Samenvatting 'gastcolleges' - Longen 1

Inhoudstafel
De tol van roken & principes van rookstop................................................................................................. 7
De grootteorde van tabakroken..................................................................................................................7
Prevalentie......................................................................................................................................7
Determinanten van preventie..............................................................................................8
Tabaksgebruik - naar een gezond België....................................................................................... 8
Toxicologie van roken.................................................................................................................................9
7000 chemicaliën in een sigaret..................................................................................................... 9
De menselijke tol van tabak roken........................................................................................................... 10
Bradford-Hill criteria voor causaliteit van een associatie tussen blootstelling en ziekte............... 10
Pathofysiologie van roken in het ademhalingsstelsel................................................................... 10
Risico van tabak in vergelijking met andere doodsoorzaken....................................................... 10
Organisatie van rookpreventie..................................................................................................................11
Economische kosten van roken....................................................................................................11
Preventie WHO.............................................................................................................................12

Gedragstherapie bij rookstop..................................................................................................................... 13
Inleiding.................................................................................................................................................... 13
Verslaving.................................................................................................................................................13
Lichamelijk....................................................................................................................................14
Meetapparaten..................................................................................................................14
Stoppen met roken................................................................................................................................... 15
Nicotinevervangers (NRT)............................................................................................................ 15
Gedragsmatige aanpak............................................................................................................................ 15
Fasen van gedrasverandering......................................................................................................15
Gedachten controleren................................................................................................................. 16
5 G’s schema....................................................................................................................16
Belang van gedragsmatige aanpak.............................................................................................. 17
Wat werkt er?........................................................................................................................................... 17
Minimale interventie................................................................................................................................. 18
ASK.............................................................................................................................................. 18
ADVISE........................................................................................................................................ 18
ASSESS (beoordelen)..................................................................................................................18
ASSIST.........................................................................................................................................19
ARRANGE....................................................................................................................................19
REFER......................................................................................................................................... 19
Practicum rookstopconsultatie................................................................................................................. 19
Monotherapie................................................................................................................................19
Patch.................................................................................................................................19
Kauwgom..........................................................................................................................20
Zuigtabletten..................................................................................................................... 20
Inhaler...............................................................................................................................20
Spray................................................................................................................................ 20
Combinatietherapie...................................................................................................................... 20
E-sigaret....................................................................................................................................... 21
Heat not Burn............................................................................................................................... 21
Nicopops.......................................................................................................................................21

,De pathologische long (non-neoplastisch)............................................................................................... 21
Pathologie................................................................................................................................................ 21
Non-neoplastische longziektes.....................................................................................................21
Histologie..................................................................................................................................................22
Wandstructuur.............................................................................................................................. 22
Trachea en grotere bronchi.............................................................................................. 23
Bronchus...........................................................................................................................23
Bronchiolus....................................................................................................................... 23
Longparenchym............................................................................................................................23
Patronen van inflammatie.........................................................................................................................24
Acute inflammatie......................................................................................................................... 24
Resolutie van acute inflammatie.......................................................................................24
Vorming van granulatieweefsel.........................................................................................25
Chronische inflammatie................................................................................................................ 25
Granulomateuze inflammatie........................................................................................................26
Aspiratie pneumonie......................................................................................................... 26
Sarcoïdose = duivenmelkerslong..................................................................................... 26
Respiratoire infecties................................................................................................................................27
Pneumonie................................................................................................................................... 27
Lobaire pneumonie........................................................................................................... 27
Pulmonale tuberculose................................................................................................................. 28
Fungale infecties.......................................................................................................................... 28
Aspergillose...................................................................................................................... 28
Obstructieve luchtweginfecties.................................................................................................................29
Ziekte van de bronchiolus.............................................................................................................29
Ziekte van de bronchus................................................................................................................ 30
Chronische bronchitis....................................................................................................... 30
Bronchiëctasie.................................................................................................................. 30
COPD........................................................................................................................................... 30
Emfyseem.........................................................................................................................31
Asthma......................................................................................................................................... 31
Histopathologie................................................................................................................. 31
Interstitiele longziektes (IDL).................................................................................................................... 32
Acute longbeschadiging............................................................................................................... 32
Diffuse alveolar damage (DAD)........................................................................................ 32
Chronisch diffuse longbeschadiging.............................................................................................33
2 soorten fibrose............................................................................................................... 33
Organising pneumonie................................................................................................................. 34
Pneumoconiosis........................................................................................................................... 34
Asbestose......................................................................................................................... 34
Gecombineerde patronen van longziekten...................................................................................35
Hypersensitieve pneumonitis (HP)................................................................................... 35
Beeldvormings modaliteiten..................................................................................................................... 35
RX vs. CT..................................................................................................................................... 36
RX.................................................................................................................................................36
Standaard thorax-opname................................................................................................ 36
Bedside thorax-opname....................................................................................................36
1

