•
Casus van mevrouw
VERPLEEGKUNDI
GE REDENEREN.
, Opdracht: Uitwerking casus met behulp van de 6 stappen van het Klinisch
redeneren!
Klinisch beeld/Oriëntatie op de situatie Mbv SBAR
Situatie en probleem (Situatiën)
Beschrijf de patiënt en het klinisch beeld zoals je de patiënt aantreft:
Persoonlijke gegevens:
Klacht: afasie en ataxie en parese en krachtvermindering
Leeftijd: 78jaar
Geslacht: Vrouw
gehuwd: ja,met 2 uitwoonende kinderen
Woning: Mvr woont met haar partner in een oudere woning gelijksvloer.
Situatie en probleem (Situatiën)
Beschrijf de patiënt en het klinisch beeld zoals je de patiënt aantreft:
Mevrouw Mien Billekes, 78 jaar oud. Ze wordt acuut doorgestuurd op aanvragen van haar huisarts
die de situatie niet vertrouwt. Hij heeft FAST als voorgeschreven methodiek gebruikt om
voortekenen van een herseninfarct te bekijken. Aangezien mevrouw niet aanspreekbaar is en haar
echtgenote best in paniek was. Wij hebben besloten de hele anamnese en het lichamelijk
onderzoek te herhalen.
De patiënt heeft een hangende rechtermondhoek en afwezige functie van de rechterarm. Ook is zij
niet in staat te praten en lijkt ze afwezig. Ze reageert bijna niet op aanspreken. Afasie, Ataxie. De
situatie is al een uur zo. Gezien de klachten wordt zij opgenomen op de afdeling Neurologie in het
Maasziekenhuis. Er wordt een heteroanamnese gesteld omdat mevrouw niet volledig
aanspreekbaar is en het lichamelijk onderzoek zijn belangrijk om uit te voeren bij een
CVA. Ook wordt bij Mevrouw hypertensie vastgesteld. Met een CT-scan van de hersenen wordt
vastgesteld dat er sprake is van een ischemische (onvoldoende doorbloeding) infarct in de linker
hemisfeer.
Background
Allergiën: geen
Medicatie: oxycodon, macrogrol, formoterol
Voorgeschiedenis:
Enkel fractuur rechts 1 jaar geleden had zij een enkel fractuur rechts.
Hypertensie 2 jaar geleden is hypertensie vastgesteld.
COPD vijf jaar geleden bleek dat ze aan COPD lijdt.
Last meal:
Event: Huisarts heeft ambulance gebeld. Ambulancepersoneel zag dat mevrouw
afasie, ataxie, parese en krachtvermindering in de rechterarm vertoonde. Mevrouw was niet
misselijk en had niet gebraakt. Mevrouw leek in de ambulance wat te verbeteren. (zie Fast test op
volgende pagina)
Assessment
1
Casus van mevrouw
VERPLEEGKUNDI
GE REDENEREN.
, Opdracht: Uitwerking casus met behulp van de 6 stappen van het Klinisch
redeneren!
Klinisch beeld/Oriëntatie op de situatie Mbv SBAR
Situatie en probleem (Situatiën)
Beschrijf de patiënt en het klinisch beeld zoals je de patiënt aantreft:
Persoonlijke gegevens:
Klacht: afasie en ataxie en parese en krachtvermindering
Leeftijd: 78jaar
Geslacht: Vrouw
gehuwd: ja,met 2 uitwoonende kinderen
Woning: Mvr woont met haar partner in een oudere woning gelijksvloer.
Situatie en probleem (Situatiën)
Beschrijf de patiënt en het klinisch beeld zoals je de patiënt aantreft:
Mevrouw Mien Billekes, 78 jaar oud. Ze wordt acuut doorgestuurd op aanvragen van haar huisarts
die de situatie niet vertrouwt. Hij heeft FAST als voorgeschreven methodiek gebruikt om
voortekenen van een herseninfarct te bekijken. Aangezien mevrouw niet aanspreekbaar is en haar
echtgenote best in paniek was. Wij hebben besloten de hele anamnese en het lichamelijk
onderzoek te herhalen.
De patiënt heeft een hangende rechtermondhoek en afwezige functie van de rechterarm. Ook is zij
niet in staat te praten en lijkt ze afwezig. Ze reageert bijna niet op aanspreken. Afasie, Ataxie. De
situatie is al een uur zo. Gezien de klachten wordt zij opgenomen op de afdeling Neurologie in het
Maasziekenhuis. Er wordt een heteroanamnese gesteld omdat mevrouw niet volledig
aanspreekbaar is en het lichamelijk onderzoek zijn belangrijk om uit te voeren bij een
CVA. Ook wordt bij Mevrouw hypertensie vastgesteld. Met een CT-scan van de hersenen wordt
vastgesteld dat er sprake is van een ischemische (onvoldoende doorbloeding) infarct in de linker
hemisfeer.
Background
Allergiën: geen
Medicatie: oxycodon, macrogrol, formoterol
Voorgeschiedenis:
Enkel fractuur rechts 1 jaar geleden had zij een enkel fractuur rechts.
Hypertensie 2 jaar geleden is hypertensie vastgesteld.
COPD vijf jaar geleden bleek dat ze aan COPD lijdt.
Last meal:
Event: Huisarts heeft ambulance gebeld. Ambulancepersoneel zag dat mevrouw
afasie, ataxie, parese en krachtvermindering in de rechterarm vertoonde. Mevrouw was niet
misselijk en had niet gebraakt. Mevrouw leek in de ambulance wat te verbeteren. (zie Fast test op
volgende pagina)
Assessment
1
