1. Inleiding
In de module regisseren van zorg wordt gewerkt aan professioneel handelen binnen de
multidisciplinaire context. Doormiddel van een analyse van de praktijk situatie wordt er een kritische
beschouwing gegeven over het multidisciplinair werken, gezamenlijke besluitvorming,
cultuursensitief werken en overdracht en verslaglegging.
De gehele analyse en kritische beschouwing is gedaan binnen het team Moeders van Midden-
Groningen. Hiervoor is gekozen omdat er binnen het team al met veel verschillende disciplines
wordt gewerkt. Daarnaast is het ook nog een nieuw project waardoor de banden met andere
instanties nog worden opgebouwd en niet helemaal duidelijk zijn. De laatste reden hiervoor is dat ik
hierdoor meer in de praktijk ben gaan werken omdat het klein werd gehouden. Wanner ik het groter
zou maken werd het voor mij te veel omdat ik dit erg spannend en eng vond. Op deze manier heb ik
mijzelf sneller kunnen ontwikkelen omdat ik dingen heb gedaan die ik aandurfde.
In het eerste hoofdstuk is te lezen welke verschillende disciplines er binnen het team Moeders van
Midden-Groningen werken en wat hun rol is. In dit hoofdstuk is ook beschreven wat mijn
persoonlijke rol is binnen het team.
In het volgende hoofdstuk staan de begrippen gezamenlijke besluitvorming en cultuursensitief
uitgewerkt. Hierna volgen verschillende situatie waarin wordt getoond hoe er in de praktijk aan is
gewerkt.
In hoofdstuk vier staat hoe de verslaglegging en overdracht binnen het team Moeders van Midden-
Groningen plaatst vindt. In hoofdstuk vijf wordt er een voorstel tot verbetering gedaan. Dit voorstel
is gekoppeld aan de module kwaliteit en veiligheid wat te lezen is in de module hiervoor.
Als laatste wordt er beschreven hoe er is gewerkt aan vakinhoudelijk leiderschap en wat mijn
ontwikkelingen hierin zijn.
37
,2. Structuur en samenhang van multidisciplinair zorgproces
In dit hoofdstuk wordt een analyse weergegeven over de multidisciplinaire samenwerking binnen
het team Moeders van Midden-Groningen. Dit wordt gedaan door eerst de definitie te geven van
multidisciplinair werken, waarna er wordt beschreven wat de rol is van de verschillende disciplines
binnen het project. Hierna wordt het zorgproces uitgewerkt waarbij wordt beschreven wat per
zorgproces de rol is van elke discipline. Uiteindelijk wordt er een kritische beschouwing gegeven
over dit gehele proces.
2.1 Het multidisciplinaire zorgproces binnen moeders van Midden-
Groningen
Definitie:
Multidisciplinaire samenwerking wordt gedefinieerd als meerdere disciplines die samen werken in
de zorg voor een zorgvrager. De verschillende disciplines hoeven niet bij dezelfde organisatie te
werken. Hiervoor is informatievoorzieningen en afstemming tussen de deelnemende instanties en
personen van belang (Njoo, 2017).
Het team Moeders van Midden-Groningen bestaat uit twee professionals en zes studenten. De
professionals zijn een casusbegeleider en een projectleider. Ze voeren de intake gesprekken met
nieuwe moeders, begeleiden de studenten en zorgen ervoor dat er goede zorg wordt geleverd en
dat de zorg wordt bewaakt. De zes studenten komen vanuit verschillende opleidingen. Er zijn HBO-
verpleegkundigen, sociaal werkers en er is een ervaringsdeskundige.
In tweetallen gaan studenten op huisbezoek waarbij zoveel mogelijk twee verschillende disciplines
op een casus zitten. Op deze manier wordt gezorgd voor verschillende invalshoeken en kunnen
studenten elkaar aanvullen in het begeleiden van de moeder.
Tijdens casusbesprekingen wordt een casus met iedereen besproken en uitgezocht aan de hand van
signs of safety. Hierin komen de krachten van de verschillende disciplines duidelijk naar voren en
elkaars expertise goed benut.
Hieronder wordt kort beschreven wat de taken zijn van de verschillende disciplines binnen het team.
Sociaal werkers:
Hebben oog voor problemen in de omgeving, gedrag, groepsdynamiek en spiritueel. Daarnaast
hebben ze veel kennis en de tools om moeders te ondersteunen op gebieden waar de
zelfredzaamheid ontbreekt. Daarnaast hebben ze veel kennis over wat verschillende instanties doen,
en waar instanties kunnen ondersteunen.
