SV GK 4.8 - Pathologie van het zenuwstelsel (2): Cerebrovasculaire aandoeningen
Leerdoelen:
Circulatiestoornissen indelen op grond van het pathologisch proces dat het ziektebeeld
veroorzaakt
Herkennen welke klachten/symptomen een willekeurige zorgvrager kan ervaren bij het
doormaken van het CVA of TIA
Benoemen welke diagnotische en therapeutische mogelijkheden en zijn voor een CVA of TIA
en welke complicaties er eventueel kunnen optreden
Literatuur:
Kuks, J.B.M. (2012).Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum:Hoofdstuk 17
Cerebrovasculaire aandoeningen In Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum [mijnbsl]
Samenvatting literatuur: Klinische neurologie – hoofdstuk 17 Cerebrovasculaire
aandoeningen
17.1 Indeling van beroertes (cerebrovasculaire aandoeningen)
17.1.1 Beroertes kunnen onderverdeeld worden in infarcten en bloedingen
Wanneer er plotselinge uitvalsverschijnselen van het centraal zenuwstelsel optreden die niet snel
weer bijtrekken is er zeer waarschijnlijk sprake van een beroerte. De term beroerte
(ofcerebrovasculair accident, CVA) is een overkoepelende term voor verschillende aandoeningen. In
grote lijn kunnen beroertes onderverdeeld worden in herseninfarcten (80%) en hersenbloedingen
(20%). De meeste epi- en subdurale bloedingen ontstaan primair door een trauma en beschadigen
de hersenen indirect.
Terminologie:
Beroerte - cerebrovasculair accident CVA (herseninfarct
of hersenbloeding)
Hemorragische transformatie van herseninfarct - bloeding ontstaan secundair aan herseninfarct
Lobaire bloeding - bloeding in een hersenkwab
Progressieve stroke - in ernst toenemende uitval
Complete stroke - doorgemaakt infarct dat heeft geleid tot
definitieve uitval
‘Stille’ infarcten - herseninfarcten zonder uitvalsverschijnselen,
die zichtbaar zijn bij beeldvormend onderzoek
Lacunair infarct - Klein (<15mm) subcorticaal infarct ten
gevolge van afsluiting bloedvaatje bij
arteriosclerose
Leukoaraiose - Periventriculaire of subcorticale
wittestofafwijkingen (dit is een radiologische
beschrijving; leukoraiose kan ook een uiting zijn
van small vessel disease)
Microbloedingen - Kleine, puntvormige bloedingen op MRI; vaak
asymptomatisch
17.1.2 Een TIA is in feite een dreigend herseninfarct
Bij een transient ischemic attack (TIA) is er sprake van voorbijgaande focale ischemie. Meestal is de
uitval te herleiden tot één arterieel stroomgebied. De uitvalsverschijnselen zijn per definitie binnen
– de vrij arbitrair gekozen periode van – 24 uur verdwenen. In de meeste gevallen duren TIA’s
echter minder dan een halfuur. Het is belangrijk om te besefen dat het bij een TIA feitelijk gaat om
een ‘dreigend herseninfarct’ en bij beeldvorming kunnen dan ook soms infarcten worden
aangetoond. Onderzoek en behandeling van secundaire risicofactoren zijn feitelijk hetzelfde.
Patiënten die een TIA hebben gehad, hebben een verhoogde kans op een herseninfarct, vooral in
de eerste weken na de TIA
17.2 Oorzaken en gevolgen van een beroerte
17.2.1 Beroertes zijn een belangrijkste oorzaak van sterfte en invaliditeit
, Een beroerte is een ernstige aandoening, met een hoog risico op overlijden en zorgafhankelijkheid.
Het overlijden is in twee van de drie gevallen toe te schrijven aan een hart- en vaatziekte, in 45%
van de gevallen betreft het een recidiefberoerte.
17.2.2.1 Oorzaken en risicofactoren voor het herseninfarct
Voor een herseninfarct bestaat er naast hypertensie nog een groot aantal andere risicofactoren. Bij
relatief jonge patiënten (< 50 jaar) spreekt men van een young stroke. De oorzaak bij deze groep is
nogal eens anders dan bij oudere patiënten met een beroerte. Daarom is het vooral bij deze jonge
patiënten belangrijk ook naar zeldzame oorzaken te zoeken.
