Voorwoord
Voor u ligt het verslag van de opdracht klinisch redeneren. Deze opdracht is gemaakt in het kader van
mijn afstudeerstage en is onderdeel van het afstudeeronderwijs van de opleiding verpleegkunde aan
de Hogeschool Utrecht. De opdracht is uitgevoerd tijdens de stageperiode praktijkleren 4 bij het
kleinschalig wonen complex de …, onderdeel van zorgorganisatie ... Voor de opdracht heb ik bewoner
gekozen die met een rechterlijke machtiging is opgenomen als gevolg van zelfverwaarlozing en
vervuiling bij (beginnende) dementie. Door middel van de zes stappen van het klinisch redeneren van
ProActive Nursing zijn de verpleegkundige observaties gedaan, onderbouwd en vervolgens zijn
verpleegkundige interventies en doelen opgesteld.
In bijlage 1 is een uitgewerkte anamnese toegevoegd en in bijlage 2, 3 en 4 zijn gebruikte
meetinstrumenten toegevoegd. Tot slot is in bijlage 5 een feedbackformulier van mijn
werkbegeleider toegevoegd.
Het verslag bevat 4436 woorden.
,Inhoud
Voorwoord.........................................................................................................................................1
Deel 1: opdracht klinisch redeneren.......................................................................................................2
1. Klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie..........................................................................2
1.1 Probleemoriëntatie/klinisch beeld...............................................................................................2
1.2 Ernst van de situatie.....................................................................................................................4
1.3 Hypothetische diagnoses passend bij het klinisch beeld..............................................................6
1.4 Differentiaal diagnoses passend bij het klinisch beeld..................................................................7
2.1 Probleemanalyse..........................................................................................................................7
2.1.1 Betrokken orgaansystemen...................................................................................................7
2.1.2 Problematiek per functiegebied............................................................................................8
3.1 Aanvullend onderzoek en diagnose..............................................................................................9
4.1 Klinisch beleid.............................................................................................................................11
4.1.1 Interventies en doelen.........................................................................................................11
4.1.2 Prioriteit...............................................................................................................................12
4.1.3 Disciplines............................................................................................................................13
4.1.4 Gezamenlijke besluitvorming...............................................................................................13
5.1 Klinisch verloop...........................................................................................................................13
6.1 Evaluatie.....................................................................................................................................14
Literatuurlijst........................................................................................................................................15
Bijlage 1 Anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon.....................................................16
Bijlage 2 Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)..................................................................19
Bijlage 3 PACSLAC-D.............................................................................................................................21
Bijlage 4 Valrisico-inventarisatie (VRI)..................................................................................................22
Deel 1: opdracht klinisch redeneren
1. Klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie
1.1 Probleemoriëntatie/klinisch beeld
De beschreven casus en probleemoriëntatie is gebaseerd op informatie uit het elektrisch
patiëntendossier (EPD), verpleegkundige observaties van collega’s en mij en tot slot van mevrouw S
zelf. Om mevrouw te introduceren is er in grote lijnen gebruik gemaakt van de SBAR-methode.
, De casus gaat over mevrouw S., eind tachtig. Mevrouw is niet getrouwd en heeft geen kinderen.
Mevrouw komt uit een protestantschristelijk gezin van acht kinderen, 4 meisjes en 4 jongens,
waarvan ze de 1 na oudste was. Het is onduidelijk wie er nog leven, omdat er weinig contact is
onderling en mevrouw kan dit niet vertellen. Mevrouw vertelt dat haar moeder het voor het zeggen
had thuis. Haar vader was dominee, een stille en bescheiden man en graag op zichzelf. Mevrouw is
hoog opgeleid (gymnasium) en ze is haar hele werkzame leven onderwijzeres geweest (Persoonlijke
communicatie, 2020). Mevrouw vertelt wel eens een korte relatie te hebben gehad, maar dit is
uitgegaan. Mevrouw meent dat ze door hem vrijer en minder verlegen is geworden. Mevrouw
luistert graag naar muziek en doet graag mee met beweegactiviteiten, zoals Nederland in beweging
op de televisie. Mevrouw waardeert het als er af en toe iemand een gesprek met haar voert over
diverse onderwerpen, zoals religie, haar vader als dominee, de plek waar zij als kind woonde en over
haar werk als onderwijzeres. Mevrouw heeft een klein sociaal netwerk. Dit blijkt uit dat mevrouw
altijd een teruggetrokken bestaan heeft gehad met weinig kennissen. Ze geeft aan dat ze graag op
zichzelf is en in dat opzicht veel op haar vader lijkt (Persoonlijke communicatie, 2020). Mevrouw is
niet-wilsbekwaam verklaard en ze heeft sinds de opname een mentor en bewindvoerder.
