VI: Nierfunctie
Brand et al., Algemene ziekteleer voor tandartsen
HS 10: Aandoeningen van nieren en urinewegen
• (10.1) Structuur en functie van de nieren
o Anatomie van de nier
▪ Gepaarde organen
▪ Liggen aan weerszijden van de wervelkolom ter hoogte van de bovenste
lendenwervels
▪ Bestaat uit schors (cortex) en merg (medulla)
• Merg is opgebouwd uit aantal kegelvormige nierpiramiden
• Toppen van piramiden (papillen) monden verzamelbuisjes van
urine uit in kelkjes
• Vervolgens vloeien deze samen in het nierbekken
▪ Via urineleider (ureter) wordt urine afgevoerd naar de blaas
▪ Via plasbuis (urethra) wordt blaas geledigd
▪ Functionele eenheid nier wordt nefron genoemd
• Bestaat uit kluwen capillairvaten (glomerulus)
• Omgeven door kapsel van Bowman en daarop aansluitende
tubulair systeem
o Dit systeem wordt onderverdeeld in de proximale tubulus, de lis van Henle, de
distale tubulus en de verzamelbuis (collecting duct)
o Glomeruli in de nierschors
o Tubuli en bloedvaten in het merg
• Elke nier heeft ongeveer één miljoen nefronen
o Functies van de nieren
▪ Regulering van volume en samenstelling van het bloed
• Resultaat van drie processen in de nier, dit resulteert in
vorming urine
• Filtratie
o Vindt plaats in de glomerulus
▪ O.a. afhankelijk van hydrostatische druk in
capillairkluwen
▪ Filtratiedruk wordt bepaald door
systemische bloeddruk en door weerstand
van aan- en afvoerende bloedvaten
glomerulus
▪ Door verlaging van bloeddruk kan filtratie
goed op peil blijven
▪ Daarnaast is filtratie sterk afhankelijk van
doorlaatbaarheid van de glomerulaire
basaalmembraan en sterk vertakte epitheelcellen (podocyten)
• Vormt hierdoor een bloed-urinebarrière
• Dit is sterk negatief geladen
• Daardoor hangt doorlaatbaarheid van de glomerulaire
capillairwand voor moleculen niet alleen af van de vorm en de
grootte, maar ook van de lading van de molecuul
▪ In de glomeruli wordt door filtratie een vloeistof gevormd die erg lijkt op
bloedplasma zonder eiwitten (voorurine)
• Meeste eiwitten zijn namelijk groot en negatief geladen en
komen daarom niet in de vloeistof terecht.
• Terugresorptie
o Vindt plaats in het tubulaire systeem
▪ Water en veel andere stoffen worden teruggeresorbeerd uit de
voorurine
▪ Proximale tubulus
• 80% van gefiltreerde water met daarin opgeloste mineralen
wordt teruggeresorbeerd
• Ook glucose tenzij maximumwaarde wordt overschreden
▪ Lis van Henle
• Uitwisseling van vocht en elektrolyten in samenspel met langs
de lis lopende bloedvaatjes
• Van perifeer naar centraal in het niermerg wordt een osmotische
gradiënt opgebouwd die essentieel is voor concentrerend
vermogen van de nier
▪ Distale tubulus
• Uiteindelijke samenstelling urine wordt bepaald door
terugresorptie van water
• En uitwisseling van elektrolyten tussen bloed en urine
, • Uiteindelijke volume slechts 1% van volume voorurine
• Secretie
• Doorbloeding
o Doorbloeding en filtratie worden normaal vrij constant gehouden (autoregulatie)
▪ Regulatie door sympathisch zenuwstelsel, prostaglandinen en aantal
hormonen (renine, angiotensine)
o Onder pathologische omstandigheden kunnen doorbloeding en filtratie
afnemen
▪ Het milieu intérieur moet gehandhaafd worden
▪ Actieve tubulaire resorptie en secretie staan voor een deel onder
controle van hormonen zoals:
• Aldosteron (stimuleert Natriumresorptie en kaliumsecretie in
distale tubulus)
• Natriuretisch hormoon (stimuleert natriumuitscheiding)
• Antidiuretisch hormoon (bepaalt waterresorptie in de
verzamelbuizen)
• Parathormoon (remt de fosfaatresorptie in de proximale tubulus
en stimuleert calciumresorptie in de distale tubulus)
▪ Regulering van de bloeddruk
• Bij een lage bloeddruk (uitscheiding water en zout neemt af)
• Daling leidt tot:
o Uitscheiding renine (RAAS)
▪ Stimuleert omzetting angiotensinogeen naar angiotensine I
▪ Dit wordt weer omgezet naar angiotensine II door angiotensine-
converting-enzym (ACE)
▪ Angiotensine II zorgt voor:
• Vasoconstrictie
• Stimuleren secretie aldosteron
o Terugresorptie van natrium in niertubuli
• Tekortschieten van zoutuitscheiding of te hoge activiteit van RAAS zorgt voor
hypertensie
o Laatste bijvoorbeeld het gevolg van vernauwen nierarterie
o Achter de vernauwing is perfusiedruk waardoor renine wordt uitgescheiden
o Terwijl systemische druk hoog is (renovasculaire hypertensie)
▪ Productie van hormonen
• Nierschors
o Cellen die erytropoëtine produceren
▪ Nodig voor aanmaak erytrocyten
▪ Bij verminderde nierfunctie ontstaat hierdoor anemie
• Proximale niertubuli
o Cellen die actief vitamine D vormen
▪ Bevordert opname calcium uit de darm en is nodig voor een normale
mineralisatie van bot
2. de methoden beschrijven die gebruikt worden om de nierfunctie te bepalen.
