OM 4.4 - Bekostiging van de zorg
Leerdoelen:
De inhoud definiëren van de Zorgverzekeringswet (ZvW).
Het begrip 'ontschotting' nader definiëren.
De relatie benoemen tussen 'ontschotting' en het ontstaan van keten DBC's.
Theorie:
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016). Het Nederlandse zorgstelsel. Den
Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [Copyright Content]
Pp. 7 - 11: Zorgverzekeringswet
Broeken, R., Adriaansen, M., Quist-Anholts, G., Sande, R. van de, Jongerden, I. & Lambregts,
J. (2013). De verpleegkundige als organisator. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff
[Copyright Content] H5.3: Ketenzorg & H5.3.1: Ontschotting
Nederlandse Zorgautoriteit (2015). Handleiding DBC-systematiek. Utrecht: Nederlandse Zor
gautoriteit [Copyright Content] H2: Introductie op de DBC-systematiek
Het Nederlandse zorgstelsel
Zorgverzekeringswet (p. 7-11).
De zorgverzekeringswet (Zvw) vergoed alle curatieve zorg in Nederland. Dit is 60% van het totale
zorgbudget.
Publiek en privaat
Het systeem van de Zvw heeft zowel publieke als private elementen.
Publieke randvoorwaarden van de Zvw:
Burgers zijn verplicht om een (basis)zorgverzekering af te sluiten en zijn vrij in het kiezen
van hun eigen verzekeraar;
Zorgverzekeraars zijn verplicht die burgers voor de zorgverzekering te accepteren,
ongeacht hun gezondheidstoestand;
De premie van een aangeboden polis is gelijk voor iedere verzekerde, ongeacht zijn
gezondheidssituatie, leeftijd of achtergrond;
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht: zij moeten garanderen dat de zorg die in het
basispakket zit beschikbaar is voor al hun verzekerden;
De inhoud van het verzekerde basispakket is wettelijk bepaald.
De overheid is niet betrokken bij de uitvoering van de Zvw, dit bepalen zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en verzekerden.
Basispakket
De rijksoverheid is eindverantwoordelijk voor de inhoud en omvang van het wettelijk verzekerde
zorgpakket dat voor iedereen toegankelijk is. Het basispakket is ruim van opzet en omvat het
merendeel van de essentiële geneeskundige zorg, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen die
voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. Fysiotherapie en tandheelkundige zorg worden
gedeeltelijk vergoed.
zorgverzekeraars hebben de ruimte om binnen voorgeschreven kaders te regelen wie de zorg
levert en waar de zorg geleverd wordt. Ze hebben hierbij een zorgplicht: ze moeten garanderen dat
de zorg uit het basispakket beschikbaar is voor al hun verzekerden.
Naast de zorg van het verplichte basispakket bieden zorgverzekeraars aanvullende verzekeringen
aan voor extra zorg, waar ongeveer 90% van de Nederlanders gebruik van maakt. Burgers kunnen
zelf bepalen of ze gebruik willen maken van aanvullende verzekeringen. De aanvullende
verzekering heeft een volledig privaat karakter, waar de overheid geen regels aan stelt.
Kwaliteit
Burgers, zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn de centrale partijen in de Zvw en hebben een
belangrijke functie bij het sturen op de kwaliteit van de zorg.
1. Burgers: Kunnen elk jaar van zorgverzekering wisselen. Hierdoor moeten
zorgverzekeringsconcerns werken voor de gunst van de verzekerde. Ook kunnen burgers
via vertegenwoordigende organen invloed uitoefenen op het beleid van zorgverzekeraars.
2. Zorgverzekeraars: Zij controleren de kwaliteit en doelmatigheid van zorg als ze die
inkopen. Doordat het budget voor de zorg vaststaat, worden de zorgverzekeraars ook
gestimuleerd doelmatig in te kopen. Daarnaast zien de verzekeraars erop toe dat de
declaraties van zorgaanbieders kloppen en dat de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk en
doelmatig geleverd is. Hebben een zorgplicht.
3. Zorgaanbieders: zij bepalen hoe zorg wordt geleverd. Hebben als beroepsgroep ook
kwaliteitsrichtlijnen.
, Zorg verkrijgen
Nederlandse burgers hebben recht op
een basispakket aan verzekerde zorg.
Hoe werkt het? -->
De huisarts verwijst naar de medisch
specialist en fungeert als poortwachter. Verwijzer stelt de zorgbehoefte en noodzaak tot
behandelen vast. Vervolgens kiest de verzekerde zelf uit het beschikbare zorgaanbod, waarbij de
zorgverzekeraar kan adviseren en bemiddelen. De gekozen zorgverlener bespreekt de
mogelijkheden van behandeling met de patiënt en voert deze zorg uit.
Financiering van de Zvw-zorg
De Zvw is een verzekering waarbij alle verzekerden samen de totale kosten van alle zorg
opbrengen.
