Digestivo
TEMA 1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ERGE es una condición desarrollada cuando el paso del contenido gástrico al esófago origina síntomas
molestos o complicaciones. El paso de contenido gástrico es algo normal que nos pasa a todos y solo cuando
pasa más de lo normal y da síntomas es cuando hablamos de enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA
Más frecuente en hombres.
Muy frecuente. El síntoma típico es la pirosis
(quemazón retroesternal)
• 10-50% alguna vez
• 30% al menos mensual
• 6-12% a diario
La prevalencia es mayor en:
• Sujetos mayores de 50
• Fumadores
• Obesos
Está infravalorado. La mitad de los que la
padecen sí consultan al médico, pero una proporción próxima al 50% usan antiácidos por su cuenta y
otro 20% consulta exclusivamente al farmacólogo.
ETIOLOGIA
Hernia de hiato. El hiato esofágico, conforme aumenta la edad, va dilatándose más de la cuenta,
convirtiéndose en un factor predisponente de ERGE. Cuando aumenta la presión abdominal, el
estómago penetra por él.
Disfunción del esfínter esofágico inferior: es la principal causa.
Estenosis pilórica.
Aclaramiento defectuoso del contenido gástrico (disminución de la motilidad estomacal).
Habitualmente se asocian reflujo y hernia de
hiato, pero no en todos los casos de reflujo hay
hernia ni viceversa.
Es importante mencionar que la hernia de hiato es
una hernia por deslizamiento, muy distinta de la
hernia paraesofágica, que no tiene nada que ver
con el reflujo. Se explicará en el tema siguiente
pero este tipo de hernias no da reflujo.
, Digestivo
PATOGENIA
La barrera anti-reflujo la forma el hiato, diafragma crural, ángulo
de His y el esfínter esofágico inferior. El elemento fundamental en
la patogenia de la enfermedad por reflujo es una disfunción del
esfínter esofágico inferior. Como ya hemos dicho, el paso de parte
del contenido gástrico al esófago con las comidas es normal y por
eso, solo hablamos de ERGE cuando esta situación se acompaña
de sintomatología o complicaciones.
Lo que refluye es:
Ácido
Sales biliares: degradan el moco
Pepsina: enzima que digiere proteínas y también la mucosa esofágica
Aclaramiento: peristaltismo, gravedad y saliva
La mucosa del estómago tiene una estructura que le permite soportar el ácido, pero el esófago no, por lo que
el paso de estas sustancias lo irritan y erosionan propiciando la esofagitis. Esto es más prevalente en ancianos
ya que pierden el reflejo protector del esófago, por lo que el ácido está más tiempo en contacto con la mucosa
esofágica pudiendo producir lesiones más graves (esófago de Barret).
La resistencia de la mucosa esofágica (variabilidad individual) y el vaciamiento gástrico (salida del contenido
gástrico hacia el intestino) juegan un papel fundamental en la patogenia de esta enfermedad, ya que serán
dos de los factores que más van a influir en si una persona la padece o no.
FACTORES RIESGO
Edad
Sexo: más frecuente en hombres.
Alcohol
Tabaco
Obesidad
Ejercicio: aumenta la presión abdominal.
Posición en decúbito (especialmente postprandial)
Hernia hiato
Fármacos: BDZ, anticolinérgicos, calcio-antagonistas, nitratos, teofilina…
FACTORES DIETÉTICOS QUE AGRAVAN EL REFLUJO
Bebidas carbonatadas: la cocacola y ese tipo de
bebidas tienen un pH ácido y favorece la aparición
de ERGE.
Frutas y zumos
Cafeína
Comidas copiosas y comer deprisa
Comidas grasas, con especias…
Alcohol
Chocolate…
, Digestivo
Además de tener molestias, la mucosa esofágica se puede lesionar (esofagitis) y aparecer úlceras.
