Hoorcollege 1 radiotherapie ‘’IMRT randvoorwaarden’’
Randvoorwaarden IMRT
Voorbereiding: IMRT is een dosis conformerende techniek. De 95%-isodoselijn (treated volume) gaat
dan zo goed mogelijk de vorm van het PTV volgen. Dit is een heel groot voordeel, maar de kans om
mis te schieten wordt hierdoor ook groter. IMRT heeft pas een meerwaarde wanneer je de marges
van het doelgebied naar het PTV zo klein mogelijk kunt houden.
De randvoorwaarden moet je vooraf in kaart brengen en zorgen dat je de marges van CTV naar GTV
zo klein mogelijk maakt. Pas wanneer je aan die randvoorwaarden voldoet kun je op een
verantwoordelijke manier een IMRT planning starten.
Achteraf: je kunt ervoor zorgen dat je raak schiet door middel van IGRT. Hier gaat het om steeds
complexere bestralingstechnieken waardoor de invloed van veranderingen / positioneringen groter
wordt. Dit wordt in college 2 behandeld.
Definiëring doelvolumes
GTV: het gebied waar de tumor zelf zit.
CTV: GTV inclusief microscopische uitbreiding. Bij KNO is het vaak de electieve kliergebieden. Men
weet uit onderzoek dat die altijd gaan reineren in de klieren dus die worden electief meegenomen en
krijgen een iets lagere dosis (low risk gebied).
PTV: de marge voor alle onzekerheden
- Intekenonzekerheden
- Ademhalingsproblemen
- Volumeveranderingen
- Positionering
- Variatie in positie
- Toestel-onnauwkeurigheden
- Intra-fractie variatie
TV: 95%- isodose gebied. Hier komt therapeutische dosis.
IV: het doorstraalde gebied.
Internal Margin: de factoren die binnen de patiënt bepaald
worden; beweging van het CTV, volumeveranderingen.
Set-up margin: onnauwkeurigheden in bundelgrootte en
bundelrichting. Deze oorzaken liggen dus buiten de patiënt.
Voordelen IMRT
Een veel kleiner TV waardoor je een hogere dosis kan geven in
het PTV bij een gelijke of lagere dosis in OAR.
Om de onzekerheden van de radiotherapeut te verminderen
(interobserver variation) kun je een CT + PET scan laten maken
(image fusion).
, Hoorcollege 2 RT ‘’IGRT’’
Image Guided Radiotherapy; beeldvorming gedurende de radiotherapeutische behandeling om te
controleren of je op de juiste plek bent (EPID, Cone beam XVI)
Doel van IGRT
Hoofddoel:
- Doelgebied goed bestralen (juiste locatie)
- Organs-at-risk sparen
Bijdoel:
- Detecteren van anatomische veranderingen
- Controleren van anatomie (blaasvulling, ademhaling)
- Gebruiken voor bv. Plan-van-de-dag (blaas); dus als tool wanneer je verschillende planningen
hebt gemaakt om te kijken welk plan het beste voor deze dag is om die te gebruiken.
- Overleg met arts (bv. Aanpassen van plan)
Reden voor IGRT
Je heb heel veel bronnen van onnauwkeurigheden:
- Set-up onnauwkeurigheden; hiervoor heb je set-up marges van CTV naar PTV.
- Tumor beweging; worden gevat in de internal marges
- Volumeveranderingen tumor en omliggende organen; worden gevat in de internal marges
- Dichtheidsveranderingen; bijvoorbeeld een long, waardoor de tumor een deel is afgezet
waardoor de hele long dichtzit. Gedurende de bestraling kan de long open gaan. Waar
voorheen op de referentie CT dicht weefsel zat, zit er ineens lucht. Dit heeft invloed op de
dosisberekening, dus zal de patiënt op een andere manier bestraald worden.
Hoe meer onnauwkeurigheden, hoe groter de marge van CTV naar PTV moet zijn. Het doel van IGRT
is zorgen dat je raak schiet en je er zo voor zorgt dat de marges zo klein mogelijk worden. Bij een
klein marge tussen CTV naar PTV krijg je in de planning een klein treatment volume. Het 95%-gebied
hoeft maar een klein gebied te omsluiten. Wanneer je een klein treatment volume hebt, betekent
het dat je wat hoger kunt gaan in de dosis (tumor control) tegelijkertijd zal de schade in het weefsel
afnemen (omdat de OAR verder van het PTV af komt te liggen). Samengevat zal je therapeutische
ratio toenemen bij een kleiner treatment volume. De kans op genezing neemt hierdoor toe.
Therapeutische ratio verhogen
- Verhoog gevoeligheid van tumoren voor straling; geef chemotherapie, verminder hypoxie (=
afwezigheid van zuurstof).
- Verlaag de gevoeligheid van normale weefsels voor straling; bijvoorbeeld met amifostine.
- Richt de bestraling nauwkeuriger; dosis CTV moet voldoende zijn, vermijd risico-organen.
Gevolgen van dosisconformerende technieken:
- Kleiner treatment volume hogere dosis op target betere tumorcontrole
- Kleiner treatment volume minder dosis in gezond weefsel.
- DUS: Tumor Control Probability (TCP) wordt hoger; Normal Tissue Complication Probability
(NTCP) wordt lager.
Cone Beam CT
Je hebt een MV buis en daarnaast een KV buis met daar tegenover een tweede imager. Dit hele
apparaat kan om de patiënt roteren waardoor je de optie hebt van het maken van een CT met KV
straling. Deze maakt transversale coupes over een range die je zelf aan moet geven. Deze coupes
kunnen worden gereconstrueerd van sagittale en coronale doorsnedes. Deze plaatjes kun je
gebruiken voor een 3D positieverificatie. Deze ga je vergelijken met je referentiebeeld (gewone CT).