• (10.2) Onderzoeksmethoden en diagnostiek
o Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen leidraad
o In sommige gevallen is aanvullend onderzoek nodig
o Bloedonderzoek
▪ Is gericht op vaststellen ophoping van stoffen die onder normale omstandigheden door de nieren
uit het bloed worden verwijderd
▪ Creatinine is afbraakproduct van creatinefosfaat uit spierweefsel
• Concentratie creatinine geeft indruk van niveau glomerulaire filtratie
• Bij verdubbeling creatinineconcentratie is filtratie gehalveerd
o Urineonderzoek
▪ Is gericht op het aantonen van bestanddelen die normaal niet in urine voorkomen
▪ Teststroken die kleurreactie geven op:
• Leukocyten
o Erytrocyten of leukocyten aan elkaar geplakt met eiwitten kunnen duiden op
aandoening nierweefsel
o Veel leukocyten en bacteriën wijst op een urineweginfectie (kan pas met
zekerheid worden gesteld door urinekweek)
• Erytrocyten c.q. hemoglobine
o Kan duiden op aandoening nieren of afvoerende urinewegen
o Bij vervormde erytrocyten, aandoening van de glomeruli
o Bij gave erytrocyten, bloedverlies in urineleider, blaas of plasbuis (door steen of
tumor)
• Nitriet
o Past bij urineweginfectie
, • Glucose
• Eiwit
o Te veel eiwit in de urine (proteïnurie)
o Wordt beschouwd als uiting van vaatendotheellijden
o Risicofactor voor atherosclerose en nierinsufficiëntie voor bij mensen met
diabetes mellitus
o Nierfunctie
▪ Uitgedrukt als glomerulaire filtratie per tijdseenheid (glomerular filtration rate, GFR)
• Bij berekening hiervan gebruikt men het begrip klaring
o Wordt gedefinieerd als hoeveelheid plasma die in een bepaalde tijdseenheid
volledig van een bepaalde stof wordt gezuiverd
o Creatinine is hiervoor zeer geschikt
▪ Concentratie makkelijk te meten
▪ Niet aan eiwit gebonden in plasma
▪ Vrij gefiltreerd in de niertubuli
▪ Na filtratie niet gereabsorbeerd en beperkt gesecerneerd
o Bij normale nierfunctie:
▪ Creatinineklaring mannen 125 ml/min
▪ Creatinineklaring vrouwen 110 ml/min
o Echografie
▪ Voor afbeelding van de nieren
▪ Cysten, tumoren, nierstenen kunnen worden opgespoord
▪ Uitzetting van het nierbekken kan als gevolg van stuwing van urine door een gestoorde
urineafvoer worden vastgesteld
▪ Contrastmiddel kan in arteriën worden gespoten voor bloedvatenstelsel op de foto (angiografie)
▪ CT-scan kan ook
▪ Röntgenologische contrastmiddelen zijn schadelijk voor de nieren dus zo min mogelijk
gebruiken
▪ Steeds vaker wordt er gebruikgemaakt van MRI
• Voordeel is dat geneesmiddelen ter afbeelding van de nierarteriën in een lagere niet-
nefrotoxische dosis toegepast kunnen worden
▪ Scintigram (renogram)
• Radioactieve stof inspuiten als contrastmiddel die wordt uitgescheiden door de nieren
▪ Histologisch onderzoek door nierbiopsie
• (10.10) Chronische nierinsufficiëntie
o Gevolgen tandheelkundige behandeling:
▪ Gaat vaak gepaard met anemie (orale mucosa bleek)
▪ Bloedingsstoornissen kunnen zich oraal manifesteren als:
• Puntvormige (petechiën) bloedingen
• Kleinvlekkige (ecchymosen) bloedingen
• Spontane gingivabloedingen
▪ Ophoping van toxische stoffen in zeldzame gevallen neuropathie van nervus lingualis
• Gevoelloosheid of tintelend gevoel van tong of lippen
▪ Xerostomie en soms metalige smaak