Financiering:
'Nominale' premie moet worden betaald door alle volwassenen.
Verplichten eigen risico van 385 euro per jaar voor mensen van 18+
Een inkomensafhankelijke bijdrage die door de werkgever wordt betaald --> komt terecht in
het Zorgverzekeringsfonds.
Eigen bijdrage: voor bijv. ziekenvervoer, gehoortoestellen ect.
Zorgtoeslag is er voor mensen met een laag inkomen, hiermee wordt een deel van de premie en
eigen risico afgedekt.
Zorgverzekeraars krijgen betaald via nominale premies en uit het Zorgverzekeringsfonds. Dit
gebeurt d.m.v. risicoverevening. Afhankelijk van de gezondheid van zijn verzekerden ontvangt een
verzekeraar een hogere of lagere bijdragen uit het zorgverzekeringsfonds. Zonder risicoverevening
zou een gelijk speelveld onmogelijk zijn. Hierdoor wordt voorkomen dat zorgverzekeraars
risicoselectie gaan toepassen.
Soorten polissen (van de basisverzekering):
Naturapolis: zorgverzekeraars betalen alleen de volledige vergoeding voor zorg geleverd
door gecontracteerde zorgverleners.
resistutiepolis: de burger kan zelf zijn zorgaanbieder kiezen en vergoedt de verzekeraar
alle gemaakte zorgkosten.
Mengvorm tussen naturapolis en resistutiepolis
Toezicht
Het Rijk is verantwoordelijk voor het gehele zorgstelsel en stelt vast aan welke kwaliteitseisen de
zorg moet voldoen. Dit wordt gedaan door verschillende organisatess
De Nederlandse Zorgautoriteits ziet erop toe dat de Zvw rechtmatg wordt uitgevoerd en die
de marktmeester is op de zorgmarkten.
De Autoriteit Consument & Markts die toeziet op mededinging in de zorg in het belang van
patiënten en verzekerden.
De Inspecte voor de Gezondheidszorgs die toezicht houdt en handhaaf op de kwaliteit en
veiligheid van zorg.
De verpleegkundige als organisator
Hoofdstuk 5 Samenwerken
5.3 Ketenzorg
In de jaren 70 constateerde men dat de zorg niet goed op elkaar was afgesteld. Er ontbrak aan een
helder indeling en onderlinge samenwerking. De herstructurering zorgde dat lijnen en niveaus
Leerdoelen:
De inhoud definiëren van de Zorgverzekeringswet (ZvW).
Het begrip 'ontschotting' nader definiëren.
De relatie benoemen tussen 'ontschotting' en het ontstaan van keten DBC's.
Theorie:
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2016). Het Nederlandse zorgstelsel. Den
Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [Copyright Content]
Pp. 7 - 11: Zorgverzekeringswet
Broeken, R., Adriaansen, M., Quist-Anholts, G., Sande, R. van de, Jongerden, I. & Lambregts,
J. (2013). De verpleegkundige als organisator. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff
[Copyright Content] H5.3: Ketenzorg & H5.3.1: Ontschotting
Nederlandse Zorgautoriteit (2015). Handleiding DBC-systematiek. Utrecht: Nederlandse Zor
gautoriteit [Copyright Content] H2: Introductie op de DBC-systematiek
Het Nederlandse zorgstelsel
Zorgverzekeringswet (p. 7-11).
De zorgverzekeringswet (Zvw) vergoed alle curatieve zorg in Nederland. Dit is 60% van het totale
zorgbudget.
Publiek en privaat
Het systeem van de Zvw heeft zowel publieke als private elementen.
Publieke randvoorwaarden van de Zvw:
Burgers zijn verplicht om een (basis)zorgverzekering af te sluiten en zijn vrij in het kiezen
van hun eigen verzekeraar;
Zorgverzekeraars zijn verplicht die burgers voor de zorgverzekering te accepteren,
ongeacht hun gezondheidstoestand;
De premie van een aangeboden polis is gelijk voor iedere verzekerde, ongeacht zijn
gezondheidssituatie, leeftijd of achtergrond;
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht: zij moeten garanderen dat de zorg die in het
basispakket zit beschikbaar is voor al hun verzekerden;
De inhoud van het verzekerde basispakket is wettelijk bepaald.
De overheid is niet betrokken bij de uitvoering van de Zvw, dit bepalen zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en verzekerden.
Basispakket
De rijksoverheid is eindverantwoordelijk voor de inhoud en omvang van het wettelijk verzekerde
zorgpakket dat voor iedereen toegankelijk is. Het basispakket is ruim van opzet en omvat het
merendeel van de essentiële geneeskundige zorg, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen die
voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. Fysiotherapie en tandheelkundige zorg worden
gedeeltelijk vergoed.
zorgverzekeraars hebben de ruimte om binnen voorgeschreven kaders te regelen wie de zorg
levert en waar de zorg geleverd wordt. Ze hebben hierbij een zorgplicht: ze moeten garanderen dat
de zorg uit het basispakket beschikbaar is voor al hun verzekerden.