, Anatomie...........................................................................................................................36
CT.................................................................................................................................................37
Verschillende vensters......................................................................................................37
Pulmonaire embolie protocol............................................................................................ 37
Anatomie...........................................................................................................................37
Interpretatie van radiologisch onderzoek................................................................................................. 38
Moeilijkheden bij RX-beelden....................................................................................................... 38
Pathologie – mediastinum........................................................................................................................ 39
Verwijd mediastinum.....................................................................................................................39
Pneumomediastinum....................................................................................................................40
Pneumomediastinum vs. azygos fissure.......................................................................... 41
Pneumoperitoneum...................................................................................................................... 41
Pulmonaire embolie......................................................................................................................41
Pathologie – hilum....................................................................................................................................42
Sarcoïdose................................................................................................................................... 42
Pathologie – bronchiale boom..................................................................................................................43
Pathologie – longparenchym....................................................................................................................43
Atelectase vs. pneumonie............................................................................................................ 44
Pulmonair oedeem....................................................................................................................... 45
Emfyseem.....................................................................................................................................45
Pneumothorax.............................................................................................................................. 46
Tension pneumothorax..................................................................................................... 46
Specifieke infecties.......................................................................................................................46
Tuberculose...................................................................................................................... 47
Aspergillose...................................................................................................................... 47
Pneumocystis jiroveci pneumonie.................................................................................... 47
Pathologie – pleura.................................................................................................................................. 47
Pathologie – bot en weke delen............................................................................................................... 49
Respiratoire insufficiëntie......................................................................................................................... 50
Acute op chronische respiratoire insufficiëntie............................................................................. 50
Bloedgassen.................................................................................................................................50
2 vormen van respiratoire insufficiëntie........................................................................................ 51
Bloedgaswaarden............................................................................................................. 52
Behandeling..................................................................................................................................53
Type I respiratoire insufficiëntie (longinsufficiëntie) → hypoxemie...........................................................53
Diffusiestoornis............................................................................................................................. 53
R-L shunt...................................................................................................................................... 53
V’/Q’ mismatch............................................................................................................................. 54
Klinische verschijnselen van hypoxemie...................................................................................... 54
Type II respiratoire insufficiëntie (ventilatoire insufficiëntie) → hypercapnie............................................ 54
Oorzaken van chronisch adempompfalen.................................................................................... 55
Ademspierzwakte en hypoventilatie................................................................................. 55
Oorzaken van hypercapnie...........................................................................................................55
Klinische verschijnselen van hypercapnie.................................................................................... 56
Zuurstoftherapie....................................................................................................................................... 56
Acute zuurstoftherapie..................................................................................................................56
Bleomycine en zuurstof.................................................................................................... 56
Acuut myocardinfarct en zuurstof..................................................................................... 57
2