DIAGNÓSTICO
1. CLÍNICA
El reflujo puede ser asintomático si no existe esofagitis. Pero, si se ha producido inflamación, la
sintomatología será:
• Pirosis: síntoma principal (75%) Es el ardor retroesternal.
• Regurgitación notar y sentir que el contenido gástrico te viene a la boca. Es más difícil de manejar
que la simple pirosis síntomas respiratorios:
o Tos nocturna: pueden llegar a despertarse y manchar la almohada con el contenido gástrico.
o Asma
o Infecciones
o Laringitis
• Menos frecuentes:
o Dolor torácico: 2º al espasmo esofágico en respuesta al ácido. Simula un dolor coronario pero
en esta caso cede con IBP: muy importante descartar siempre patología cardiaca!! después
ya se puede investigar la enfermedad por reflujo de lo 1º se puede morir, de lo 2º no).
o Odinofagia: si hay úlcera o hemorragia, los pacientes sienten dolor al tragar
o Disfagia: dificultad para tragar
o Sialorrea
o Exploración física negativa
• Manifestaciones extraesofágicas: un pequeño grupo
de personas tienen estos síntomas, pero si son debidos
a ERGE, deben coexistir los síntomas esofágicos un
paciente que solo tiene estos síntomas, lo más
probable es que no presente ERGE.
o Asma
o Tos crónica
o Laringitis posterior
o Sinusitis
o Caries dental
, Digestivo
2. TEST DE TTO CON ANTISECRETORES: IBP a dosis estándar durante unas 3 semanas. Si no responde
tras este tiempo doblamos la dosis.
o S y E relativa, pero es el 1er escalón diagnóstico. Si se usan dosis + altas, tiene + sensibilidad.
o Si un paciente tiene RE, habitualmente responde a los IBP ya tenemos el dx. No hacemos
nada más.
3. Endoscopia: solo la realizaremos en un paciente con síntomas de alarma, los que nos hacen sospechar
de complicaciones, o en aquellos que tienen síntomas típicos de ERGE pero que no responden al
tratamiento con IBPs:
o Síntomas de alarma:
▪ Disfagia
▪ Pérdida peso
▪ Hemorragia (hematemesis o anemia)
▪ Masa en abdomen alto
o Es muchas ocasiones la endoscopia es normal y solamente la biopsia lo demostrará
o Presencia de lesiones:
▪ Clasificación de Savary-Miller
▪ Clasificación de Los Ángeles (siguiente apartado)
4. Biopsia: no se toma de rutina. Solo la haremos cuando haya
signos de alarma y la endoscopia no sea concluyente. Al ser
una enfermedad benigna, que además responde muy bien a
IBPs, no suele ser necesario llegar a este punto.
En caso de llegar a realizarla, un paciente con ERGE tendrá:
o Hiperplasia basal
o Hipertrofia de las papilas: se elongan hacia la
superficie
o Infiltración de la lámina propia
5. pH-metría de 24 h / impedancia (resistencia eléctrica): se pone una sonda hasta el esófago que mide
los cambios de pH a lo largo del día, según las comidas y actividades realizadas por el paciente. La
impedancia es más sensible porque te permite establecer la correlación de tiempo, detectar pequeños
cambios de pH así como saber si el reflujo es alcalino (bilis) o ácido (gástrico)
Tampoco se hace de rutina; solamente está indicada si:
o Tiene síntomas severos/persistentes y la endoscopia es normal. No sabemos si hay RE o no
porque tampoco ha respondido al tratamiento con IBP.
o Si hay dolor torácico de tipo coronario. Lo primero de todo es que el cardiólogo descarte que
este dolor sea coronario porque de serlo, tiene alto riesgo de morir, a diferencia del RE, en el
que no existe tal riesgo.
o Pacientes que no responden al tratamiento médico (IBP).
Se realiza en muy pocas ocasiones, solo en casos puntuales. En ella vemos que durante mucho tiempo
el pH está por debajo de 4 (acidosis dx).