Risicofactoren voor aan atherosclerose gerelateerde herseninfarcten
- roken
- diabetes mellitus
- hypertensie
- hyperlipidemie
- familieanamnese met hart- en vaatziekten onder de 60 jaar
- overgewicht en weinig lichaamsbeweging
cardiale oorzaken voor herseninfarcten
- boezemfibrilleren
- recent myocardinfarct
- hartklepafwijking en/endocarditis
- myxoma cordis
overige (vaak zeldzame) oorzaken van herseninfarcten
- dissectie van een van de halsvaten
- moyamoya (een vaatziekte met een stenose of occlusie van de arteria carotis en uitgebreide
collateraalvorming)
- vasculitis
- stollingsafwijkingen
- migraine
- polycytemie , trombocytose
- polyglobulie (ziekte van Waldenström )
- lues , borreliose (vasculitis)
- drugsgebruik
- antifosfolipidensyndroom
- zeldzame erfelijke vormen (bijvoorbeeld CADASIL, zie 17.4.7, maar ook de ziekte van Fabry ,
syndroom van Susac )
17.2.2.2 Oorzaken en risicofactoren voor een hersenbloeding
Ook voor het optreden van een hersenbloeding is hypertensie de belangrijkste risicofactor. Bij een
atypisch aspect van een bloeding, of bij een relatief jonge leeftijd, dient altijd aanvullend onderzoek
gedaan te worden naar een onderliggende oorzaak, zoals een vaatafwijking of een metastase.
Oorzaken en risicofactoren hersenbloeding
- hypertensie
- gebruik van antistollingsmiddelen
- stollingsstoornis sen
- cerebrale amyloïdangiopathie (CAA)
- bloedvatanomalieën
- bloeding in een tumor of metastase
- vasculitis
- veneuze sinustrombose
- cocaïne gebruik
17.3 Beeldvorming is nodig om de diagnose beroerte correct te stellen
Bij een hersenbloeding komen vaker dan bij een infarct braken en een snel optredende
bewustzijnsdaling voor, maar omdat deze symptomen bij een herseninfarct ook wel kunnen
voorkomen helpen ze niet in de diferentiële diagnose. Met het oog op de verdere behandeling
moet er daarom bij alle patiënten met een beroerte in de acute fase beeldvorming worden verricht.
Met CT-onderzoek van de hersenen kan in het acute stadium met grote zekerheid onderscheid
gemaakt worden tussen een infarct en een bloeding. Een CT heeft in deze situatie de voorkeur
Leerdoelen:
Circulatiestoornissen indelen op grond van het pathologisch proces dat het ziektebeeld
veroorzaakt
Herkennen welke klachten/symptomen een willekeurige zorgvrager kan ervaren bij het
doormaken van het CVA of TIA
Benoemen welke diagnotische en therapeutische mogelijkheden en zijn voor een CVA of TIA
en welke complicaties er eventueel kunnen optreden
Literatuur:
Kuks, J.B.M. (2012).Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum:Hoofdstuk 17
Cerebrovasculaire aandoeningen In Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum [mijnbsl]
Samenvatting literatuur: Klinische neurologie – hoofdstuk 17 Cerebrovasculaire
aandoeningen
17.1 Indeling van beroertes (cerebrovasculaire aandoeningen)
17.1.1 Beroertes kunnen onderverdeeld worden in infarcten en bloedingen
Wanneer er plotselinge uitvalsverschijnselen van het centraal zenuwstelsel optreden die niet snel
weer bijtrekken is er zeer waarschijnlijk sprake van een beroerte. De term beroerte
(ofcerebrovasculair accident, CVA) is een overkoepelende term voor verschillende aandoeningen. In
grote lijn kunnen beroertes onderverdeeld worden in herseninfarcten (80%) en hersenbloedingen
(20%). De meeste epi- en subdurale bloedingen ontstaan primair door een trauma en beschadigen
de hersenen indirect.