Mevrouw is in maart 2020 via een rechterlijke machtiging (RM) opgenomen op de gesloten afdeling
van een kleinschalig wonen complex in Utrecht. Mevrouw is opgenomen vanwege zelfverwaarlozing
en vervuiling bij (beginnende) dementie met psychotische kenmerken, zoals wanen en hallucinaties.
Er zijn sinds de opname geen wanen en/of hallucinaties opgemerkt bij mevrouw. In september 2020
is besproken en geconcludeerd door een spv’er en psycholoog dat er mogelijk geen psychiatrische
problematiek speelt en dat haar gedrag komt door dementie (Persoonlijke communicatie, 2020). Dit
zou opnieuw beoordeeld kunnen worden door de arts en/of psychiater. In tabel 1 wordt haar
medische voorgeschiedenis weergegeven.
Tabel 1: Medische voorgeschiedenis
Jaar Aandoening
2013 Longembolie (geen actueel probleem)
2014 Cataract
2019 Wervelinzakking
2019 Pijn in de heup/coxarthrose
2020 Dementie met psychotische kenmerken
2020 Valincident
Psychisch
Mevrouw weet goed dat ze uit huis is gehaald met een RM en mevrouw is daar erg verdrietig en boos
over geweest. Haar wens is terug te gaan naar huis, ze geeft regelmatig aan dat ze echt nog wel thuis
kan wonen. Hieruit blijkt dat mevrouw beperkt ziektebesef en -inzicht heeft. Mevrouw is hierin wel
gerust te stellen. Als gevolg van de boosheid en sterk wisselende stemmingen heeft mevrouw in een
boze bui een keer uitgehaald naar een medebewoonster. Ze heeft zich hier later wel voor
verontschuldigd. In mei 2020 is besloten te starten met risperidon, waarop ze goed reageert.
Sindsdien is mevrouw stabieler in de stemming en mevrouw lijkt nu iets meer tevreden met de
huidige situatie.
Somatisch
Mevrouw loopt zelfstandig op de afdeling met een rollator, maar deze vergeet mevrouw regelmatig.
In uiterlijke observaties wordt een lichte wankeling opgemerkt in het looppatroon van mevrouw.
Mevrouw is ongeveer drie weken geleden gevallen, mogelijk als gevolg van haar evenwicht verliezen
Voor u ligt het verslag van de opdracht klinisch redeneren. Deze opdracht is gemaakt in het kader van
mijn afstudeerstage en is onderdeel van het afstudeeronderwijs van de opleiding verpleegkunde aan
de Hogeschool Utrecht. De opdracht is uitgevoerd tijdens de stageperiode praktijkleren 4 bij het
kleinschalig wonen complex de …, onderdeel van zorgorganisatie ... Voor de opdracht heb ik bewoner
gekozen die met een rechterlijke machtiging is opgenomen als gevolg van zelfverwaarlozing en
vervuiling bij (beginnende) dementie. Door middel van de zes stappen van het klinisch redeneren van
ProActive Nursing zijn de verpleegkundige observaties gedaan, onderbouwd en vervolgens zijn
verpleegkundige interventies en doelen opgesteld.
In bijlage 1 is een uitgewerkte anamnese toegevoegd en in bijlage 2, 3 en 4 zijn gebruikte
meetinstrumenten toegevoegd. Tot slot is in bijlage 5 een feedbackformulier van mijn
werkbegeleider toegevoegd.
Het verslag bevat 4436 woorden.
,Inhoud
Voorwoord.........................................................................................................................................1
Deel 1: opdracht klinisch redeneren.......................................................................................................2
1. Klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie..........................................................................2
1.1 Probleemoriëntatie/klinisch beeld...............................................................................................2
1.2 Ernst van de situatie.....................................................................................................................4
1.3 Hypothetische diagnoses passend bij het klinisch beeld..............................................................6
1.4 Differentiaal diagnoses passend bij het klinisch beeld..................................................................7
2.1 Probleemanalyse..........................................................................................................................7
2.1.1 Betrokken orgaansystemen...................................................................................................7
2.1.2 Problematiek per functiegebied............................................................................................8
3.1 Aanvullend onderzoek en diagnose..............................................................................................9
4.1 Klinisch beleid.............................................................................................................................11
4.1.1 Interventies en doelen.........................................................................................................11
4.1.2 Prioriteit...............................................................................................................................12
4.1.3 Disciplines............................................................................................................................13
4.1.4 Gezamenlijke besluitvorming...............................................................................................13
5.1 Klinisch verloop...........................................................................................................................13
6.1 Evaluatie.....................................................................................................................................14
Literatuurlijst........................................................................................................................................15
Bijlage 1 Anamnese volgens de gezondheidspatronen van Gordon.....................................................16
Bijlage 2 Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)..................................................................19
Bijlage 3 PACSLAC-D.............................................................................................................................21
Bijlage 4 Valrisico-inventarisatie (VRI)..................................................................................................22
Deel 1: opdracht klinisch redeneren
1. Klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie
1.1 Probleemoriëntatie/klinisch beeld
De beschreven casus en probleemoriëntatie is gebaseerd op informatie uit het elektrisch
patiëntendossier (EPD), verpleegkundige observaties van collega’s en mij en tot slot van mevrouw S
zelf. Om mevrouw te introduceren is er in grote lijnen gebruik gemaakt van de SBAR-methode.
