Premaligne en maligne aandoeningen van het endometrium
EENVOUDIGE HYPERPLASIE (GLANDULOCYSTISCHE HYPERPLASIE)
Eenvoudige hyperplasie van het endometrium is geen premaligne stadium van endo- metriumcarcinoom. Het
wordt gekenmerkt door:
- Diffuse hyperplasie van klieren en stroma;
- Afwezigheid van atypische cellen;
- Een normale klier/stroma-verhouding.
Eenvoudige hyperplasie ontstaat vaak door een persisterende oestrogenenstimulatie in de afwezigheid van
progesteron. Dat kan het gevolg zijn van:
- Anovulatoire cycli: het gaat hier om gevallen van anovulatie waarbij het ovarium oestrogenen produceert in een soms
wisselende hoeveelheid; dat treft men aan als follikels groeien maar niet tot ovulatie komen (persisterende follikels);
een andere typische oorzaak is het poly cystic ovary (PCO)-syndroom, voornamelijk indien het gepaard gaat met
obesitas; de androgenen die door de talrijke kleine follikels worden gevormd worden in het vetweefsel omgezet tot
oestrogenen. In beide gevallen wordt het endometrium chronisch gestimuleerd zonder secretoire omvorming;
- Postmenopauzale hormonale behandeling met oestrogenen zonder de toevoeging van progesteron;
- Oestrogeenproducerende ovariële tumoren (granulosaceltumoren).
De symptomen kunnen zijn:
- Onregelmatig bloedverlies;
- Tussentijdse bloedingen;
- Oligomenorroe;
- Menorragie;
- Infertiliteit.
De behandeling is in de eerste plaats hormonaal:
- Progestagenen cyclisch toegediend (bijvoorbeeld: 5-10 mg medroxyprogesteron- acetaat/dag van dag 14 tot en met
24 van de kunstmatige cyclus) gedurende zes maanden
- Progestageen continue of orale contraceptie
- Insertie van een hormoon-IUD (Mirena®).
Een alternatief is de hysteroscopische resectie van het endometrium (endometrium- ablatie).
COMPLEXE HYPERPLASIE
Complexe hyperplasie wordt evenmin beschouwd als een premaligne toestand. De ken- merken zijn:
- Architecturale hyperplasie zonder cytologische atypieën;
- De klierstructuren comprimeren dikwijls het stroma (verstoorde klier/stroma-verhouding);
- Weinig of niet meerlagig.
De oorzaak en behandeling zijn die zoals beschreven voor de eenvoudige hyperplasie.
15.2 Uterus, ovarium 1
, ATYPISCHE HYPERPLASIE
Atypische hyperplasie is een premaligne afwijking die onbehandeld, in 25%van de gevallen evolueert naar een
endometriumcarcinoom. Het wordt gekenmerktdoor:
- Een eenvoudige of complexe hyperplasie met nucleaire atypieën;
- De hyperplasie is meestal multifocaal;
- Door het wegdrukken van het stroma liggen de klierstructuren vaak ‘rug aan rug’;
- De cellen vertonen pseudostratificatie en meerlagigheid met de vorming van knopjes en bruggetjes in de klieren.
In geval van een atypische hyperplasie wordt aangeraden de uterus te verwijderen.
EPIDEMIOLOGIE
In België maakt het endometriumcarcinoom ongeveer 40-45% uit van de gynaecolo- gische tumoren (zonder
het borstcarcinoom). De incidentie bedraagt 25/100.000/jaar. Het is typisch een aandoening van de oudere
vrouw; slechts 10% ervan komt voor bij premenopauzale vrouwen en is uiterst zeldzaam bij vrouwen jonger
dan 40 jaar. De gemiddelde leeftijd bedraagt 65 jaar.
RISICOFACTOREN
Het endometrioïde endometriumcarcinoom ontstaat door een onevenwicht in de oes- trogeen/progestageen-
balans. Verschillende klinische voorbeelden ondersteunen deze stelling.
- Het endometriumcarcinoom komt vaker voor bij nulliparen dan bij multiparen. Dat zou voornamelijk te wijten zijn aan
het feit dat patiënten met ongewenste kinder- loosheid vaker anovulatoire cycli hebben met luteale insufficiëntie, met
dus een oes- trogeenoverwicht als gevolg. Het endometriumcarcinoom bij zeer jonge patiënten (jonger dan 35 jaar) is
zeer vaak geassocieerd met infertiliteit, vooral bij patiënten met polycystische ovaria.
- Een klassiek beschreven triade bij het endometriumcarcinoom is: obesitas, hyper- tensie en diabetes. Hierbij lijkt
voornamelijk obesitas de belangrijkste geassocieerde factor te zijn. Het androsteendion dat geproduceerd wordt in de
bijnier, wordt name- lijk in het vetweefsel omgezet tot oestron, dat op zijn beurt omgezet wordt tot het meer actieve
oestradiol. Patiënten met 25 kg overgewicht hebben een tot tienmaal hoger risico op het ontwikkelen van een
endometriumcarcinoom, vooral in de post- menopauze omdat de oestrogeenproductie in het vetweefsel niet
tegengewerkt wordt door progesteron.
