Naam:
Studentnummer:
E-mailadres:
Naam cursus: GVE-2.PL2-17
Studiegroepscode: GVE-2R1-PLK
Stagedocent:
Stagebegeleiders:
Inleverdatum: 22-1-2023
Aantal woorden: 5858
,Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................3
Hoofdstuk 1 Casusbeschrijving...............................................................................................................4
Hoofdstuk 2 Anamnese..........................................................................................................................6
2.1 Anamnese.....................................................................................................................................6
2.2 Screeningsinstrumenten.............................................................................................................10
2.3 Medicatieoverzicht.....................................................................................................................11
2.4 Shared decision making..............................................................................................................11
2.5 Zorgtraject..................................................................................................................................12
Hoofdstuk 3 Diagnostiek.......................................................................................................................13
3.1 Anatomie en functies..................................................................................................................14
3.2 Externe en persoonlijke factoren................................................................................................15
3.3 Activiteiten en participatie.........................................................................................................17
3.4 Verpleegkundige diagnoses........................................................................................................18
Hoofdstuk 4 Resultaat..........................................................................................................................20
4.1 Verpleegkundig resultaat 1.........................................................................................................20
4.2 Verpleegkundig resultaat 2.........................................................................................................20
4.3 Verpleegkundig resultaat 3.........................................................................................................20
Hoofdstuk 5 Interventies (zorgbehandelplan)......................................................................................21
5.1 Verminderde mobiliteit..............................................................................................................21
5.2 Decubitus....................................................................................................................................21
5.3 Beperkte inspanningstolerantie..................................................................................................22
Hoofdstuk 6 Evaluatie...........................................................................................................................23
6.1 Evaluatie.....................................................................................................................................23
6.2 Overdracht..................................................................................................................................23
6.3 Advies.........................................................................................................................................24
Bronnenlijst..........................................................................................................................................25
Bijlage 1: DEMMI..................................................................................................................................27
Bijlage 2: MRC.......................................................................................................................................28
Bijlage 3: Bradenschaal.........................................................................................................................28
Bijlage 4: Barthel-index.........................................................................................................................29
Bijlage 5: USER......................................................................................................................................30
Bijlage 6: Zes pijlers van gezondheid....................................................................................................31
Bijlage 7: SF-12.....................................................................................................................................31
,Inleiding
Ik ben … en volg de opleiding verpleegkunde op de Hogeschool Utrecht. Momenteel loop ik mijn
tweede stage in het revalidatiecentrum. Ik heb hier de afgelopen 20 weken stagegelopen. Tijdens
mijn stage heb ik onderzoek gedaan en dit verslag klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
geschreven. Het verslag is gebaseerd op een cliënt die opgenomen is in …
, Hoofdstuk 1 Casusbeschrijving
In dit hoofdstuk wordt een korte casus beschreven van een cliënt opgenomen is op de afdeling
revalidatie. De cliënt die in dit hoofdstuk wordt beschreven, is geanonimiseerd.
De anamnese van mevrouw X is afgenomen via de elf gezondheidspatronen van Gordon
(Anamneseformulieren op basis van de gezondheidspatronen van Gordon, z.d.). Er is voor dit model
gekozen omdat dit model verschillende gezondheidscategorieën overzichtelijk in kaart brengt en
tegelijkertijd aandacht besteed aan hoe de cliënt zijn of haar eigen gezondheid beleeft.
Mevrouw X is 76 jaar, geboren in Rotterdam en woonde tot voorkort zelfstandig in Houten. Ze heeft
twee kinderen, één dochter die in houten woont en één zoon die in Brabant woont. Mevrouw heeft
goed contact met haar kinderen. Haar dochter komt regelmatig langs en regelt veel voor haar. De
zoon komt minder vaak langs door de verre afstand. Ze hebben wel regelmatig contact.
Mevrouw heeft grijs kort haar, draagt vaak een gekleurd bloesje met een joggingsbroek. Ze oogt niet
alleen verzorgd maar vindt het ook belangrijk om er verzorgd uit te zien. Mevrouw houdt van
sieraden, deze draagt ze graag. Ze heeft een normaal postuur.