, De casus gaat over mevrouw S., eind tachtig. Mevrouw is niet getrouwd en heeft geen kinderen.
Mevrouw komt uit een protestantschristelijk gezin van acht kinderen, 4 meisjes en 4 jongens,
waarvan ze de 1 na oudste was. Het is onduidelijk wie er nog leven, omdat er weinig contact is
onderling en mevrouw kan dit niet vertellen. Mevrouw vertelt dat haar moeder het voor het zeggen
had thuis. Haar vader was dominee, een stille en bescheiden man en graag op zichzelf. Mevrouw is
hoog opgeleid (gymnasium) en ze is haar hele werkzame leven onderwijzeres geweest (Persoonlijke
communicatie, 2020). Mevrouw vertelt wel eens een korte relatie te hebben gehad, maar dit is
uitgegaan. Mevrouw meent dat ze door hem vrijer en minder verlegen is geworden. Mevrouw
luistert graag naar muziek en doet graag mee met beweegactiviteiten, zoals Nederland in beweging
op de televisie. Mevrouw waardeert het als er af en toe iemand een gesprek met haar voert over
diverse onderwerpen, zoals religie, haar vader als dominee, de plek waar zij als kind woonde en over
haar werk als onderwijzeres. Mevrouw heeft een klein sociaal netwerk. Dit blijkt uit dat mevrouw
altijd een teruggetrokken bestaan heeft gehad met weinig kennissen. Ze geeft aan dat ze graag op
zichzelf is en in dat opzicht veel op haar vader lijkt (Persoonlijke communicatie, 2020). Mevrouw is
niet-wilsbekwaam verklaard en ze heeft sinds de opname een mentor en bewindvoerder.
Mevrouw is in maart 2020 via een rechterlijke machtiging (RM) opgenomen op de gesloten afdeling
van een kleinschalig wonen complex in Utrecht. Mevrouw is opgenomen vanwege zelfverwaarlozing
en vervuiling bij (beginnende) dementie met psychotische kenmerken, zoals wanen en hallucinaties.
Er zijn sinds de opname geen wanen en/of hallucinaties opgemerkt bij mevrouw. In september 2020
is besproken en geconcludeerd door een spv’er en psycholoog dat er mogelijk geen psychiatrische
problematiek speelt en dat haar gedrag komt door dementie (Persoonlijke communicatie, 2020). Dit
zou opnieuw beoordeeld kunnen worden door de arts en/of psychiater. In tabel 1 wordt haar
medische voorgeschiedenis weergegeven.
Tabel 1: Medische voorgeschiedenis
Jaar Aandoening
2013 Longembolie (geen actueel probleem)
2014 Cataract
2019 Wervelinzakking
2019 Pijn in de heup/coxarthrose
2020 Dementie met psychotische kenmerken
2020 Valincident
Psychisch
Mevrouw weet goed dat ze uit huis is gehaald met een RM en mevrouw is daar erg verdrietig en boos
over geweest. Haar wens is terug te gaan naar huis, ze geeft regelmatig aan dat ze echt nog wel thuis
kan wonen. Hieruit blijkt dat mevrouw beperkt ziektebesef en -inzicht heeft. Mevrouw is hierin wel
gerust te stellen. Als gevolg van de boosheid en sterk wisselende stemmingen heeft mevrouw in een
boze bui een keer uitgehaald naar een medebewoonster. Ze heeft zich hier later wel voor
verontschuldigd. In mei 2020 is besloten te starten met risperidon, waarop ze goed reageert.
Sindsdien is mevrouw stabieler in de stemming en mevrouw lijkt nu iets meer tevreden met de
huidige situatie.
Somatisch
Mevrouw loopt zelfstandig op de afdeling met een rollator, maar deze vergeet mevrouw regelmatig.
In uiterlijke observaties wordt een lichte wankeling opgemerkt in het looppatroon van mevrouw.
Mevrouw is ongeveer drie weken geleden gevallen, mogelijk als gevolg van haar evenwicht verliezen
