Cardiologie
4. Pacemakertherapie:
Wat?
Het ondersteunt de elektrische activiteit van het hart.
Het toestel bestaat uit: een batterij, een computer en een pulsgenerator. Levensduur 8-10
jaar.
Één of meerdere leads, hebben een dubbele functie:
1. Het waarnemen van de eigen elektrische hartactiviteit van de persoon.
2. Het overbrengen van elektrische impulsen van de pacemaker naar de hartspier.
4.1. De pacemaker:
4.1.1. Manieren van pacen:
Verschillende manieren:
1. In urgentie -> voor opname in het ZH, volledig extern, transthoracaal pacen. Met
behulp van een defibrillator en pacing-pads.
Doel: een te traag hartritme corrigeren tot wanneer de pt het ZH bereikt om dan
verder in te grijpen.
2. Een tijdelijke intraveneuze pacemaker.
Werkwijze: een lead wordt veneus ingebracht via punctie van een centrale vene.
(vergelijkbaar met het plaatsen van een CVC). De katheter wordt opgeschoven via
de vena cava -> re atrium -> re ventrikel -> apex van het hart.
De lead wordt verbonden met een extern toestel.
= tijdelijk.
Reden: Om de tijd te overbruggen tot een definitieve PM wordt geplaatst. Of
tijdelijk pacen tot het probleem dat het afwijkend hartritme veroorzaakt opgelost
is bv. Na overdosering van GM die het hartritme bijsturen.
3. Volledig implanteerbare pacemaker.
Werkwijze: één of meerdere leads worden opgeschoven via een centrale vene ->
re atrium en/of re ventrikel.
Niet via punctie door de huid maar insnede door de huid. De leads worden
verbonden met een PM die onderhuids ingepland wordt bij de persoon.
1
,Bij alle vormen: typische spikes op het EKG. Wanneer 2 spikes op het EKG -> 2 leads, 1 in het
atrium, 1 in het ventrikel.
4.1.2. De leads van de pacemaker:
Leads worden opgeschoven tot in het re atrium of re ventrikel. Ze moeten goed contact
hebben met de hartspier. Ze worden gefixeerd (passief of actief)
- Passieve fixatie: uiteinde van de lead heeft weerhaakjes die zich vastzetten achter de
papillaire spieren of in de plooien van de hartspier.
- Actieve fixatie: de lead is voorzien van een schroef (uitzicht: kleine kurkentrekker).
Eens de lead ter plaatse is wordt de schroef uitgeschroefd. Zo boort deze zich in de
hartspier en is de lead gefixeerd.
4.1.3. Programmatie van de PM:
De PM kan op verschillende manier werken om verschillende afwijkende hartritmes te
corrigeren. Daarom moet hij dus geprogrammeerd worden.
Gebeurt extern. Via een programmer:
- Kunnen de instellingen worden aangepast.
- Ook kan de geschiedenis van de PM uitgelezen worden.
- Opvolgen hoe vaak de PM moet tussenkomen en bij welke ritmestoornissen.
- Stand van de batterij nakijken
Complicaties van de plaatsing:
- Pocket:
Hematoom
Infectie
Erosie
Migratie van de PM
Twiddler syndroom = de leads raken opgerold door beweging van de PM (als een
soort haspel), de leads kunnen losgetrokken worden uit het hart.
- Elektroden:
Pneumothorax
Myocardperforatie
Dislocatie
Infectie
Veneuze trombose
Migratie
2
,4.2 Terminologie:
1. Capture:
= de effectieve inductie (op gang brengen) van depolarisatie en contractie van het hart door
een elektrische impuls.
Door een elektrische impuls van de PM ontstaat een depolarisatie in de hartspiercellen ->
leidt tot samentrekking van het hart.
Deze term duidt dus op het feit of de elektrische impuls van de PM ook het gewenste effect
heeft.
2. Pacing drempel:
= de minimale energie die nodig is voor depolarisatie. Puls amplitude (hoeveelheid energie)
en plusbreedte (hoe lang deze energie wordt vrijgegeven) spelen een rol.
Tijdens het instellen worden de pacing drempel bepaald:
- Start met een vrij hoge energie afgave
- Dit energieniveau wordt steeds verlaagd tot er geen capture meer is.
- Zo wordt de minimale energie bepaald om capture te bekomen.
- Ideaal: zo laag mogelijk energieniveau per impuls -> batterijduur verlengen.
3. Sensitiviteit:
De PM mag enkel tussenkomen wanneer het hart geen eigen elektrische prikkel ontwikkeld.
Om dit mogelijk te maken moet de PM de eigen hartactiviteit waarnemen.
Omdat elke spier in ons lichaam werkt op basis van depolarisatie en elektrische activiteit
moet de PM het verschil herkennen tussen eigen hartactiviteit en andere signalen.
De sensitiviteit = de gevoeligheid van het sensen van de PM en = de gevoeligheidsdrempel
voor intrinsieke (eigen) cardiale activiteit (mV)
Te laag ingesteld -> PM zal andere zaken interpreteren als hartactiviteit en dus niet pacen als
het wel moet.