Verpleegkundigen:
Hebben oog voor eventuele (onderliggende) medische problemen of problemen die kunnen
ontstaan. Hierbij zit een stukje preventief werken. Daarnaast beschikken ze over kennis van
zwangerschapskwalen, wat er gebeurt met je lichaam tijdens de zwangerschap en de ontwikkeling
van het kindje voor en na de geboorte. Ze hebben ook veel kennis over wat er tijdens een bevalling
gebeurt met de moeder en het kind. Daarnaast kunnen ze ook een grote bijdrage leveren om dingen
die verteld zijn door een arts om te zetten in makkelijke woorden voor het team en de zorgvragers.
Ervaringsdeskundige:
Kunnen eigen levenservaring inzetten om de moeder te begeleiden en ondersteunen. Vaak is hierbij
veel ervaring en kennis van veel verschillende soorten hulpverlening. Ze kunnen eigen persoonlijke
38
, ervaringen inbrengen wat hun onderscheidt van andere hulpverleners. Er wordt meer gewerkt uit
wederkerigheid en gelijkwaardigheid. Ze kunnen in de hulpverlening goed buiten de lijntjes denken.
2.2 Multidisciplinair in het zorgproces
Hieronder wordt per fase van het zorgproces kort beschreven wat iedereens taak is. Hierin wordt in
grote lijnen de zes fasen van het verpleegkundig zorgproces aangehouden. Deze zes fasen zijn het
verzamelen van gegevens (anamnese), het vaststellen van het patiënten probleem (diagnose),
doelen en gewenste zorg resultaten, interventies, uitvoering en de evaluatie (Wilkinson, 2016).
Het verzamelen van gegevens:
Bij het project Moeders van Midden-Groningen wordt dit het intake gesprek genoemd. Het intake
gesprek wordt door de projectbegeleider en casusbegeleider samen met de moeder en eventueel
partner gevoerd. Voor dit gesprek wordt een instrument gebruikt, dit is de vraag analyse instrument
(VAI). Dit instrument bestaat uit vragen die zijn ingedeeld op levensgebied. Hierdoor kan goed
worden geïnventariseerd op welke gebieden de moeder hulp kan gebruiken.
Tijdens de intake is er niet een specifieke rol voor de projectbegeleider en de casusbegeleider. De rol
die wordt opgenomen wisselt af. Daarnaast hebben ze nog niet helemaal helder hoe het
intakegesprek het efficiëntste gevoerd kan worden. Zo zijn er verschillende manieren geprobeerd.
Een van deze manieren is dat een persoon de laptop met de VAI bij langs gaat en mee typt en de
ander aanvult of doorvraagt waar nodig. Deze manier van intake voeren is lastig en niet efficiënt
omdat degene die de VAI erbij heeft moet lezen, typen en vragen stellen tegelijk.
Een andere manier die gedaan wordt is dat een iemand de vragen stelt, en doorvraagt. De andere
vult de VAI in op basis van wat diegene hoort, worden dingen uit de VAI gemist kan deze persoon
hier later vragen over stellen.
Het vaststellen van het patiënten probleem, doelen en gewenste zorgresultaten en interventies:
Door middel van casuïstiek bespreking wordt het probleem/zorgvraag van de moeder/het gezin
vastgesteld. Tijdens de casuïstiek bespreken zit het gehele team bijeen. De casusbegeleider en
projectbegeleider proberen zich zoveel mogelijk op de achtergrond te houden. Hierdoor worden de
studenten gestimuleerd om na te denken en wordt er veel geleerd door de studenten. De
begeleiders geven af en toe wel hints als er dingen worden overgeslagen of gemist. De studenten
hebben hierdoor een actieve rol tijdens de casuïstiek bespreking.
De casuïstiek bespreking wordt gedaan volgens de signs of safety. Hierbij wordt als eerste een
genogram gemaakt van het gezin zodat er goed in beeld is wie er betrokken zijn. Daarna worden de
krachten en de valkuilen op geschreven. Op deze krachten en valkuilen wordt de huidige situatie
beschreven met daarnaast de gewenste situatie (doelen). Hierna wordt gekeken wat er nodig is om
het doel te bereiken, een actie punt, of te wel een interventie.
Rol van de sociaal werkers:
Hebben oog voor problemen op verschillende levensgebieden. Hierbij kunnen ze de
verpleegkundige helpen om interventies voor een eventueel medisch probleem te bedenken
die gaan over andere levensgebieden, zoals gedrag.
Rol van de verpleegkundige:
Hebben oog voor eventuele medische aandoeningen of preventie hiervan. Kunnen kennis
geven over waar eventuele risico’s zitten en waar op gelet moet worden. Hierbij hebben ze
ook oog voor welk gedrag eventueel van invloed is.