▪ Hoge concentratie ureum en ammoniak in speeksel zorgt voor ammoniakgeur bij uitademen
▪ Bij ernstige onbehandelde nierinsufficiëntie kan stomatitis optreden
▪ Bij kinderen met nierinsufficiëntie kan eruptie vertraagd zijn
• Occlusieproblemen kunnen ontstaan
• Elementen kunnen glazuurhypoplasie en bruine verkleuring vertonen
▪ Door verhoogde urinezuurconcentratie en hoge pH speeksel komen cariës en gingivitis
minder voor bij kinderen met chronische nierinsufficiëntie
• Plaque en tandsteenvorming juist vaker
▪ Hoge urinezuurconcentratie van het bloed kan aanleiding geven tot afzetting van uraatkristallen
in het kaakgewricht
• Steriele gewrichtsontsteking ontstaat
• Kan leiden tot craniomandibulaire disfunctie
▪ Renale osteodystrofie kan door de tandarts worden herkend op röntgenopnamen
• Verlies van botdichtheid
• Verlies van lamina dura bij wortels gebitselementen
• Vergrote trabeculaire ruimten
• Radiolucente laesies in maxilla en mandibula
• Hierdoor neemt mobiliteit gebitselementen toe
• Ook is bij extractie risico op kaakfractuur verhoogd
▪ Complicaties bij tandheelkundige behandeling:
• Verhoogde bloedingsneiging
• Hypertensie
• Hartritmestoornissen
Brand et al., Algemene ziekteleer voor tandartsen
HS 10: Aandoeningen van nieren en urinewegen
• (10.1) Structuur en functie van de nieren
o Anatomie van de nier
▪ Gepaarde organen
▪ Liggen aan weerszijden van de wervelkolom ter hoogte van de bovenste
lendenwervels
▪ Bestaat uit schors (cortex) en merg (medulla)
• Merg is opgebouwd uit aantal kegelvormige nierpiramiden
• Toppen van piramiden (papillen) monden verzamelbuisjes van
urine uit in kelkjes
• Vervolgens vloeien deze samen in het nierbekken
▪ Via urineleider (ureter) wordt urine afgevoerd naar de blaas
▪ Via plasbuis (urethra) wordt blaas geledigd
▪ Functionele eenheid nier wordt nefron genoemd
• Bestaat uit kluwen capillairvaten (glomerulus)
• Omgeven door kapsel van Bowman en daarop aansluitende
tubulair systeem
o Dit systeem wordt onderverdeeld in de proximale tubulus, de lis van Henle, de
distale tubulus en de verzamelbuis (collecting duct)
o Glomeruli in de nierschors
o Tubuli en bloedvaten in het merg
• Elke nier heeft ongeveer één miljoen nefronen
o Functies van de nieren
▪ Regulering van volume en samenstelling van het bloed
• Resultaat van drie processen in de nier, dit resulteert in
vorming urine
• Filtratie
o Vindt plaats in de glomerulus
▪ O.a. afhankelijk van hydrostatische druk in
capillairkluwen
▪ Filtratiedruk wordt bepaald door
systemische bloeddruk en door weerstand
van aan- en afvoerende bloedvaten
glomerulus
▪ Door verlaging van bloeddruk kan filtratie
goed op peil blijven
▪ Daarnaast is filtratie sterk afhankelijk van
doorlaatbaarheid van de glomerulaire
basaalmembraan en sterk vertakte epitheelcellen (podocyten)
• Vormt hierdoor een bloed-urinebarrière
• Dit is sterk negatief geladen
• Daardoor hangt doorlaatbaarheid van de glomerulaire
capillairwand voor moleculen niet alleen af van de vorm en de
grootte, maar ook van de lading van de molecuul
▪ In de glomeruli wordt door filtratie een vloeistof gevormd die erg lijkt op
bloedplasma zonder eiwitten (voorurine)
• Meeste eiwitten zijn namelijk groot en negatief geladen en
komen daarom niet in de vloeistof terecht.