Te hoog ingesteld -> eigen hartactiviteit wordt niet herkend dus zal de PM pacen wanneer er
eigen hartactiviteit is.
4. Rate Responsive:
Stel we zouden PM op een vast ritme instellen bv. 65 sl/min.
3
, Wanneer inspanning -> hartritme blijft op 65 sl/min. Dit ritme geeft een te beperkte cardiac
output om inspanning te kunnen verdragen. = beperkte inspanningstolerantie.
Wanneer hij hoger werd ingesteld -> veel klachten van slaapproblemen want met bv. Een
continu ritme van 85 sl/min komt het lichaam niet voldoende tot rust om vlot te kunnen
slapen.
Rate modulation werd ontwikkeld:
- Door een bewegingssensor in de PM, weet de PM wanneer de persoon een
inspanning doet. PM reageert door zijn pacing ritme te verhogen en dus rate
responsive te zijn.
Resultaat: inspanningstolerantie stijgt + rustig ritme in rustmomenten.
4.3. Controles bij PM:
1. Eerste controle:
- Onmiddellijk na de plaatsing
- Drempeltest wordt uitgevoerd om capture te bekomen met een zo laag mogelijk
energieniveau.
- De richtwaarde is ongeveer 0.5V gedurende 0.4msec. (per pt afhankelijk)
- Ook de sensitiviteit wordt ingesteld.
- Onderscheid moet gemaakt worden tussen atrium en ventrikel:
Normale hartactiviteit -> impulsen in atria zijn veel kleiner dan de impulsen in het
ventrikel. Dus bij de PM moet er ook een verschil zijn in sensitiviteit.
In de atria gaat men er vanuit dat alle waargenomen activiteit boven de 1.5mV
eigen hartactiviteit is.
In de ventrikels is dat alle activiteit boven 6mV.
2. Tweede controle:
- Dag na de plaatsing
- De wonde van de ingreep wordt bekeken.
- Er worden 2 EKG’s genomen:
Een gewoon EKG
Een EKG terwijl er een magneet op de PM ligt -> schakelt sensing uit.
De PM zal dan aan een vast ritme pacen zonder rekening te houden met het eigen
hartritme.
Deze 2 EKG’s worden vergeleken om te kijken of de PM goed functioneert, of er
capture is en of de sensing goed ingesteld is.
3. Derde controle:
- 2 dagen na de plaatsing
4
4. Pacemakertherapie:
Wat?
Het ondersteunt de elektrische activiteit van het hart.
Het toestel bestaat uit: een batterij, een computer en een pulsgenerator. Levensduur 8-10
jaar.
Één of meerdere leads, hebben een dubbele functie:
1. Het waarnemen van de eigen elektrische hartactiviteit van de persoon.
2. Het overbrengen van elektrische impulsen van de pacemaker naar de hartspier.
4.1. De pacemaker:
4.1.1. Manieren van pacen:
Verschillende manieren:
1. In urgentie -> voor opname in het ZH, volledig extern, transthoracaal pacen. Met
behulp van een defibrillator en pacing-pads.
Doel: een te traag hartritme corrigeren tot wanneer de pt het ZH bereikt om dan
verder in te grijpen.
2. Een tijdelijke intraveneuze pacemaker.
Werkwijze: een lead wordt veneus ingebracht via punctie van een centrale vene.
(vergelijkbaar met het plaatsen van een CVC). De katheter wordt opgeschoven via
de vena cava -> re atrium -> re ventrikel -> apex van het hart.
De lead wordt verbonden met een extern toestel.
= tijdelijk.
Reden: Om de tijd te overbruggen tot een definitieve PM wordt geplaatst. Of
tijdelijk pacen tot het probleem dat het afwijkend hartritme veroorzaakt opgelost
is bv. Na overdosering van GM die het hartritme bijsturen.
3. Volledig implanteerbare pacemaker.
Werkwijze: één of meerdere leads worden opgeschoven via een centrale vene ->
re atrium en/of re ventrikel.
Niet via punctie door de huid maar insnede door de huid. De leads worden
verbonden met een PM die onderhuids ingepland wordt bij de persoon.
1
,Bij alle vormen: typische spikes op het EKG. Wanneer 2 spikes op het EKG -> 2 leads, 1 in het
atrium, 1 in het ventrikel.
4.1.2. De leads van de pacemaker:
Leads worden opgeschoven tot in het re atrium of re ventrikel. Ze moeten goed contact
hebben met de hartspier. Ze worden gefixeerd (passief of actief)
- Passieve fixatie: uiteinde van de lead heeft weerhaakjes die zich vastzetten achter de
papillaire spieren of in de plooien van de hartspier.
- Actieve fixatie: de lead is voorzien van een schroef (uitzicht: kleine kurkentrekker).
Eens de lead ter plaatse is wordt de schroef uitgeschroefd. Zo boort deze zich in de
hartspier en is de lead gefixeerd.