Terminologie:
Beroerte - cerebrovasculair accident CVA (herseninfarct
of hersenbloeding)
Hemorragische transformatie van herseninfarct - bloeding ontstaan secundair aan herseninfarct
Lobaire bloeding - bloeding in een hersenkwab
Progressieve stroke - in ernst toenemende uitval
Complete stroke - doorgemaakt infarct dat heeft geleid tot
definitieve uitval
‘Stille’ infarcten - herseninfarcten zonder uitvalsverschijnselen,
die zichtbaar zijn bij beeldvormend onderzoek
Lacunair infarct - Klein (<15mm) subcorticaal infarct ten
gevolge van afsluiting bloedvaatje bij
arteriosclerose
Leukoaraiose - Periventriculaire of subcorticale
wittestofafwijkingen (dit is een radiologische
beschrijving; leukoraiose kan ook een uiting zijn
van small vessel disease)
Microbloedingen - Kleine, puntvormige bloedingen op MRI; vaak
asymptomatisch
17.1.2 Een TIA is in feite een dreigend herseninfarct
Bij een transient ischemic attack (TIA) is er sprake van voorbijgaande focale ischemie. Meestal is de
uitval te herleiden tot één arterieel stroomgebied. De uitvalsverschijnselen zijn per definitie binnen
– de vrij arbitrair gekozen periode van – 24 uur verdwenen. In de meeste gevallen duren TIA’s
echter minder dan een halfuur. Het is belangrijk om te besefen dat het bij een TIA feitelijk gaat om
een ‘dreigend herseninfarct’ en bij beeldvorming kunnen dan ook soms infarcten worden
aangetoond. Onderzoek en behandeling van secundaire risicofactoren zijn feitelijk hetzelfde.
Patiënten die een TIA hebben gehad, hebben een verhoogde kans op een herseninfarct, vooral in
de eerste weken na de TIA
17.2 Oorzaken en gevolgen van een beroerte
17.2.1 Beroertes zijn een belangrijkste oorzaak van sterfte en invaliditeit
, Een beroerte is een ernstige aandoening, met een hoog risico op overlijden en zorgafhankelijkheid.
Het overlijden is in twee van de drie gevallen toe te schrijven aan een hart- en vaatziekte, in 45%
van de gevallen betreft het een recidiefberoerte.
17.2.2.1 Oorzaken en risicofactoren voor het herseninfarct
Voor een herseninfarct bestaat er naast hypertensie nog een groot aantal andere risicofactoren. Bij
relatief jonge patiënten (< 50 jaar) spreekt men van een young stroke. De oorzaak bij deze groep is
nogal eens anders dan bij oudere patiënten met een beroerte. Daarom is het vooral bij deze jonge
patiënten belangrijk ook naar zeldzame oorzaken te zoeken.
Risicofactoren voor aan atherosclerose gerelateerde herseninfarcten
- roken
- diabetes mellitus
- hypertensie
- hyperlipidemie
- familieanamnese met hart- en vaatziekten onder de 60 jaar
- overgewicht en weinig lichaamsbeweging
cardiale oorzaken voor herseninfarcten
- boezemfibrilleren
- recent myocardinfarct
- hartklepafwijking en/endocarditis
- myxoma cordis
overige (vaak zeldzame) oorzaken van herseninfarcten
- dissectie van een van de halsvaten
- moyamoya (een vaatziekte met een stenose of occlusie van de arteria carotis en uitgebreide
collateraalvorming)
- vasculitis
- stollingsafwijkingen
- migraine
- polycytemie , trombocytose
- polyglobulie (ziekte van Waldenström )
- lues , borreliose (vasculitis)
- drugsgebruik
- antifosfolipidensyndroom
- zeldzame erfelijke vormen (bijvoorbeeld CADASIL, zie 17.4.7, maar ook de ziekte van Fabry ,
syndroom van Susac )
17.2.2.2 Oorzaken en risicofactoren voor een hersenbloeding
Ook voor het optreden van een hersenbloeding is hypertensie de belangrijkste risicofactor. Bij een
atypisch aspect van een bloeding, of bij een relatief jonge leeftijd, dient altijd aanvullend onderzoek
gedaan te worden naar een onderliggende oorzaak, zoals een vaatafwijking of een metastase.
Oorzaken en risicofactoren hersenbloeding
- hypertensie
- gebruik van antistollingsmiddelen
- stollingsstoornis sen
- cerebrale amyloïdangiopathie (CAA)
- bloedvatanomalieën
- bloeding in een tumor of metastase
- vasculitis
- veneuze sinustrombose
- cocaïne gebruik
17.3 Beeldvorming is nodig om de diagnose beroerte correct te stellen
Bij een hersenbloeding komen vaker dan bij een infarct braken en een snel optredende
bewustzijnsdaling voor, maar omdat deze symptomen bij een herseninfarct ook wel kunnen
voorkomen helpen ze niet in de diferentiële diagnose. Met het oog op de verdere behandeling
moet er daarom bij alle patiënten met een beroerte in de acute fase beeldvorming worden verricht.
Met CT-onderzoek van de hersenen kan in het acute stadium met grote zekerheid onderscheid
gemaakt worden tussen een infarct en een bloeding. Een CT heeft in deze situatie de voorkeur