• Terugresorptie
o Vindt plaats in het tubulaire systeem
▪ Water en veel andere stoffen worden teruggeresorbeerd uit de
voorurine
▪ Proximale tubulus
• 80% van gefiltreerde water met daarin opgeloste mineralen
wordt teruggeresorbeerd
• Ook glucose tenzij maximumwaarde wordt overschreden
▪ Lis van Henle
• Uitwisseling van vocht en elektrolyten in samenspel met langs
de lis lopende bloedvaatjes
• Van perifeer naar centraal in het niermerg wordt een osmotische
gradiënt opgebouwd die essentieel is voor concentrerend
vermogen van de nier
▪ Distale tubulus
• Uiteindelijke samenstelling urine wordt bepaald door
terugresorptie van water
• En uitwisseling van elektrolyten tussen bloed en urine
, • Uiteindelijke volume slechts 1% van volume voorurine
• Secretie
• Doorbloeding
o Doorbloeding en filtratie worden normaal vrij constant gehouden (autoregulatie)
▪ Regulatie door sympathisch zenuwstelsel, prostaglandinen en aantal
hormonen (renine, angiotensine)
o Onder pathologische omstandigheden kunnen doorbloeding en filtratie
afnemen
▪ Het milieu intérieur moet gehandhaafd worden
▪ Actieve tubulaire resorptie en secretie staan voor een deel onder
controle van hormonen zoals:
• Aldosteron (stimuleert Natriumresorptie en kaliumsecretie in
distale tubulus)
• Natriuretisch hormoon (stimuleert natriumuitscheiding)
• Antidiuretisch hormoon (bepaalt waterresorptie in de
verzamelbuizen)
• Parathormoon (remt de fosfaatresorptie in de proximale tubulus
en stimuleert calciumresorptie in de distale tubulus)
▪ Regulering van de bloeddruk
• Bij een lage bloeddruk (uitscheiding water en zout neemt af)
• Daling leidt tot:
o Uitscheiding renine (RAAS)
▪ Stimuleert omzetting angiotensinogeen naar angiotensine I
▪ Dit wordt weer omgezet naar angiotensine II door angiotensine-
converting-enzym (ACE)
▪ Angiotensine II zorgt voor:
• Vasoconstrictie
• Stimuleren secretie aldosteron
o Terugresorptie van natrium in niertubuli
• Tekortschieten van zoutuitscheiding of te hoge activiteit van RAAS zorgt voor
hypertensie
o Laatste bijvoorbeeld het gevolg van vernauwen nierarterie
o Achter de vernauwing is perfusiedruk waardoor renine wordt uitgescheiden
o Terwijl systemische druk hoog is (renovasculaire hypertensie)
▪ Productie van hormonen
• Nierschors
o Cellen die erytropoëtine produceren
▪ Nodig voor aanmaak erytrocyten
▪ Bij verminderde nierfunctie ontstaat hierdoor anemie
• Proximale niertubuli
o Cellen die actief vitamine D vormen
▪ Bevordert opname calcium uit de darm en is nodig voor een normale
mineralisatie van bot
2. de methoden beschrijven die gebruikt worden om de nierfunctie te bepalen.
