpompen
• nabelasting (afterload - vasculaire weerstand)
Het is afhankelijk van contractiliteit van myocard kan men het hartdebiet stimuleren en verhogen
• inotropica: dobutamine, dopamine, …
• inodilatoren: zorgen dat bij verhoogde contractiliteit vh hart ook de afterload verlaagt door
vasodilatatie vb. Milrinone
Preload:
A: normale preload/vulling
B: verhoogde preload
C: verlaagde preload
Stel we gaan de patiënt meer vullen (A à B), dan zullen we bij voldoende
contractiliteit zorgen dat de druk die de patiënt opbouwt en de output nog
hoger kunnen zijn. DUS bij ondervulling kunnen we de patiënt ‘opvullen’ om
een betere output te genereren.
Afterload: weerspiegelt de mate waarin de vaten in vasoconstrictie zijn
Stel we gaan de afterload verhogen (AàC) bij een patiënt die ondervuld is en
daardoor in vasoconstrictie gaat, dan zien we dat er voor eenzelfde eind
diastolische vulling een lager slagvolume is.
Als we dmv inodilatoren de afterload verlagen (AàB) zien we dat er eenvoudiger
een hoger slagvolume gegenereerd wordt bij eenzelfde preload doordat de
weerstand vd vaten kleiner is door VD.
3
, Frank-Starling mechanisme: toename van hartdebiet als de vullingsdruk (preload) toeneemt, MAAR tot een
bepaald plateau bereikt wordt.
We zien bij toename van de preload dat er ook een betere output
gegenereerd wordt MAAR indien de patiënt inspanning uitoefent zien we
dat met eenzelfde ventrikel vulling meestal een hogere performance kan
genereren zolang de ventrikel functie dit aankan
Probleem: als de ventrikelfunctie dit niet meer aan kan, zal met een
grotere vulling geen grotere performance gecreëerd worden
Meest voorkomende aanmeldingsklacht UZ Gent dienst hartchirurgie
- 30%: CABG
- 20%: klepproblematiek
- 20%: congenitale hartafwijkingen
- 10%: CABG + kleppen
- 6%: aorta chirurgie
- …
Gemiddelde leeftijd van de patiënten is 68 jaar (tussen 60 – 80 jaar)
Graad van urgentie van de ingrepen
- 72%: electieve chirurgie -> patiënten die reeds door cardioloog gevolgd worden ontwikkelen een
probleem dat toch best chirurgisch opgelost kan worden
- 23%: urgente chirurgie -> opname in het ziekenhuis met probleem, maar moeten onmiddellijk
geopereerd worden omdat probleem te groot is om eerst terug naar huis te gaan
- 4%: emergent chirurgie -> zeer dringend!!
- 1%: salvage -> patiënten die praktisch in reanimatie toestand binnen komen in het ziekenhuis
Overzicht van % van de patiënten die aan een bepaalde risicofactor voldoet
indien deze met cardiale problematiek in het ziekenhuis binnenkomen:
Meest frequente risicofactoren zijn
o Roken
o Diabetes
o Hypertensie
o Hypercholesterolemie
o Obesitas
Operatietoegang
Sternotomie Eerst bestaande techniek, vroeger werd standaard midline thoracotomie
uitgevoerd bij dergelijke operaties. Nu nog steeds gebruikt in 75% vd gevallen
- Met ECC (extracorporele circulatie)
- Volledig vs partiële sternotomie
4
Lesinhoud
Mijn patiënt moet hartchirurgie ondergaan
= preoperatieve voorbereiding, verloop vd operatie, postoperatieve opvolging en complicaties, revalidatie
Coronaire bypass
= indicaties, technieken, complicaties, medicatie
Klepchirurgie
= Aortaklepstenose en -insufficiëntie, mitralisklepinsufficiëntie, endocarditis, anticoagulantia
Aortapathologie
= aneurysmata aorta ascendens en -boog, aortadissectie
Hartfalen
= ventrikelremodeling, ECMO, steunhart, transplantatie
Aangeboren hartafwijkingen
= meest frequente congenitale pathologie, aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen
Varia
= (chirurgie voor aritmie), mechanische complicaties van hartinfarct
Gebruikte afkortingen
1
,Basiskennis
- Anatomie van het hart: hartspier, coronairen, kleppen, geleiding, (voor)kamers
- Fysiologie op niveau van de cel en de bloedvaten
- Normale circulatie: macrocirculatie, microcirculatie, O² transport
- Normale hemodynamica: normale drukken, vullingsdruk, hartdebiet, weerstanden
De hartcyclus bestaat uit een systole (moment dat het hart uitpompt) en een diastole (moment dat het
ventrikel vult). Ook bestaat er een systolische en diastolische bloeddruk, dit is een reflectie van wat de
systole van het ventrikel betekent.