- Bij een vierde van de granulosaceltumoren van het ovarium komen endometrium- carcinomen voor. Dat kan verklaard
worden door het feit dat granulosaceltumoren oestrogenen produceren in hoge concentraties.
- Ook patiënten met leverinsufficiëntie, waardoor de afbraak van oestrogenen geremd is, hebben een verhoogd risico
op endometriumcarcinoom.
- Een andere factor is het gebruik van oestrogenen voor menopauzale klachten. Inder- daad, tot voor enkele jaren gaf
men voor menopauzale klachten een cyclische oes- trogeentherapie. Deze behandeling, zonder het toevoegen van
progestagenen, dient als obsoleet beschouwd te worden, omdat een oestrogeentherapie gedurende meer dan vijf jaar
in 30% van de gevallen leidt tot endometriumhyperplasie. Een derdevan deze patiënten zal een
endometriumcarcinoom ontwikkelen. Tamoxifen, een anti- oestrogeen dat vaak gebruikt wordt bij de behandeling van
het borstcarcinoom, heeft ook een zwak oestrogene werking op het endometrium. Langdurig gebruik(> twee jaar)
gaat gepaard met een 2-voudige verhoging van het aantal endome- triumcarcinomen 2/1000 per jaar naar 4/1000 per
jaar).
- Het risico op een endometrium kan ook sterk verhoogd zijn tgv een onderliggende genetische mutatie in de MLH1,
MLH2 en MSH6 genen (Lynch syndroom). Voor het 40ste jaar is het risico zeer gering. Daarna kan het risico tot boven
de 50% oplopen. Bij deze patiënten wordt aangeraden om een preventieve hysterectomie uit te voeren na voldragen
kinderwens. Tevens kunnen de adnexen bij deze procedure best verwijderd worden daar ook het risico op
ovariumcarcinoom bij deze patiënten sterk verhoogd is.
- Naast het Lynch syndroom zijn er nog andere meer zeldzame gen mutaties die een wat verhoogd risico geven op
endometriumcarcinoom. Mutaties in het PTEN (Cowden) geven een risico op endometriumcarcinoom dat mogelijk
15.2 Uterus, ovarium 2
EENVOUDIGE HYPERPLASIE (GLANDULOCYSTISCHE HYPERPLASIE)
Eenvoudige hyperplasie van het endometrium is geen premaligne stadium van endo- metriumcarcinoom. Het
wordt gekenmerkt door:
- Diffuse hyperplasie van klieren en stroma;
- Afwezigheid van atypische cellen;
- Een normale klier/stroma-verhouding.
Eenvoudige hyperplasie ontstaat vaak door een persisterende oestrogenenstimulatie in de afwezigheid van
progesteron. Dat kan het gevolg zijn van:
- Anovulatoire cycli: het gaat hier om gevallen van anovulatie waarbij het ovarium oestrogenen produceert in een soms
wisselende hoeveelheid; dat treft men aan als follikels groeien maar niet tot ovulatie komen (persisterende follikels);
een andere typische oorzaak is het poly cystic ovary (PCO)-syndroom, voornamelijk indien het gepaard gaat met
obesitas; de androgenen die door de talrijke kleine follikels worden gevormd worden in het vetweefsel omgezet tot
oestrogenen. In beide gevallen wordt het endometrium chronisch gestimuleerd zonder secretoire omvorming;
- Postmenopauzale hormonale behandeling met oestrogenen zonder de toevoeging van progesteron;
- Oestrogeenproducerende ovariële tumoren (granulosaceltumoren).
De symptomen kunnen zijn:
- Onregelmatig bloedverlies;
- Tussentijdse bloedingen;
- Oligomenorroe;
- Menorragie;
- Infertiliteit.
De behandeling is in de eerste plaats hormonaal:
- Progestagenen cyclisch toegediend (bijvoorbeeld: 5-10 mg medroxyprogesteron- acetaat/dag van dag 14 tot en met
24 van de kunstmatige cyclus) gedurende zes maanden
- Progestageen continue of orale contraceptie
- Insertie van een hormoon-IUD (Mirena®).
Een alternatief is de hysteroscopische resectie van het endometrium (endometrium- ablatie).
COMPLEXE HYPERPLASIE
Complexe hyperplasie wordt evenmin beschouwd als een premaligne toestand. De ken- merken zijn:
- Architecturale hyperplasie zonder cytologische atypieën;
- De klierstructuren comprimeren dikwijls het stroma (verstoorde klier/stroma-verhouding);
- Weinig of niet meerlagig.