39
In de module regisseren van zorg wordt gewerkt aan professioneel handelen binnen de
multidisciplinaire context. Doormiddel van een analyse van de praktijk situatie wordt er een kritische
beschouwing gegeven over het multidisciplinair werken, gezamenlijke besluitvorming,
cultuursensitief werken en overdracht en verslaglegging.
De gehele analyse en kritische beschouwing is gedaan binnen het team Moeders van Midden-
Groningen. Hiervoor is gekozen omdat er binnen het team al met veel verschillende disciplines
wordt gewerkt. Daarnaast is het ook nog een nieuw project waardoor de banden met andere
instanties nog worden opgebouwd en niet helemaal duidelijk zijn. De laatste reden hiervoor is dat ik
hierdoor meer in de praktijk ben gaan werken omdat het klein werd gehouden. Wanner ik het groter
zou maken werd het voor mij te veel omdat ik dit erg spannend en eng vond. Op deze manier heb ik
mijzelf sneller kunnen ontwikkelen omdat ik dingen heb gedaan die ik aandurfde.
In het eerste hoofdstuk is te lezen welke verschillende disciplines er binnen het team Moeders van
Midden-Groningen werken en wat hun rol is. In dit hoofdstuk is ook beschreven wat mijn
persoonlijke rol is binnen het team.
In het volgende hoofdstuk staan de begrippen gezamenlijke besluitvorming en cultuursensitief
uitgewerkt. Hierna volgen verschillende situatie waarin wordt getoond hoe er in de praktijk aan is
gewerkt.
In hoofdstuk vier staat hoe de verslaglegging en overdracht binnen het team Moeders van Midden-
Groningen plaatst vindt. In hoofdstuk vijf wordt er een voorstel tot verbetering gedaan. Dit voorstel
is gekoppeld aan de module kwaliteit en veiligheid wat te lezen is in de module hiervoor.
Als laatste wordt er beschreven hoe er is gewerkt aan vakinhoudelijk leiderschap en wat mijn
ontwikkelingen hierin zijn.
37
,2. Structuur en samenhang van multidisciplinair zorgproces
In dit hoofdstuk wordt een analyse weergegeven over de multidisciplinaire samenwerking binnen
het team Moeders van Midden-Groningen. Dit wordt gedaan door eerst de definitie te geven van
multidisciplinair werken, waarna er wordt beschreven wat de rol is van de verschillende disciplines
binnen het project. Hierna wordt het zorgproces uitgewerkt waarbij wordt beschreven wat per
zorgproces de rol is van elke discipline. Uiteindelijk wordt er een kritische beschouwing gegeven
over dit gehele proces.
2.1 Het multidisciplinaire zorgproces binnen moeders van Midden-
Groningen
Definitie:
Multidisciplinaire samenwerking wordt gedefinieerd als meerdere disciplines die samen werken in
de zorg voor een zorgvrager. De verschillende disciplines hoeven niet bij dezelfde organisatie te
werken. Hiervoor is informatievoorzieningen en afstemming tussen de deelnemende instanties en
personen van belang (Njoo, 2017).
Het team Moeders van Midden-Groningen bestaat uit twee professionals en zes studenten. De
professionals zijn een casusbegeleider en een projectleider. Ze voeren de intake gesprekken met
nieuwe moeders, begeleiden de studenten en zorgen ervoor dat er goede zorg wordt geleverd en
dat de zorg wordt bewaakt. De zes studenten komen vanuit verschillende opleidingen. Er zijn HBO-
verpleegkundigen, sociaal werkers en er is een ervaringsdeskundige.
In tweetallen gaan studenten op huisbezoek waarbij zoveel mogelijk twee verschillende disciplines
op een casus zitten. Op deze manier wordt gezorgd voor verschillende invalshoeken en kunnen
studenten elkaar aanvullen in het begeleiden van de moeder.
Tijdens casusbesprekingen wordt een casus met iedereen besproken en uitgezocht aan de hand van
signs of safety. Hierin komen de krachten van de verschillende disciplines duidelijk naar voren en
elkaars expertise goed benut.
Hieronder wordt kort beschreven wat de taken zijn van de verschillende disciplines binnen het team.
Sociaal werkers:
Hebben oog voor problemen in de omgeving, gedrag, groepsdynamiek en spiritueel. Daarnaast
hebben ze veel kennis en de tools om moeders te ondersteunen op gebieden waar de
zelfredzaamheid ontbreekt. Daarnaast hebben ze veel kennis over wat verschillende instanties doen,
en waar instanties kunnen ondersteunen.