• (10.2) Onderzoeksmethoden en diagnostiek
o Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen leidraad
o In sommige gevallen is aanvullend onderzoek nodig
o Bloedonderzoek
▪ Is gericht op vaststellen ophoping van stoffen die onder normale omstandigheden door de nieren
uit het bloed worden verwijderd
▪ Creatinine is afbraakproduct van creatinefosfaat uit spierweefsel
• Concentratie creatinine geeft indruk van niveau glomerulaire filtratie
• Bij verdubbeling creatinineconcentratie is filtratie gehalveerd
o Urineonderzoek
▪ Is gericht op het aantonen van bestanddelen die normaal niet in urine voorkomen
▪ Teststroken die kleurreactie geven op:
• Leukocyten
o Erytrocyten of leukocyten aan elkaar geplakt met eiwitten kunnen duiden op
aandoening nierweefsel
o Veel leukocyten en bacteriën wijst op een urineweginfectie (kan pas met
zekerheid worden gesteld door urinekweek)
• Erytrocyten c.q. hemoglobine
o Kan duiden op aandoening nieren of afvoerende urinewegen
o Bij vervormde erytrocyten, aandoening van de glomeruli
o Bij gave erytrocyten, bloedverlies in urineleider, blaas of plasbuis (door steen of
tumor)
• Nitriet
o Past bij urineweginfectie
, • Glucose
• Eiwit
o Te veel eiwit in de urine (proteïnurie)
o Wordt beschouwd als uiting van vaatendotheellijden
o Risicofactor voor atherosclerose en nierinsufficiëntie voor bij mensen met
diabetes mellitus
o Nierfunctie
▪ Uitgedrukt als glomerulaire filtratie per tijdseenheid (glomerular filtration rate, GFR)
• Bij berekening hiervan gebruikt men het begrip klaring
o Wordt gedefinieerd als hoeveelheid plasma die in een bepaalde tijdseenheid
volledig van een bepaalde stof wordt gezuiverd
o Creatinine is hiervoor zeer geschikt
▪ Concentratie makkelijk te meten
▪ Niet aan eiwit gebonden in plasma
▪ Vrij gefiltreerd in de niertubuli
▪ Na filtratie niet gereabsorbeerd en beperkt gesecerneerd
o Bij normale nierfunctie:
▪ Creatinineklaring mannen 125 ml/min
▪ Creatinineklaring vrouwen 110 ml/min
o Echografie
▪ Voor afbeelding van de nieren
▪ Cysten, tumoren, nierstenen kunnen worden opgespoord
▪ Uitzetting van het nierbekken kan als gevolg van stuwing van urine door een gestoorde
urineafvoer worden vastgesteld
▪ Contrastmiddel kan in arteriën worden gespoten voor bloedvatenstelsel op de foto (angiografie)
▪ CT-scan kan ook
▪ Röntgenologische contrastmiddelen zijn schadelijk voor de nieren dus zo min mogelijk
gebruiken
▪ Steeds vaker wordt er gebruikgemaakt van MRI
• Voordeel is dat geneesmiddelen ter afbeelding van de nierarteriën in een lagere niet-
nefrotoxische dosis toegepast kunnen worden
▪ Scintigram (renogram)
• Radioactieve stof inspuiten als contrastmiddel die wordt uitgescheiden door de nieren
▪ Histologisch onderzoek door nierbiopsie
• (10.10) Chronische nierinsufficiëntie
o Gevolgen tandheelkundige behandeling:
▪ Gaat vaak gepaard met anemie (orale mucosa bleek)
▪ Bloedingsstoornissen kunnen zich oraal manifesteren als:
• Puntvormige (petechiën) bloedingen
• Kleinvlekkige (ecchymosen) bloedingen
• Spontane gingivabloedingen
▪ Ophoping van toxische stoffen in zeldzame gevallen neuropathie van nervus lingualis
• Gevoelloosheid of tintelend gevoel van tong of lippen
▪ Xerostomie en soms metalige smaak
▪ Hoge concentratie ureum en ammoniak in speeksel zorgt voor ammoniakgeur bij uitademen
▪ Bij ernstige onbehandelde nierinsufficiëntie kan stomatitis optreden
▪ Bij kinderen met nierinsufficiëntie kan eruptie vertraagd zijn
• Occlusieproblemen kunnen ontstaan
• Elementen kunnen glazuurhypoplasie en bruine verkleuring vertonen
▪ Door verhoogde urinezuurconcentratie en hoge pH speeksel komen cariës en gingivitis
minder voor bij kinderen met chronische nierinsufficiëntie
• Plaque en tandsteenvorming juist vaker
▪ Hoge urinezuurconcentratie van het bloed kan aanleiding geven tot afzetting van uraatkristallen
in het kaakgewricht
• Steriele gewrichtsontsteking ontstaat
• Kan leiden tot craniomandibulaire disfunctie
▪ Renale osteodystrofie kan door de tandarts worden herkend op röntgenopnamen
• Verlies van botdichtheid
• Verlies van lamina dura bij wortels gebitselementen
• Vergrote trabeculaire ruimten
• Radiolucente laesies in maxilla en mandibula
• Hierdoor neemt mobiliteit gebitselementen toe
• Ook is bij extractie risico op kaakfractuur verhoogd
▪ Complicaties bij tandheelkundige behandeling:
• Verhoogde bloedingsneiging
• Hypertensie
• Hartritmestoornissen