Randvoorwaarden IMRT
Voorbereiding: IMRT is een dosis conformerende techniek. De 95%-isodoselijn (treated volume) gaat
dan zo goed mogelijk de vorm van het PTV volgen. Dit is een heel groot voordeel, maar de kans om
mis te schieten wordt hierdoor ook groter. IMRT heeft pas een meerwaarde wanneer je de marges
van het doelgebied naar het PTV zo klein mogelijk kunt houden.
De randvoorwaarden moet je vooraf in kaart brengen en zorgen dat je de marges van CTV naar GTV
zo klein mogelijk maakt. Pas wanneer je aan die randvoorwaarden voldoet kun je op een
verantwoordelijke manier een IMRT planning starten.
Achteraf: je kunt ervoor zorgen dat je raak schiet door middel van IGRT. Hier gaat het om steeds
complexere bestralingstechnieken waardoor de invloed van veranderingen / positioneringen groter
wordt. Dit wordt in college 2 behandeld.
Definiëring doelvolumes
GTV: het gebied waar de tumor zelf zit.
CTV: GTV inclusief microscopische uitbreiding. Bij KNO is het vaak de electieve kliergebieden. Men
weet uit onderzoek dat die altijd gaan reineren in de klieren dus die worden electief meegenomen en
krijgen een iets lagere dosis (low risk gebied).
PTV: de marge voor alle onzekerheden
- Intekenonzekerheden
- Ademhalingsproblemen
- Volumeveranderingen
- Positionering
- Variatie in positie
- Toestel-onnauwkeurigheden
- Intra-fractie variatie
TV: 95%- isodose gebied. Hier komt therapeutische dosis.
IV: het doorstraalde gebied.
Internal Margin: de factoren die binnen de patiënt bepaald
worden; beweging van het CTV, volumeveranderingen.
Set-up margin: onnauwkeurigheden in bundelgrootte en
bundelrichting. Deze oorzaken liggen dus buiten de patiënt.
Voordelen IMRT
Een veel kleiner TV waardoor je een hogere dosis kan geven in
het PTV bij een gelijke of lagere dosis in OAR.
Om de onzekerheden van de radiotherapeut te verminderen
(interobserver variation) kun je een CT + PET scan laten maken
(image fusion).
, Hoorcollege 2 RT ‘’IGRT’’
Image Guided Radiotherapy; beeldvorming gedurende de radiotherapeutische behandeling om te
controleren of je op de juiste plek bent (EPID, Cone beam XVI)
Doel van IGRT
Hoofddoel:
- Doelgebied goed bestralen (juiste locatie)
- Organs-at-risk sparen
Bijdoel:
- Detecteren van anatomische veranderingen
- Controleren van anatomie (blaasvulling, ademhaling)
- Gebruiken voor bv. Plan-van-de-dag (blaas); dus als tool wanneer je verschillende planningen
hebt gemaakt om te kijken welk plan het beste voor deze dag is om die te gebruiken.
- Overleg met arts (bv. Aanpassen van plan)
Reden voor IGRT
Je heb heel veel bronnen van onnauwkeurigheden:
- Set-up onnauwkeurigheden; hiervoor heb je set-up marges van CTV naar PTV.
- Tumor beweging; worden gevat in de internal marges
- Volumeveranderingen tumor en omliggende organen; worden gevat in de internal marges
- Dichtheidsveranderingen; bijvoorbeeld een long, waardoor de tumor een deel is afgezet
waardoor de hele long dichtzit. Gedurende de bestraling kan de long open gaan. Waar
voorheen op de referentie CT dicht weefsel zat, zit er ineens lucht. Dit heeft invloed op de
dosisberekening, dus zal de patiënt op een andere manier bestraald worden.
Hoe meer onnauwkeurigheden, hoe groter de marge van CTV naar PTV moet zijn. Het doel van IGRT
is zorgen dat je raak schiet en je er zo voor zorgt dat de marges zo klein mogelijk worden. Bij een
klein marge tussen CTV naar PTV krijg je in de planning een klein treatment volume. Het 95%-gebied
hoeft maar een klein gebied te omsluiten. Wanneer je een klein treatment volume hebt, betekent
het dat je wat hoger kunt gaan in de dosis (tumor control) tegelijkertijd zal de schade in het weefsel
afnemen (omdat de OAR verder van het PTV af komt te liggen). Samengevat zal je therapeutische
ratio toenemen bij een kleiner treatment volume. De kans op genezing neemt hierdoor toe.
Therapeutische ratio verhogen
- Verhoog gevoeligheid van tumoren voor straling; geef chemotherapie, verminder hypoxie (=
afwezigheid van zuurstof).
- Verlaag de gevoeligheid van normale weefsels voor straling; bijvoorbeeld met amifostine.
- Richt de bestraling nauwkeuriger; dosis CTV moet voldoende zijn, vermijd risico-organen.
Gevolgen van dosisconformerende technieken:
- Kleiner treatment volume hogere dosis op target betere tumorcontrole
- Kleiner treatment volume minder dosis in gezond weefsel.
- DUS: Tumor Control Probability (TCP) wordt hoger; Normal Tissue Complication Probability
(NTCP) wordt lager.
Cone Beam CT
Je hebt een MV buis en daarnaast een KV buis met daar tegenover een tweede imager. Dit hele
apparaat kan om de patiënt roteren waardoor je de optie hebt van het maken van een CT met KV
straling. Deze maakt transversale coupes over een range die je zelf aan moet geven. Deze coupes
kunnen worden gereconstrueerd van sagittale en coronale doorsnedes. Deze plaatjes kun je
gebruiken voor een 3D positieverificatie. Deze ga je vergelijken met je referentiebeeld (gewone CT).