, Zuurstoftoediening............................................................................................................ 57
FI, O2 en zuurstoftoediening............................................................................................ 57
Chronische zuurstoftherapie.........................................................................................................58
Zuurstofbesparing: DODS................................................................................................ 59
High flow nasal oxygen therapy (HFNOT/HFNC)............................................................. 59
Beademing............................................................................................................................................... 60
Niet-invasieve ventilatie (NIV)...................................................................................................... 60
Chronische thuisbeademing............................................................................................. 60
Invasieve ventilatie (IV)................................................................................................................ 61
Tracheostomale beademing (TPPV)................................................................................ 61
Traject: duur en wijze van beademing..........................................................................................61
Conclusie..................................................................................................................................................61

Klinische voorbeelden van longlijden (+ zie ppt.).....................................................................................62
Obstructieve longziekten.......................................................................................................................... 62
COPD........................................................................................................................................... 62
Asthma bronchiale........................................................................................................................63
Medicatie.......................................................................................................................... 63
Mucoviscidose.............................................................................................................................. 63
Compressie van buitenaf..............................................................................................................64
Restrictieve longziekten........................................................................................................................... 64
Idiopathische longfibrose..............................................................................................................64
Kyfoscoliose................................................................................................................................. 65
Maligne pleuraal mesothelioom....................................................................................................65
Hypersensitiviteitspneumonitis..................................................................................................... 66
Het respiratoire controlesysteem..............................................................................................................67
Centrale chemoreceptoren........................................................................................................... 67
Perifere chemoreceptoren............................................................................................................ 67
Relatie tussen ventilatie en Pa, CO2............................................................................................68
CO2 ventilatoire controlesysteem.....................................................................................68
Respiratoir ritme genererend centrum..........................................................................................68
Effect van opioïden (bv. morfine)...................................................................................... 69
Pontiene respiratoire groep (PRG, pons)..................................................................................... 69
Hypoglossus motor nucleus......................................................................................................... 69
Overzicht...................................................................................................................................... 69
Vrijwillige ademhaling (motorische cortex)................................................................................... 69
Controle-feedback systeem..........................................................................................................69
Loop gain.......................................................................................................................... 70
Receptoren in de luchtwegen....................................................................................................... 70
Overige receptoren.......................................................................................................................71
Overzicht...................................................................................................................................... 71
Evaluatie ademhalingscontrole................................................................................................................ 71
Directe methoden......................................................................................................................... 71
Indirecte methoden.......................................................................................................................72
Bloedgassen (ABG).......................................................................................................... 72
Slaaponderzoek................................................................................................................73
Pathologische adempatronen........................................................................................... 74
Nachtelijke ademregulatie bij centrale slaapapneu (CSA)....................................................................... 74
3

, Post-apneïsche hyperventilatie.................................................................................................... 74
Apneudrempel.............................................................................................................................. 74
Slaapgeïnduceerde stijging in Raw.................................................................................. 75
Effect van acetazolamide............................................................................................................. 75
Obstructieve slaapapneu (OSA)...............................................................................................................75
Nachtelijke ademregulatie bij gezonde personen.................................................................................... 75
Verminderde respiratoire (central) drive....................................................................................... 76
Verminderde respiratoire spiertonus.............................................................................................77
Verandering in longmechanica..................................................................................................... 78
Conclusie..................................................................................................................................................78

Obstructieve slaapapneu (OSA)................................................................................................................. 80
Slaapgebonden ademhalingsproblemen..................................................................................................80
Obstructief slaapapneusyndroom............................................................................................................ 80
Apneu-hypopneu-index (AHI)....................................................................................................... 80
Anamnese: symptomen................................................................................................................81
Prevalentie....................................................................................................................................81
Risicofactoren...............................................................................................................................81
Pathogenese................................................................................................................................ 81
Anatomische, structurele verstoring................................................................................. 82
Balance of forces theorie.................................................................................................. 83
Collapsibiliteit van bovenste luchtwegen.......................................................................... 83
OSA als eind-expiratoir probleem.....................................................................................84
Diagnostiek: polysomnografie...................................................................................................... 84
Variabelen.........................................................................................................................84
Normale slaaparchitectuur................................................................................................85
Gevolgen...................................................................................................................................... 85
EEG arousal..................................................................................................................... 85
Hypersomnolentie.............................................................................................................85
Bloeddruk..........................................................................................................................85
Hartritmestoornissen.........................................................................................................86
Overige............................................................................................................................. 86
Behandeling............................................................................................................................................. 86
Heelkunde.................................................................................................................................... 86
Mondprothesen.............................................................................................................................87
Positietherapie..............................................................................................................................87
Neurostimulatie van de tongzenuw.............................................................................................. 87
Nasale ventilatie: CPAP................................................................................................................88
Long-term effect op chemoreceptoren..............................................................................89
Therapietrouw...................................................................................................................89