Op datum X is mevrouw door een misstap van de trap gevallen. Rond een uur of twaalf s ´avonds
wilde ze naar boven gaan om te slapen. Ze nam meteen een wasmand met een laken mee naar
boven. Door dit laken is ze waarschijnlijk gestruikeld en van de trap gevallen (dit is wat er volgens
mevrouw is gebeurt). Hierna wilde mevrouw opstaan maar dit lukte niet, ze is toen naar de bank
gekropen en heeft op de bank geslapen. Aangezien ze haar kinderen niet tot last wilde zijn heeft zij s’
ochtends pas haar dochter ingelicht. Hierdoor is mevrouw later in ochtend naar het ziekenhuis
gebracht.
Het bleek dat zij door de val een open botbreuk (enkel) en hoofdwonden heeft opgelopen.
Mevrouw is twee dagen in het ziekenhuis opgenomen geweest. Hier heeft ze gips om haar voet
gekregen. Haar hoofdwonden zijn behandeld, waarna ze werd overgeplaatst naar ..
Per toeval hebben ze tijdens de opname in het ziekenhuis een verdachte afwijking gevonden op de
linker bovenkwab van haar longen. Voor de behandeling van deze afwijking heeft mevrouw een
prednisonkuur gekregen, die goed is aangeslagen. Bij controle is gebleken dat het plekje geslonken is.
De verdachte afwijking moet nog wel verder worden onderzocht in het ziekenhuis door middel van
een bronchoscopie.
Na de ziekenhuisopname is mevrouw opgenomen in ons revalidatiecentrum. Voor deze opname
deed zij alles zelfstandig in huis. Met haar gebroken enkel lukt het nu niet meer om de ADL
zelfstandig uit te voeren. Ze heeft hulp nodig met het douchen, aankleden, de toiletgang en
transfers.
Mevrouw is gediagnostiseerd met diabetes mellitus en is tabletafhankelijk. Ook heeft zij COPD
waarvoor ze medicijnen gebruikt. Bij de COPD heeft mevrouw veel last van benauwdheid.
Het hoofddoel van de opname is dat mevrouw kan mobiliseren zodat zij weer zelfstandig thuis kan
wonen.
Studentnummer:
E-mailadres:
Naam cursus: GVE-2.PL2-17
Studiegroepscode: GVE-2R1-PLK
Stagedocent:
Stagebegeleiders:
Inleverdatum: 22-1-2023
Aantal woorden: 5858
,Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................3
Hoofdstuk 1 Casusbeschrijving...............................................................................................................4
Hoofdstuk 2 Anamnese..........................................................................................................................6
2.1 Anamnese.....................................................................................................................................6
2.2 Screeningsinstrumenten.............................................................................................................10
2.3 Medicatieoverzicht.....................................................................................................................11
2.4 Shared decision making..............................................................................................................11
2.5 Zorgtraject..................................................................................................................................12
Hoofdstuk 3 Diagnostiek.......................................................................................................................13
3.1 Anatomie en functies..................................................................................................................14
3.2 Externe en persoonlijke factoren................................................................................................15
3.3 Activiteiten en participatie.........................................................................................................17
3.4 Verpleegkundige diagnoses........................................................................................................18
Hoofdstuk 4 Resultaat..........................................................................................................................20
4.1 Verpleegkundig resultaat 1.........................................................................................................20
4.2 Verpleegkundig resultaat 2.........................................................................................................20
4.3 Verpleegkundig resultaat 3.........................................................................................................20
Hoofdstuk 5 Interventies (zorgbehandelplan)......................................................................................21
5.1 Verminderde mobiliteit..............................................................................................................21
5.2 Decubitus....................................................................................................................................21
5.3 Beperkte inspanningstolerantie..................................................................................................22
Hoofdstuk 6 Evaluatie...........................................................................................................................23
6.1 Evaluatie.....................................................................................................................................23
6.2 Overdracht..................................................................................................................................23
6.3 Advies.........................................................................................................................................24
Bronnenlijst..........................................................................................................................................25
Bijlage 1: DEMMI..................................................................................................................................27
Bijlage 2: MRC.......................................................................................................................................28
Bijlage 3: Bradenschaal.........................................................................................................................28
Bijlage 4: Barthel-index.........................................................................................................................29
Bijlage 5: USER......................................................................................................................................30
Bijlage 6: Zes pijlers van gezondheid....................................................................................................31
Bijlage 7: SF-12.....................................................................................................................................31
,Inleiding
Ik ben … en volg de opleiding verpleegkunde op de Hogeschool Utrecht. Momenteel loop ik mijn
tweede stage in het revalidatiecentrum. Ik heb hier de afgelopen 20 weken stagegelopen. Tijdens
mijn stage heb ik onderzoek gedaan en dit verslag klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
geschreven. Het verslag is gebaseerd op een cliënt die opgenomen is in …
, Hoofdstuk 1 Casusbeschrijving
In dit hoofdstuk wordt een korte casus beschreven van een cliënt opgenomen is op de afdeling
revalidatie. De cliënt die in dit hoofdstuk wordt beschreven, is geanonimiseerd.
