Willemijn Bekkers
Ziekteleer Nieren en Urinewegen
Inleiding
De nieren vervullen een belangrijke rol bij de handhaving van de homeostase. De functionele
eenheid van een nier is het nefron met de glomerulus en het tubulussysteem. De glomeruli zorgen
voor selectieve filtratie en de tubuli voor tubulaire reabsorptie en secretie en daarmee handhaving
van zowel de water- en elektrolytenbalans als het zuur base evenwicht. De nier is ook een
doelwitorgaan en producent in het endocriene systeem, waardoor er bij sommige nieraandoeningen
ook metabole afwijkingen kunnen ontstaan.
Bij de meeste dieren bestaan de urinewegen uit het nierbekken (pyelum), de urineleiders (ureters),
de urineblaas (vesica urinaria) en urinebuis (urethra). Deze structuren werken samen om mictie
mogelijk te maken. Bij vogels en veel reptielen ontbreekt het nierbekken en bij vogels ook de blaas.
Alhoewel er anatomische samenhang bestaat tussen nieren en urinewegen en er samenwerking
nodig is voor adequate functie zijn er duidelijke verschillen in aandoeningen en verschijnselen.
1
, Willemijn Bekkers
9.2 Nieren
9.2.1 Renale dysfunctie
De pathofysiologie van nieren wordt renale dysfunctie genoemd. Het is als eerste belangrijk om te
beseffen dat veen aandoeningen zich in de nier kunnen afspelen, met verschillende oorzaken en
behandelmogelijkheden. We kunnen spreken van extrarenale oorzaken, waaronder prerenaal en
postrenaal vallen , of renale oorzaken.
Extrarenale oorzaken
Bij prerenaal bevindt de oorzaak zich voordat het bloed de nier bereikt heeft, en postrenaal wil
zeggen dat de oorzaak ligt in de afvoerende urinewegen.
Urineproductie
Het concentrerend vermogen van de niet berust op de doorlaatbaarheid van de tubulaire wand en
de osmotische gradiënt tussen het lumen en merg. Er kunnen echter ook buiten deze pijlers om
problemen ontstaan met het concentrerend vermogen van de nieren.
Klarend vermogen
De glomerulaire filtratie wordt bepaald door de kwaliteit van het glumerulus membraan en vooral
van de filtratiedruk op het membraan. De filtratiedruk kan op zijn beurt weer worden verdeeld in
renale componenten (Interstitiele hydrostatische druk, etc) en extrarenale componenten (bloeddruk,
etc).
Secundaire veranderingen
Bij renale dysfunctie moet gelijk worden na gegaan of er consequenties zijn geweest voor de
homeostase. De patiënt zal hoe dan ook moeite hebben met het in stand houden van de
vochtbalans, met daarbij een verhoogd risico op complicaties als hypovolemie. Om deze reden wordt
bijna altijd gelijk een symptomatische therapie toegepast.
Verschijnselen bij renale dysfunctie
De belangrijkste symptoomcomplexen zijn pu/pd, het nefrotisch syndroom en het uremisch
syndroom.
A. Van minder concentrerend vermogen naar pu/pd
Dieren worden vaak binnengebracht met de klacht dat het dier meer drinkt en plast. Polyurie
moet worden onderscheiden van strangurie en pollakisurie. Het wordt bij GD eerder
opgemerkt dan bij LH en bij vogels horen we de eigenaren vooral over een nattere
bodembedekking.
Wateropname
Naast wat dagelijks wordt gedronken, is wateropname ook afhankelijk van de hoeveelheid
water die met het voer wordt opgenomen. Aan de andere kant zal waterverlies de
wateropname sterk beïnvloeden. Voor gezelschapsdieren wordt een wateropname van 100
mL/kg/dag als normaal beschouwd. Een goeie anamnese maakt duidelijk of een dier veel
(fystiologisch) of te veel (pathologisch) drinkt. Het is hierbij ook goed om te denken aan
primaire polydipsie, een dier drinkt zonder aanwijsbare reden meer dan nodig is.
Urineproductie
Normale urineproductie heeft ook veel variaties. Waterverlies anders dan via urine zal van
invloed zijn op de urineproductie. Bij de hond wordt de bovengrens voor urineproductie
gesteld op 50 ml/kg/etmaal, maar we gaan vaak meer op het verhaal van de eigenaar af. Het
soortelijk gewicht is een goed hulpmiddel bij het bepalen of een hond last heeft van pu/pd.