Centrale slaapapneu (CSA)......................................................................................................................... 91
Centrale slaapapneu (CSA)..................................................................................................................... 91
Pathogenese................................................................................................................................ 91
OSA vs. CSA.................................................................................................................... 91
Arousals............................................................................................................................91
Central Sleep Apnea with Cheyne-Stokes Breathing (CSB)........................................................ 92
Treatment-emergent Central Sleep Apnea (TECSA)................................................................... 92
4

, Opioïd-geïnduceerde centrale slaapapneu.................................................................................. 92
Prevalentie....................................................................................................................................93
Symptomen en behandeling.........................................................................................................93
Ademhalingsstimulerende farmaca: acetazolamide......................................................... 93
Zuurstoftherapie bij Cheyne-Stokes ademhaling..............................................................94
CPAP bij idiopathische CSA............................................................................................. 94
Adaptieve servoventilatie (ASV)....................................................................................... 94
Terugbetaling.................................................................................................................... 94
Conclusie......................................................................................................................................94

Ventilatie in extreme omstandigheden.......................................................................................................95
Inleiding.................................................................................................................................................... 95
Hoogte fysiologie......................................................................................................................................95
O2-toevoer aan de weefsels.........................................................................................................95
Reactie van het lichaam............................................................................................................... 96
Primair antwoord (adaptatie)............................................................................................ 96
Secundair antwoord (acclimatisatie).................................................................................97
Hypobare hypoxie.........................................................................................................................97
Ventilatoir antwoord op hypobare hypoxie........................................................................97
pulmo-renaal conflict: zuurtegraad vs. O2........................................................................ 98
Lichamelijke problemen en toepassingen.................................................................................... 98
Hoogte-hoofdpijn en hoogteziekte (AMS).........................................................................98
High altitude cerebral oedeem (HACE)............................................................................ 99
High altitude pulmonary oedeem (HAPE).........................................................................99
Behandeling van AMS, HACE, HAPE.............................................................................. 99
Vliegreizen en hypobare hypoxemie.................................................................................99
Besluiten op hoogte......................................................................................................................99
Diepte fysiologie..................................................................................................................................... 100
Vrij duiken = free diving.............................................................................................................. 100
Apnee tijd (maximale vrije duiktijd)................................................................................. 100
Shallow water blackout................................................................................................... 100
Scubaduiken...............................................................................................................................101
Druk/volume relatie.........................................................................................................101
Veranderingen in partieeldruk.........................................................................................102
Maximale oplosbaarheid van een gas............................................................................ 102
Veranderingen in gas densiteit....................................................................................... 102
Impact op de fysiologie van het lichaam.....................................................................................102
Duikgerelateerde issues............................................................................................................. 103
Barotrauma bij duikers....................................................................................................103
Decompressie bij SCUBA...............................................................................................103
Besluiten op diepte..................................................................................................................... 104

Carrousel.................................................................................................................................................... 105
Inhalatie devices.....................................................................................................................................105
Soorten medicatie.......................................................................................................................105
Inhalatiesystemen.......................................................................................................................105
Keuze van inhalatie device............................................................................................. 105
Depositie van medicatie............................................................................................................. 106
5