Verpleegkundigen:
Hebben oog voor eventuele (onderliggende) medische problemen of problemen die kunnen
ontstaan. Hierbij zit een stukje preventief werken. Daarnaast beschikken ze over kennis van
zwangerschapskwalen, wat er gebeurt met je lichaam tijdens de zwangerschap en de ontwikkeling
van het kindje voor en na de geboorte. Ze hebben ook veel kennis over wat er tijdens een bevalling
gebeurt met de moeder en het kind. Daarnaast kunnen ze ook een grote bijdrage leveren om dingen
die verteld zijn door een arts om te zetten in makkelijke woorden voor het team en de zorgvragers.
Ervaringsdeskundige:
Kunnen eigen levenservaring inzetten om de moeder te begeleiden en ondersteunen. Vaak is hierbij
veel ervaring en kennis van veel verschillende soorten hulpverlening. Ze kunnen eigen persoonlijke
38
, ervaringen inbrengen wat hun onderscheidt van andere hulpverleners. Er wordt meer gewerkt uit
wederkerigheid en gelijkwaardigheid. Ze kunnen in de hulpverlening goed buiten de lijntjes denken.
2.2 Multidisciplinair in het zorgproces
Hieronder wordt per fase van het zorgproces kort beschreven wat iedereens taak is. Hierin wordt in
grote lijnen de zes fasen van het verpleegkundig zorgproces aangehouden. Deze zes fasen zijn het
verzamelen van gegevens (anamnese), het vaststellen van het patiënten probleem (diagnose),
doelen en gewenste zorg resultaten, interventies, uitvoering en de evaluatie (Wilkinson, 2016).
Het verzamelen van gegevens:
Bij het project Moeders van Midden-Groningen wordt dit het intake gesprek genoemd. Het intake
gesprek wordt door de projectbegeleider en casusbegeleider samen met de moeder en eventueel
partner gevoerd. Voor dit gesprek wordt een instrument gebruikt, dit is de vraag analyse instrument
(VAI). Dit instrument bestaat uit vragen die zijn ingedeeld op levensgebied. Hierdoor kan goed
worden geïnventariseerd op welke gebieden de moeder hulp kan gebruiken.
Tijdens de intake is er niet een specifieke rol voor de projectbegeleider en de casusbegeleider. De rol
die wordt opgenomen wisselt af. Daarnaast hebben ze nog niet helemaal helder hoe het
intakegesprek het efficiëntste gevoerd kan worden. Zo zijn er verschillende manieren geprobeerd.
Een van deze manieren is dat een persoon de laptop met de VAI bij langs gaat en mee typt en de
ander aanvult of doorvraagt waar nodig. Deze manier van intake voeren is lastig en niet efficiënt
omdat degene die de VAI erbij heeft moet lezen, typen en vragen stellen tegelijk.
Een andere manier die gedaan wordt is dat een iemand de vragen stelt, en doorvraagt. De andere
vult de VAI in op basis van wat diegene hoort, worden dingen uit de VAI gemist kan deze persoon
hier later vragen over stellen.
Het vaststellen van het patiënten probleem, doelen en gewenste zorgresultaten en interventies:
Door middel van casuïstiek bespreking wordt het probleem/zorgvraag van de moeder/het gezin
vastgesteld. Tijdens de casuïstiek bespreken zit het gehele team bijeen. De casusbegeleider en
projectbegeleider proberen zich zoveel mogelijk op de achtergrond te houden. Hierdoor worden de
studenten gestimuleerd om na te denken en wordt er veel geleerd door de studenten. De
begeleiders geven af en toe wel hints als er dingen worden overgeslagen of gemist. De studenten
hebben hierdoor een actieve rol tijdens de casuïstiek bespreking.
De casuïstiek bespreking wordt gedaan volgens de signs of safety. Hierbij wordt als eerste een
genogram gemaakt van het gezin zodat er goed in beeld is wie er betrokken zijn. Daarna worden de
krachten en de valkuilen op geschreven. Op deze krachten en valkuilen wordt de huidige situatie
beschreven met daarnaast de gewenste situatie (doelen). Hierna wordt gekeken wat er nodig is om
het doel te bereiken, een actie punt, of te wel een interventie.
Rol van de sociaal werkers:
Hebben oog voor problemen op verschillende levensgebieden. Hierbij kunnen ze de
verpleegkundige helpen om interventies voor een eventueel medisch probleem te bedenken
die gaan over andere levensgebieden, zoals gedrag.
Rol van de verpleegkundige:
Hebben oog voor eventuele medische aandoeningen of preventie hiervan. Kunnen kennis
geven over waar eventuele risico’s zitten en waar op gelet moet worden. Hierbij hebben ze
ook oog voor welk gedrag eventueel van invloed is.
39