Er zijn 4 fases:
1/2: ventriculaire diastole
= passieve vulling vanuit voorkamers naar de kamers met additief een atriale contractie waardoor beide
kamers nog extra worden gevuld. Dit is de vullingsfase waarbij de uitstromingskleppen (aorta- en pulmonaal
klep) gesloten zijn
3/4: ventriculaire systole
= de AV-kleppen (mitralis- en tricuspidklep) worden gesloten waardoor het hart kan beginnen ejecteren, het
bloed wordt actief uit de kamers gepompt doorheen aorta en truncus pulmonalis. Dit is de systole.
2
, De normale hartdrukken variëren naargelang de lokalisatie in het
hart tussen de 70-140 mmHg. De systole bloeddruk is een reflectie
van de druk in de linker voorkamer, maar de eind diastolische
bloeddruk gemeten in de linker voorkamer is veel lager dan de
diastolische bloeddruk in realiteit gemeten met bloeddrukmeter.
De rechterharthelft is onderhevig aan lagere drukken, waardoor de
longdruk varieert van 15/4 tot 30/12. Vanaf 30 mmHg in de longen
spreekt men al van pulmonale hypertensie. We zien ook morfologisch
dat de rechter hartkamer een minder dikke wand heeft door de
lagere druk daar aanwezig.
De drukken in rechter en linker voorkamer/atrium zijn meestal
vergelijkbaar. De CVD wordt in het RA gemeten (tss 2-10 mmHg)
Enkele begrippen
- hartdebiet of cardiac output (CO) = slagvolume (SV) x hartfrequentie (vb 60x/min)
(SV = ±70ml voor normale volwassene)
- cardiale index (CI) = CO/BSA (body surface area)
- hartdebiet ≠ bloeddruk!!
Het is afhankelijk van:
• voorbelasting (preload): hoe meer V het ventrikel aangeleverd krijgt, hoe meer het (mits
goede werking) zal kunnen uitpompen
• nabelasting (afterload - vasculaire weerstand)
Het is afhankelijk van contractiliteit van myocard kan men het hartdebiet stimuleren en verhogen
• inotropica: dobutamine, dopamine, …
• inodilatoren: zorgen dat bij verhoogde contractiliteit vh hart ook de afterload verlaagt door
vasodilatatie vb. Milrinone
Preload:
A: normale preload/vulling
B: verhoogde preload
C: verlaagde preload
Stel we gaan de patiënt meer vullen (A à B), dan zullen we bij voldoende
contractiliteit zorgen dat de druk die de patiënt opbouwt en de output nog
hoger kunnen zijn. DUS bij ondervulling kunnen we de patiënt ‘opvullen’ om
een betere output te genereren.
Afterload: weerspiegelt de mate waarin de vaten in vasoconstrictie zijn
Stel we gaan de afterload verhogen (AàC) bij een patiënt die ondervuld is en
daardoor in vasoconstrictie gaat, dan zien we dat er voor eenzelfde eind
diastolische vulling een lager slagvolume is.
Als we dmv inodilatoren de afterload verlagen (AàB) zien we dat er eenvoudiger
een hoger slagvolume gegenereerd wordt bij eenzelfde preload doordat de
weerstand vd vaten kleiner is door VD.
3
, Frank-Starling mechanisme: toename van hartdebiet als de vullingsdruk (preload) toeneemt, MAAR tot een
bepaald plateau bereikt wordt.
We zien bij toename van de preload dat er ook een betere output
gegenereerd wordt MAAR indien de patiënt inspanning uitoefent zien we
dat met eenzelfde ventrikel vulling meestal een hogere performance kan
genereren zolang de ventrikel functie dit aankan
Probleem: als de ventrikelfunctie dit niet meer aan kan, zal met een
grotere vulling geen grotere performance gecreëerd worden
Meest voorkomende aanmeldingsklacht UZ Gent dienst hartchirurgie
- 30%: CABG
- 20%: klepproblematiek
- 20%: congenitale hartafwijkingen
- 10%: CABG + kleppen
- 6%: aorta chirurgie
- …
Gemiddelde leeftijd van de patiënten is 68 jaar (tussen 60 – 80 jaar)
Graad van urgentie van de ingrepen
- 72%: electieve chirurgie -> patiënten die reeds door cardioloog gevolgd worden ontwikkelen een
probleem dat toch best chirurgisch opgelost kan worden
- 23%: urgente chirurgie -> opname in het ziekenhuis met probleem, maar moeten onmiddellijk
geopereerd worden omdat probleem te groot is om eerst terug naar huis te gaan
- 4%: emergent chirurgie -> zeer dringend!!
- 1%: salvage -> patiënten die praktisch in reanimatie toestand binnen komen in het ziekenhuis
Overzicht van % van de patiënten die aan een bepaalde risicofactor voldoet
indien deze met cardiale problematiek in het ziekenhuis binnenkomen:
Meest frequente risicofactoren zijn
o Roken
o Diabetes
o Hypertensie
o Hypercholesterolemie
o Obesitas
Operatietoegang
Sternotomie Eerst bestaande techniek, vroeger werd standaard midline thoracotomie
uitgevoerd bij dergelijke operaties. Nu nog steeds gebruikt in 75% vd gevallen
- Met ECC (extracorporele circulatie)
- Volledig vs partiële sternotomie
4