Een constant laag soortelijk gewicht wijst op polyurie met daarbij polydipsie, en een
2
, Willemijn Bekkers
periodiek hoog soortelijk gewicht wijst op primaire polydipsie. Een nadeel van het soortelijk
gewicht is dat het erg variabel is gedurende de dag waardoor het meerdere keren op een dag
moeten worden bepaald.
Diurese
Hieronder wordt urinevorming of urineproductie verstaan. Bij hoge urineproductie maken
we onderscheid tussen osmotische diurese (minder osmotisch verschil tussen interstitium en
tubuluslumen) en waterdiurese (minder terugresorptie van water).
Osmotische diurese
Ter hoogte van de medulla is tubulus vloeistof als het goed is hyperosmotisch. Doordat de
stroomsnelheid van de vasa recta erg laag is worden de hogere concentraties in het merg
behouden. Het primaire filtraat is vergelijkbaar met het plasma (wbt kleine bestanddelen)
dus een afwijking in plasmasamenstelling geeft ook een afwijking in filterproduct. Tubulaire
aandoeningen kunnen tevens het transport van stoffen van het lumen naar het interstitium
benadelen. Tot slot kunnen vaatbeschadigingen concequenties hebben voor de
stroomsnelheid, wat het behoudt van het hypotone karakter van het merg bemoeilijkt.
Waterdiurese
De permeabiliteit van de
tubulaire wand varieert per
locatie en onder invloed van
ADH. De centrale afgifte kan
verstoord zijn door afwijkingen
in de hypofyse (hypofyse-
bijnier-as). Daarnaast kan ook
het niet adequaat reageren van
de nier op de ADH prikkel
problemen opleveren. Als
laatste is voor het inbouwen van
aquaporines ATP nodig,
waardoor bij aandoeningen die
een energie tekort geven ook
problemen van de diurese kunnen geven.
B. Van minderend selectief vermogen naar nefrotisch syndroom
In normale omstandigheden zullen plasma-eiwitten niet of nauwelijks worden gefiltreerd en
in de proximale tubulus kunnen toch gepasseerde eiwitten alsnog geabsorbeerd worden. Bij
beschadiging van het
glomerulaire
membraan zal het
selectief vermogen
afnemen en de
capaciteit van de
tubulus
tekortschieten. Dit
resulteert in
proteïnurie en
verlaging va de
colloïd osmotische
druk in het
bloedplasma
Oedeem
Oedeem is
herverdeling van
3
Ziekteleer Nieren en Urinewegen
Inleiding
De nieren vervullen een belangrijke rol bij de handhaving van de homeostase. De functionele
eenheid van een nier is het nefron met de glomerulus en het tubulussysteem. De glomeruli zorgen
voor selectieve filtratie en de tubuli voor tubulaire reabsorptie en secretie en daarmee handhaving
van zowel de water- en elektrolytenbalans als het zuur base evenwicht. De nier is ook een
doelwitorgaan en producent in het endocriene systeem, waardoor er bij sommige nieraandoeningen
ook metabole afwijkingen kunnen ontstaan.
Bij de meeste dieren bestaan de urinewegen uit het nierbekken (pyelum), de urineleiders (ureters),
de urineblaas (vesica urinaria) en urinebuis (urethra). Deze structuren werken samen om mictie
mogelijk te maken. Bij vogels en veel reptielen ontbreekt het nierbekken en bij vogels ook de blaas.
Alhoewel er anatomische samenhang bestaat tussen nieren en urinewegen en er samenwerking
nodig is voor adequate functie zijn er duidelijke verschillen in aandoeningen en verschijnselen.
1
, Willemijn Bekkers
9.2 Nieren
9.2.1 Renale dysfunctie
De pathofysiologie van nieren wordt renale dysfunctie genoemd. Het is als eerste belangrijk om te
beseffen dat veen aandoeningen zich in de nier kunnen afspelen, met verschillende oorzaken en
behandelmogelijkheden. We kunnen spreken van extrarenale oorzaken, waaronder prerenaal en
postrenaal vallen , of renale oorzaken.
Extrarenale oorzaken
Bij prerenaal bevindt de oorzaak zich voordat het bloed de nier bereikt heeft, en postrenaal wil
zeggen dat de oorzaak ligt in de afvoerende urinewegen.
Urineproductie
Het concentrerend vermogen van de niet berust op de doorlaatbaarheid van de tubulaire wand en
de osmotische gradiënt tussen het lumen en merg. Er kunnen echter ook buiten deze pijlers om
problemen ontstaan met het concentrerend vermogen van de nieren.