, Inhalatiemedicatie.......................................................................................................................106
Algemene aanbevelingen............................................................................................... 106
Voorzetkamer..................................................................................................................107
Gebruik van inhalatietoestel....................................................................................................... 107
Inhalatoren..................................................................................................................................107
Vernevelaar.....................................................................................................................107
Dosisaërosol (met en zonder voorzetkamer)..................................................................108
Autohaler ®.....................................................................................................................108
Turbohaler ®...................................................................................................................108
Nexthaler ®.....................................................................................................................109
Easyhaler ®.................................................................................................................... 109
Genuair ®....................................................................................................................... 109
Ellipta ®...........................................................................................................................110
Respimat ®..................................................................................................................... 110
Respiratoire kinesitherapie..................................................................................................................... 110
Cough Assist...............................................................................................................................111
Intrapulmonale percussieventilatie (IPV).................................................................................... 112
Airstacken................................................................................................................................... 113
Thuisventilatie.............................................................................................................................114
CPAP en thuisventilatie.......................................................................................................................... 114
CPAP.......................................................................................................................................... 114
Ademhalings Ondersteuning Thuis (AOT)..................................................................................114
BiPAP en NIV.................................................................................................................. 115
NIV - modussen.............................................................................................................. 115
Bevochtiging............................................................................................................................... 116
Soorten maskers.........................................................................................................................116
Respiratoire O2-therapie........................................................................................................................ 118
O2-tekort en saturatiemeting...................................................................................................... 118
Toedieningswijzen O2.................................................................................................................119
Continu debiet.................................................................................................................119
Puls debiet...................................................................................................................... 119
Zuurstofbronnen in thuissetting.................................................................................................. 119
O2-cilinder (gasfles)........................................................................................................119
O2-concentrator (vast/mobiel)........................................................................................ 119
Vloeibare O2................................................................................................................... 119
Zuurstof sparende toestellen...................................................................................................... 120
Toedieningswijze........................................................................................................................ 120
Laag-debiet systemen.................................................................................................... 120
Hoog-debiet systemen....................................................................................................121
Recente systemen.......................................................................................................... 121




6

,De tol van roken & principes van rookstop
● Kent de gezondheidsimpact van roken op individu en maatschappij
● Kan de directe en indirecte kost van roken omschrijven
● Kan de principes van rookstop interventie benoemen


De grootteorde van tabakroken

Prevalentie




→ Europa heeft de hoogste prevalentie (+/- 1 miljard rokers)




→ 20-25% afname van 2008 naar 2018

⇒ epidemisch karakter van roken verdwijnt bij < 5% (streefdoel)


Determinanten van preventie
● geslacht: mannen > vrouwen
● socio-economische status: hoe beter de opleiding, hoe lager de rookprevalentie
○ lage SES: meer expositie, meer initiatie, meer continueren
● leeftijd: prevalentie stijgt met de leeftijd




→ geslacht




→ sociaal-economische status

7

, Tabaksgebruik - naar een gezond België
● 2018: 15% van de Belgische bevolking rookte dagelijks, wat lager is dan het EU-15-gemiddelde
● het aandeel dagelijkse rokers
○ mannen (18%) > vrouwen (12%)
○ Wallonië (18%) > Brussel (16%) > Vlaanderen (13%) met gestage lineaire daling in België
● de prevalentie van dagelijks roken is tussen 1997 en 2018 met 40% afgenomen
● SES: het aandeel dagelijkse rokers en gebruikers van sigaretten is 2.4x kleiner bij hoger opgeleiden
dan bij lager opgeleiden
● 17% van de jongeren (11-18 jaar) hebben min. één keer tabak geprobeerd, 3.8% roken dagelijks
○ dagelijks roken bij jongeren is significant afgenomen tussen 2006 en 2018
● 4.1% van de bevolking was in 2018 regelmatig gebruiker van e-sigaretten in België, hoger dan het
EU-15-gemiddelde
○ in 2018 hebben meer jongeren e-sigaretten geprobeerd dan gewone sigaretten