Naast de zorg van het verplichte basispakket bieden zorgverzekeraars aanvullende verzekeringen
aan voor extra zorg, waar ongeveer 90% van de Nederlanders gebruik van maakt. Burgers kunnen
zelf bepalen of ze gebruik willen maken van aanvullende verzekeringen. De aanvullende
verzekering heeft een volledig privaat karakter, waar de overheid geen regels aan stelt.
Kwaliteit
Burgers, zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn de centrale partijen in de Zvw en hebben een
belangrijke functie bij het sturen op de kwaliteit van de zorg.
1. Burgers: Kunnen elk jaar van zorgverzekering wisselen. Hierdoor moeten
zorgverzekeringsconcerns werken voor de gunst van de verzekerde. Ook kunnen burgers
via vertegenwoordigende organen invloed uitoefenen op het beleid van zorgverzekeraars.
2. Zorgverzekeraars: Zij controleren de kwaliteit en doelmatigheid van zorg als ze die
inkopen. Doordat het budget voor de zorg vaststaat, worden de zorgverzekeraars ook
gestimuleerd doelmatig in te kopen. Daarnaast zien de verzekeraars erop toe dat de
declaraties van zorgaanbieders kloppen en dat de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk en
doelmatig geleverd is. Hebben een zorgplicht.
3. Zorgaanbieders: zij bepalen hoe zorg wordt geleverd. Hebben als beroepsgroep ook
kwaliteitsrichtlijnen.
, Zorg verkrijgen
Nederlandse burgers hebben recht op
een basispakket aan verzekerde zorg.
Hoe werkt het? -->
De huisarts verwijst naar de medisch
specialist en fungeert als poortwachter. Verwijzer stelt de zorgbehoefte en noodzaak tot
behandelen vast. Vervolgens kiest de verzekerde zelf uit het beschikbare zorgaanbod, waarbij de
zorgverzekeraar kan adviseren en bemiddelen. De gekozen zorgverlener bespreekt de
mogelijkheden van behandeling met de patiënt en voert deze zorg uit.
Financiering van de Zvw-zorg
De Zvw is een verzekering waarbij alle verzekerden samen de totale kosten van alle zorg
opbrengen.
Financiering:
'Nominale' premie moet worden betaald door alle volwassenen.
Verplichten eigen risico van 385 euro per jaar voor mensen van 18+
Een inkomensafhankelijke bijdrage die door de werkgever wordt betaald --> komt terecht in
het Zorgverzekeringsfonds.
Eigen bijdrage: voor bijv. ziekenvervoer, gehoortoestellen ect.
Zorgtoeslag is er voor mensen met een laag inkomen, hiermee wordt een deel van de premie en
eigen risico afgedekt.
Zorgverzekeraars krijgen betaald via nominale premies en uit het Zorgverzekeringsfonds. Dit
gebeurt d.m.v. risicoverevening. Afhankelijk van de gezondheid van zijn verzekerden ontvangt een
verzekeraar een hogere of lagere bijdragen uit het zorgverzekeringsfonds. Zonder risicoverevening
zou een gelijk speelveld onmogelijk zijn. Hierdoor wordt voorkomen dat zorgverzekeraars
risicoselectie gaan toepassen.
Soorten polissen (van de basisverzekering):
Naturapolis: zorgverzekeraars betalen alleen de volledige vergoeding voor zorg geleverd
door gecontracteerde zorgverleners.
resistutiepolis: de burger kan zelf zijn zorgaanbieder kiezen en vergoedt de verzekeraar
alle gemaakte zorgkosten.
Mengvorm tussen naturapolis en resistutiepolis
Toezicht
Het Rijk is verantwoordelijk voor het gehele zorgstelsel en stelt vast aan welke kwaliteitseisen de
zorg moet voldoen. Dit wordt gedaan door verschillende organisatess
De Nederlandse Zorgautoriteits ziet erop toe dat de Zvw rechtmatg wordt uitgevoerd en die
de marktmeester is op de zorgmarkten.
De Autoriteit Consument & Markts die toeziet op mededinging in de zorg in het belang van
patiënten en verzekerden.
De Inspecte voor de Gezondheidszorgs die toezicht houdt en handhaaf op de kwaliteit en
veiligheid van zorg.
De verpleegkundige als organisator
Hoofdstuk 5 Samenwerken
5.3 Ketenzorg
In de jaren 70 constateerde men dat de zorg niet goed op elkaar was afgesteld. Er ontbrak aan een
helder indeling en onderlinge samenwerking. De herstructurering zorgde dat lijnen en niveaus