De anamnese van mevrouw X is afgenomen via de elf gezondheidspatronen van Gordon
(Anamneseformulieren op basis van de gezondheidspatronen van Gordon, z.d.). Er is voor dit model
gekozen omdat dit model verschillende gezondheidscategorieën overzichtelijk in kaart brengt en
tegelijkertijd aandacht besteed aan hoe de cliënt zijn of haar eigen gezondheid beleeft.
Mevrouw X is 76 jaar, geboren in Rotterdam en woonde tot voorkort zelfstandig in Houten. Ze heeft
twee kinderen, één dochter die in houten woont en één zoon die in Brabant woont. Mevrouw heeft
goed contact met haar kinderen. Haar dochter komt regelmatig langs en regelt veel voor haar. De
zoon komt minder vaak langs door de verre afstand. Ze hebben wel regelmatig contact.
Mevrouw heeft grijs kort haar, draagt vaak een gekleurd bloesje met een joggingsbroek. Ze oogt niet
alleen verzorgd maar vindt het ook belangrijk om er verzorgd uit te zien. Mevrouw houdt van
sieraden, deze draagt ze graag. Ze heeft een normaal postuur.
Op datum X is mevrouw door een misstap van de trap gevallen. Rond een uur of twaalf s ´avonds
wilde ze naar boven gaan om te slapen. Ze nam meteen een wasmand met een laken mee naar
boven. Door dit laken is ze waarschijnlijk gestruikeld en van de trap gevallen (dit is wat er volgens
mevrouw is gebeurt). Hierna wilde mevrouw opstaan maar dit lukte niet, ze is toen naar de bank
gekropen en heeft op de bank geslapen. Aangezien ze haar kinderen niet tot last wilde zijn heeft zij s’
ochtends pas haar dochter ingelicht. Hierdoor is mevrouw later in ochtend naar het ziekenhuis
gebracht.
Het bleek dat zij door de val een open botbreuk (enkel) en hoofdwonden heeft opgelopen.
Mevrouw is twee dagen in het ziekenhuis opgenomen geweest. Hier heeft ze gips om haar voet
gekregen. Haar hoofdwonden zijn behandeld, waarna ze werd overgeplaatst naar ..
Per toeval hebben ze tijdens de opname in het ziekenhuis een verdachte afwijking gevonden op de
linker bovenkwab van haar longen. Voor de behandeling van deze afwijking heeft mevrouw een
prednisonkuur gekregen, die goed is aangeslagen. Bij controle is gebleken dat het plekje geslonken is.
De verdachte afwijking moet nog wel verder worden onderzocht in het ziekenhuis door middel van
een bronchoscopie.
Na de ziekenhuisopname is mevrouw opgenomen in ons revalidatiecentrum. Voor deze opname
deed zij alles zelfstandig in huis. Met haar gebroken enkel lukt het nu niet meer om de ADL
zelfstandig uit te voeren. Ze heeft hulp nodig met het douchen, aankleden, de toiletgang en
transfers.
Mevrouw is gediagnostiseerd met diabetes mellitus en is tabletafhankelijk. Ook heeft zij COPD
waarvoor ze medicijnen gebruikt. Bij de COPD heeft mevrouw veel last van benauwdheid.
Het hoofddoel van de opname is dat mevrouw kan mobiliseren zodat zij weer zelfstandig thuis kan
wonen.