TEMA 1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
ERGE es una condición desarrollada cuando el paso del contenido gástrico al esófago origina síntomas
molestos o complicaciones. El paso de contenido gástrico es algo normal que nos pasa a todos y solo cuando
pasa más de lo normal y da síntomas es cuando hablamos de enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA
Más frecuente en hombres.
Muy frecuente. El síntoma típico es la pirosis
(quemazón retroesternal)
• 10-50% alguna vez
• 30% al menos mensual
• 6-12% a diario
La prevalencia es mayor en:
• Sujetos mayores de 50
• Fumadores
• Obesos
Está infravalorado. La mitad de los que la
padecen sí consultan al médico, pero una proporción próxima al 50% usan antiácidos por su cuenta y
otro 20% consulta exclusivamente al farmacólogo.
ETIOLOGIA
Hernia de hiato. El hiato esofágico, conforme aumenta la edad, va dilatándose más de la cuenta,
convirtiéndose en un factor predisponente de ERGE. Cuando aumenta la presión abdominal, el
estómago penetra por él.
Disfunción del esfínter esofágico inferior: es la principal causa.
Estenosis pilórica.
Aclaramiento defectuoso del contenido gástrico (disminución de la motilidad estomacal).
Habitualmente se asocian reflujo y hernia de
hiato, pero no en todos los casos de reflujo hay
hernia ni viceversa.
Es importante mencionar que la hernia de hiato es
una hernia por deslizamiento, muy distinta de la
hernia paraesofágica, que no tiene nada que ver
con el reflujo. Se explicará en el tema siguiente
pero este tipo de hernias no da reflujo.
, Digestivo
PATOGENIA
La barrera anti-reflujo la forma el hiato, diafragma crural, ángulo
de His y el esfínter esofágico inferior. El elemento fundamental en
la patogenia de la enfermedad por reflujo es una disfunción del
esfínter esofágico inferior. Como ya hemos dicho, el paso de parte
del contenido gástrico al esófago con las comidas es normal y por
eso, solo hablamos de ERGE cuando esta situación se acompaña
de sintomatología o complicaciones.
Lo que refluye es:
Ácido
Sales biliares: degradan el moco
Pepsina: enzima que digiere proteínas y también la mucosa esofágica
Aclaramiento: peristaltismo, gravedad y saliva
La mucosa del estómago tiene una estructura que le permite soportar el ácido, pero el esófago no, por lo que
el paso de estas sustancias lo irritan y erosionan propiciando la esofagitis. Esto es más prevalente en ancianos
ya que pierden el reflejo protector del esófago, por lo que el ácido está más tiempo en contacto con la mucosa
esofágica pudiendo producir lesiones más graves (esófago de Barret).
La resistencia de la mucosa esofágica (variabilidad individual) y el vaciamiento gástrico (salida del contenido
gástrico hacia el intestino) juegan un papel fundamental en la patogenia de esta enfermedad, ya que serán
dos de los factores que más van a influir en si una persona la padece o no.
FACTORES RIESGO
Edad
Sexo: más frecuente en hombres.
Alcohol
Tabaco
Obesidad
Ejercicio: aumenta la presión abdominal.
Posición en decúbito (especialmente postprandial)
Hernia hiato
Fármacos: BDZ, anticolinérgicos, calcio-antagonistas, nitratos, teofilina…
FACTORES DIETÉTICOS QUE AGRAVAN EL REFLUJO
Bebidas carbonatadas: la cocacola y ese tipo de
bebidas tienen un pH ácido y favorece la aparición
de ERGE.
Frutas y zumos
Cafeína
Comidas copiosas y comer deprisa
Comidas grasas, con especias…
Alcohol
Chocolate…
, Digestivo
Además de tener molestias, la mucosa esofágica se puede lesionar (esofagitis) y aparecer úlceras.