Toxicologie van roken
tabak (plant)
● (sub-)tropische jaarplant: 1-3 m hoog
● bladeren 0.5 m lang
○ worden gedroogd en versneden
● bevat nicotine (uitz. de bloemen)
● geschiedenis
○ 1559: geïmporteerd uit Caraïben
○ geplant in de buurt van Toledo: Los Cigarrales
○ 18e eeuw: gekweekt in Virginia als ‘cash crop’
○ 1880: James Bonsack: sigarettenmachine


7000 chemicaliën in een sigaret
koolmonoxide (CO)
● bindt met sterkere affiniteit aan hemoglobine dan O2 → relatieve hypoxie
● korte termijn
○ hoofdpijn, duizeligheid, wazig zicht, ademtekort, verward, pijn op borst, misselijkheid, braken
● lange termijn
○ hart- en vaatlijden

teercomponenten (polycyclische koolwaterstoffen)
● benzo(a)pyreen
○ verbrandingsproduct van biomassa
○ bindt aan guanine-cytosine basenparen van DNA → DNA-adducten (bruggen) →
(epi-)genetische wijzigingen → kanker

zware metalen: cadmium, arsenicum

8

, nicotine
● alkaloïde gevonden in tabak
● agonist van nicotine-acetylcholinereceptoren (nAChR's) in het perifere en centrale zenuwstelsel
● sigaretten bevatten 1-2 mg nicotine, maar hebben bij hogere doses aanzienlijke toxische effecten
○ geschatte dodelijke dosis voor een kind: 10 mg = half pakje sigaretten

vrije radicalen = ongepaard elektron
● pakt elektron af van een ander atoom (kettingreactie)
● ontstaan als gevolg van: roken, ioniserende straling, zonnestralen,
inflammatie…
● het roken van sigaretten geeft 10 000 biljoen (1016) vrije radicalen per inhalatie
● roken: inflammatoire reactie in luchtwegen en alveoli → zuurstofradicalen komen vrij →
DNA-schade
● betrokken bij allerlei ziekten: COPD, kanker, artritis, atherosclerose, Alzheimer, diabetes


De menselijke tol van tabak roken

Bradford-Hill criteria voor causaliteit van een associatie tussen blootstelling en ziekte ❗💥❗
1. sterkte (strenght): relatief risico (RR) van blootgestelde tov niet-blootgestelde
2. consistentie: de mate waarop de bevindingen in dezelfde richting wijzen
3. specificiteit: blootstelling aan goed herleidbare factor(en)
● de blootstellingsfactor moet goed omschreven worden
4. temporele relatie: blootstelling aan de factor moet het optreden van de aandoening voorafgaan
5. biologische gradiënt: een regelmatig toenemend verband tussen dosis en de grootte van het RR
● hoe meer je rookt, hoe groter het risico
6. biologische plausibiliteit: beschikbare informatie over het biologisch mechanisme van de factor op
het ontstaan van de ziekte
● verklaarbaar mechanisme op cellulair niveau (bv. DNA-adducten, O2-radicalen)
7. invloed van interventie: verwijderen van blootstelling doet RR dalen
● bij stoppen met roken vermindert (niet verdwijnt) het risico
8. analogie: gelijkaardige associatie beschreven tussen blootstelling aan de factor en andere ziektes
● niet alleen longkanker, ook mondkanker, halskanker…


Pathofysiologie van roken in het ademhalingsstelsel
● verminderde longgroei en -ontwikkeling in utero ( → lagere longcapaciteit)
● verlamming van cilia
● mucushypersecretie door slijmbekercellen
○ kan moeilijk worden opgehoest door verlamde cilia
● inflammatoire reactie in luchtwegen en alveoli
○ neutrofielen en macrofagen
● hypertrofie van het gladde spierweefsel in de wand van kleine luchtwegen
● afbraak van elastische vezels in het longparenchym van alveoli (= emfyseem)
● ontstaan van DNA-adducten en moleculaire alteraties ( → (long)kanker)


Risico van tabak in vergelijking met andere doodsoorzaken ❗💥❗


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