De oorzaak en behandeling zijn die zoals beschreven voor de eenvoudige hyperplasie.
15.2 Uterus, ovarium 1
, ATYPISCHE HYPERPLASIE
Atypische hyperplasie is een premaligne afwijking die onbehandeld, in 25%van de gevallen evolueert naar een
endometriumcarcinoom. Het wordt gekenmerktdoor:
- Een eenvoudige of complexe hyperplasie met nucleaire atypieën;
- De hyperplasie is meestal multifocaal;
- Door het wegdrukken van het stroma liggen de klierstructuren vaak ‘rug aan rug’;
- De cellen vertonen pseudostratificatie en meerlagigheid met de vorming van knopjes en bruggetjes in de klieren.
In geval van een atypische hyperplasie wordt aangeraden de uterus te verwijderen.
EPIDEMIOLOGIE
In België maakt het endometriumcarcinoom ongeveer 40-45% uit van de gynaecolo- gische tumoren (zonder
het borstcarcinoom). De incidentie bedraagt 25/100.000/jaar. Het is typisch een aandoening van de oudere
vrouw; slechts 10% ervan komt voor bij premenopauzale vrouwen en is uiterst zeldzaam bij vrouwen jonger
dan 40 jaar. De gemiddelde leeftijd bedraagt 65 jaar.
RISICOFACTOREN
Het endometrioïde endometriumcarcinoom ontstaat door een onevenwicht in de oes- trogeen/progestageen-
balans. Verschillende klinische voorbeelden ondersteunen deze stelling.
- Het endometriumcarcinoom komt vaker voor bij nulliparen dan bij multiparen. Dat zou voornamelijk te wijten zijn aan
het feit dat patiënten met ongewenste kinder- loosheid vaker anovulatoire cycli hebben met luteale insufficiëntie, met
dus een oes- trogeenoverwicht als gevolg. Het endometriumcarcinoom bij zeer jonge patiënten (jonger dan 35 jaar) is
zeer vaak geassocieerd met infertiliteit, vooral bij patiënten met polycystische ovaria.
- Een klassiek beschreven triade bij het endometriumcarcinoom is: obesitas, hyper- tensie en diabetes. Hierbij lijkt
voornamelijk obesitas de belangrijkste geassocieerde factor te zijn. Het androsteendion dat geproduceerd wordt in de
bijnier, wordt name- lijk in het vetweefsel omgezet tot oestron, dat op zijn beurt omgezet wordt tot het meer actieve
oestradiol. Patiënten met 25 kg overgewicht hebben een tot tienmaal hoger risico op het ontwikkelen van een
endometriumcarcinoom, vooral in de post- menopauze omdat de oestrogeenproductie in het vetweefsel niet
tegengewerkt wordt door progesteron.
- Bij een vierde van de granulosaceltumoren van het ovarium komen endometrium- carcinomen voor. Dat kan verklaard
worden door het feit dat granulosaceltumoren oestrogenen produceren in hoge concentraties.
- Ook patiënten met leverinsufficiëntie, waardoor de afbraak van oestrogenen geremd is, hebben een verhoogd risico
op endometriumcarcinoom.
- Een andere factor is het gebruik van oestrogenen voor menopauzale klachten. Inder- daad, tot voor enkele jaren gaf
men voor menopauzale klachten een cyclische oes- trogeentherapie. Deze behandeling, zonder het toevoegen van
progestagenen, dient als obsoleet beschouwd te worden, omdat een oestrogeentherapie gedurende meer dan vijf jaar
in 30% van de gevallen leidt tot endometriumhyperplasie. Een derdevan deze patiënten zal een
endometriumcarcinoom ontwikkelen. Tamoxifen, een anti- oestrogeen dat vaak gebruikt wordt bij de behandeling van
het borstcarcinoom, heeft ook een zwak oestrogene werking op het endometrium. Langdurig gebruik(> twee jaar)
gaat gepaard met een 2-voudige verhoging van het aantal endome- triumcarcinomen 2/1000 per jaar naar 4/1000 per
jaar).
- Het risico op een endometrium kan ook sterk verhoogd zijn tgv een onderliggende genetische mutatie in de MLH1,
MLH2 en MSH6 genen (Lynch syndroom). Voor het 40ste jaar is het risico zeer gering. Daarna kan het risico tot boven
de 50% oplopen. Bij deze patiënten wordt aangeraden om een preventieve hysterectomie uit te voeren na voldragen
kinderwens. Tevens kunnen de adnexen bij deze procedure best verwijderd worden daar ook het risico op
ovariumcarcinoom bij deze patiënten sterk verhoogd is.
- Naast het Lynch syndroom zijn er nog andere meer zeldzame gen mutaties die een wat verhoogd risico geven op
endometriumcarcinoom. Mutaties in het PTEN (Cowden) geven een risico op endometriumcarcinoom dat mogelijk
15.2 Uterus, ovarium 2