DIAGNÓSTICO
1. CLÍNICA
El reflujo puede ser asintomático si no existe esofagitis. Pero, si se ha producido inflamación, la
sintomatología será:
• Pirosis: síntoma principal (75%) Es el ardor retroesternal.
• Regurgitación notar y sentir que el contenido gástrico te viene a la boca. Es más difícil de manejar
que la simple pirosis síntomas respiratorios:
o Tos nocturna: pueden llegar a despertarse y manchar la almohada con el contenido gástrico.
o Asma
o Infecciones
o Laringitis
• Menos frecuentes:
o Dolor torácico: 2º al espasmo esofágico en respuesta al ácido. Simula un dolor coronario pero
en esta caso cede con IBP: muy importante descartar siempre patología cardiaca!! después
ya se puede investigar la enfermedad por reflujo de lo 1º se puede morir, de lo 2º no).
o Odinofagia: si hay úlcera o hemorragia, los pacientes sienten dolor al tragar
o Disfagia: dificultad para tragar
o Sialorrea
o Exploración física negativa
• Manifestaciones extraesofágicas: un pequeño grupo
de personas tienen estos síntomas, pero si son debidos
a ERGE, deben coexistir los síntomas esofágicos un
paciente que solo tiene estos síntomas, lo más
probable es que no presente ERGE.
o Asma
o Tos crónica
o Laringitis posterior
o Sinusitis
o Caries dental
, Digestivo
2. TEST DE TTO CON ANTISECRETORES: IBP a dosis estándar durante unas 3 semanas. Si no responde
tras este tiempo doblamos la dosis.
o S y E relativa, pero es el 1er escalón diagnóstico. Si se usan dosis + altas, tiene + sensibilidad.
o Si un paciente tiene RE, habitualmente responde a los IBP ya tenemos el dx. No hacemos
nada más.
3. Endoscopia: solo la realizaremos en un paciente con síntomas de alarma, los que nos hacen sospechar
de complicaciones, o en aquellos que tienen síntomas típicos de ERGE pero que no responden al
tratamiento con IBPs:
o Síntomas de alarma:
▪ Disfagia
▪ Pérdida peso
▪ Hemorragia (hematemesis o anemia)
▪ Masa en abdomen alto
o Es muchas ocasiones la endoscopia es normal y solamente la biopsia lo demostrará
o Presencia de lesiones:
▪ Clasificación de Savary-Miller
▪ Clasificación de Los Ángeles (siguiente apartado)
4. Biopsia: no se toma de rutina. Solo la haremos cuando haya
signos de alarma y la endoscopia no sea concluyente. Al ser
una enfermedad benigna, que además responde muy bien a
IBPs, no suele ser necesario llegar a este punto.
En caso de llegar a realizarla, un paciente con ERGE tendrá:
o Hiperplasia basal
o Hipertrofia de las papilas: se elongan hacia la
superficie
o Infiltración de la lámina propia
5. pH-metría de 24 h / impedancia (resistencia eléctrica): se pone una sonda hasta el esófago que mide
los cambios de pH a lo largo del día, según las comidas y actividades realizadas por el paciente. La
impedancia es más sensible porque te permite establecer la correlación de tiempo, detectar pequeños
cambios de pH así como saber si el reflujo es alcalino (bilis) o ácido (gástrico)
Tampoco se hace de rutina; solamente está indicada si:
o Tiene síntomas severos/persistentes y la endoscopia es normal. No sabemos si hay RE o no
porque tampoco ha respondido al tratamiento con IBP.
o Si hay dolor torácico de tipo coronario. Lo primero de todo es que el cardiólogo descarte que
este dolor sea coronario porque de serlo, tiene alto riesgo de morir, a diferencia del RE, en el
que no existe tal riesgo.
o Pacientes que no responden al tratamiento médico (IBP).
Se realiza en muy pocas ocasiones, solo en casos puntuales. En ella vemos que durante mucho tiempo
el pH está por debajo de 4 (acidosis dx).