Klarend vermogen
De glomerulaire filtratie wordt bepaald door de kwaliteit van het glumerulus membraan en vooral
van de filtratiedruk op het membraan. De filtratiedruk kan op zijn beurt weer worden verdeeld in
renale componenten (Interstitiele hydrostatische druk, etc) en extrarenale componenten (bloeddruk,
etc).
Secundaire veranderingen
Bij renale dysfunctie moet gelijk worden na gegaan of er consequenties zijn geweest voor de
homeostase. De patiënt zal hoe dan ook moeite hebben met het in stand houden van de
vochtbalans, met daarbij een verhoogd risico op complicaties als hypovolemie. Om deze reden wordt
bijna altijd gelijk een symptomatische therapie toegepast.
Verschijnselen bij renale dysfunctie
De belangrijkste symptoomcomplexen zijn pu/pd, het nefrotisch syndroom en het uremisch
syndroom.
A. Van minder concentrerend vermogen naar pu/pd
Dieren worden vaak binnengebracht met de klacht dat het dier meer drinkt en plast. Polyurie
moet worden onderscheiden van strangurie en pollakisurie. Het wordt bij GD eerder
opgemerkt dan bij LH en bij vogels horen we de eigenaren vooral over een nattere
bodembedekking.
Wateropname
Naast wat dagelijks wordt gedronken, is wateropname ook afhankelijk van de hoeveelheid
water die met het voer wordt opgenomen. Aan de andere kant zal waterverlies de
wateropname sterk beïnvloeden. Voor gezelschapsdieren wordt een wateropname van 100
mL/kg/dag als normaal beschouwd. Een goeie anamnese maakt duidelijk of een dier veel
(fystiologisch) of te veel (pathologisch) drinkt. Het is hierbij ook goed om te denken aan
primaire polydipsie, een dier drinkt zonder aanwijsbare reden meer dan nodig is.
Urineproductie
Normale urineproductie heeft ook veel variaties. Waterverlies anders dan via urine zal van
invloed zijn op de urineproductie. Bij de hond wordt de bovengrens voor urineproductie
gesteld op 50 ml/kg/etmaal, maar we gaan vaak meer op het verhaal van de eigenaar af. Het
soortelijk gewicht is een goed hulpmiddel bij het bepalen of een hond last heeft van pu/pd.
Een constant laag soortelijk gewicht wijst op polyurie met daarbij polydipsie, en een
2
, Willemijn Bekkers
periodiek hoog soortelijk gewicht wijst op primaire polydipsie. Een nadeel van het soortelijk
gewicht is dat het erg variabel is gedurende de dag waardoor het meerdere keren op een dag
moeten worden bepaald.
Diurese
Hieronder wordt urinevorming of urineproductie verstaan. Bij hoge urineproductie maken
we onderscheid tussen osmotische diurese (minder osmotisch verschil tussen interstitium en
tubuluslumen) en waterdiurese (minder terugresorptie van water).
Osmotische diurese
Ter hoogte van de medulla is tubulus vloeistof als het goed is hyperosmotisch. Doordat de
stroomsnelheid van de vasa recta erg laag is worden de hogere concentraties in het merg
behouden. Het primaire filtraat is vergelijkbaar met het plasma (wbt kleine bestanddelen)
dus een afwijking in plasmasamenstelling geeft ook een afwijking in filterproduct. Tubulaire
aandoeningen kunnen tevens het transport van stoffen van het lumen naar het interstitium
benadelen. Tot slot kunnen vaatbeschadigingen concequenties hebben voor de
stroomsnelheid, wat het behoudt van het hypotone karakter van het merg bemoeilijkt.
Waterdiurese
De permeabiliteit van de
tubulaire wand varieert per
locatie en onder invloed van
ADH. De centrale afgifte kan
verstoord zijn door afwijkingen
in de hypofyse (hypofyse-
bijnier-as). Daarnaast kan ook
het niet adequaat reageren van
de nier op de ADH prikkel
problemen opleveren. Als
laatste is voor het inbouwen van
aquaporines ATP nodig,
waardoor bij aandoeningen die
een energie tekort geven ook
problemen van de diurese kunnen geven.
B. Van minderend selectief vermogen naar nefrotisch syndroom
In normale omstandigheden zullen plasma-eiwitten niet of nauwelijks worden gefiltreerd en
in de proximale tubulus kunnen toch gepasseerde eiwitten alsnog geabsorbeerd worden. Bij
beschadiging van het
glomerulaire
membraan zal het
selectief vermogen
afnemen en de
capaciteit van de
tubulus
tekortschieten. Dit
resulteert in
proteïnurie en
verlaging va de
colloïd osmotische
druk in het
bloedplasma
Oedeem
Oedeem is
herverdeling van
3