4.1.3. Programmatie van de PM:
De PM kan op verschillende manier werken om verschillende afwijkende hartritmes te
corrigeren. Daarom moet hij dus geprogrammeerd worden.
Gebeurt extern. Via een programmer:
- Kunnen de instellingen worden aangepast.
- Ook kan de geschiedenis van de PM uitgelezen worden.
- Opvolgen hoe vaak de PM moet tussenkomen en bij welke ritmestoornissen.
- Stand van de batterij nakijken
Complicaties van de plaatsing:
- Pocket:
Hematoom
Infectie
Erosie
Migratie van de PM
Twiddler syndroom = de leads raken opgerold door beweging van de PM (als een
soort haspel), de leads kunnen losgetrokken worden uit het hart.
- Elektroden:
Pneumothorax
Myocardperforatie
Dislocatie
Infectie
Veneuze trombose
Migratie
2
,4.2 Terminologie:
1. Capture:
= de effectieve inductie (op gang brengen) van depolarisatie en contractie van het hart door
een elektrische impuls.
Door een elektrische impuls van de PM ontstaat een depolarisatie in de hartspiercellen ->
leidt tot samentrekking van het hart.
Deze term duidt dus op het feit of de elektrische impuls van de PM ook het gewenste effect
heeft.
2. Pacing drempel:
= de minimale energie die nodig is voor depolarisatie. Puls amplitude (hoeveelheid energie)
en plusbreedte (hoe lang deze energie wordt vrijgegeven) spelen een rol.
Tijdens het instellen worden de pacing drempel bepaald:
- Start met een vrij hoge energie afgave
- Dit energieniveau wordt steeds verlaagd tot er geen capture meer is.
- Zo wordt de minimale energie bepaald om capture te bekomen.
- Ideaal: zo laag mogelijk energieniveau per impuls -> batterijduur verlengen.
3. Sensitiviteit:
De PM mag enkel tussenkomen wanneer het hart geen eigen elektrische prikkel ontwikkeld.
Om dit mogelijk te maken moet de PM de eigen hartactiviteit waarnemen.
Omdat elke spier in ons lichaam werkt op basis van depolarisatie en elektrische activiteit
moet de PM het verschil herkennen tussen eigen hartactiviteit en andere signalen.
De sensitiviteit = de gevoeligheid van het sensen van de PM en = de gevoeligheidsdrempel
voor intrinsieke (eigen) cardiale activiteit (mV)
Te laag ingesteld -> PM zal andere zaken interpreteren als hartactiviteit en dus niet pacen als
het wel moet.
Te hoog ingesteld -> eigen hartactiviteit wordt niet herkend dus zal de PM pacen wanneer er
eigen hartactiviteit is.
4. Rate Responsive:
Stel we zouden PM op een vast ritme instellen bv. 65 sl/min.
3
, Wanneer inspanning -> hartritme blijft op 65 sl/min. Dit ritme geeft een te beperkte cardiac
output om inspanning te kunnen verdragen. = beperkte inspanningstolerantie.
Wanneer hij hoger werd ingesteld -> veel klachten van slaapproblemen want met bv. Een
continu ritme van 85 sl/min komt het lichaam niet voldoende tot rust om vlot te kunnen
slapen.
Rate modulation werd ontwikkeld:
- Door een bewegingssensor in de PM, weet de PM wanneer de persoon een
inspanning doet. PM reageert door zijn pacing ritme te verhogen en dus rate
responsive te zijn.
Resultaat: inspanningstolerantie stijgt + rustig ritme in rustmomenten.
4.3. Controles bij PM:
1. Eerste controle:
- Onmiddellijk na de plaatsing
- Drempeltest wordt uitgevoerd om capture te bekomen met een zo laag mogelijk
energieniveau.
- De richtwaarde is ongeveer 0.5V gedurende 0.4msec. (per pt afhankelijk)
- Ook de sensitiviteit wordt ingesteld.
- Onderscheid moet gemaakt worden tussen atrium en ventrikel:
Normale hartactiviteit -> impulsen in atria zijn veel kleiner dan de impulsen in het
ventrikel. Dus bij de PM moet er ook een verschil zijn in sensitiviteit.
In de atria gaat men er vanuit dat alle waargenomen activiteit boven de 1.5mV
eigen hartactiviteit is.
In de ventrikels is dat alle activiteit boven 6mV.
2. Tweede controle:
- Dag na de plaatsing
- De wonde van de ingreep wordt bekeken.
- Er worden 2 EKG’s genomen:
Een gewoon EKG
Een EKG terwijl er een magneet op de PM ligt -> schakelt sensing uit.
De PM zal dan aan een vast ritme pacen zonder rekening te houden met het eigen
hartritme.
Deze 2 EKG’s worden vergeleken om te kijken of de PM goed functioneert, of er
capture is en of de sensing goed ingesteld is.
3. Derde controle:
- 2 dagen na de plaatsing
4
