Samenvatting Circulatie 2: Klöpping + Overige info
Deel 1: Trombose en atherosclerose
Inleiding:
• Atherosclerose belangrijkste doodsoorzaak in Westerse wereld= 1/3 van doodsoorzaken
• Meest voorkomende aandoening door trombose= veneuze trombo-embolieën à vooral
longen, armen, benen
Hemostase:
Hemostase bestaat uit 3 fasen:
• Vasoconstrictie
• Primaire hemostase (=propvorming)
• Secundaire hemostase (=stolling/coagulatie)
Daarna: fibrinolyse= stolsel wordt afgebroken
1. Vasoconstrictie:
• Treedt op na beschadiging van bloedvat
• Veroorzaakt door: lokaal myogeen spasme en tromboxaan A2 (TXA2) dat vrijkomt uit
bloedplaatjes
• Hoe groter de beschadiging, hoe sterker vaatspasme: snijwond bloedt meer dan grote
vaatruptuur
2. Primaire hemostase:
• = bloedvat en bloedplaatjes respons op wond
• 3 processen onderscheiden:
- Trombocytenactivatie
- Trombocytenadhesie
- Trombocytenaggregatie
• Trombocyten activatie:
- Bij vaatwanddefect komt subendotheliaal gelegen collageen vrij dat trombocyten
activeert
- Door de trombocytenactivatie komen trombocytengranulae vrij (zorgen voor verdere
activatie)
• Trombocyten adhesie; 2 manieren:
- Geactiveerde trombocyten blijven vast aan vaatwand door: binding van
glycoproteïne-1b (op trombocyt) aan circulerende von Willebrandfactor à vWF bindt
aan collageen en vormt brugmolecuul: trombocyt en collageen
- Geactiveerde trombocyt bindt aan fibronectine dat aan collageen bindt via
glycoproteïne-1a
• Trombocyten aggregatie:
- Trombocyt raakt nog verder geactiveerd als gevolg van adhesie
- Er treedt vormverandering van trombocyt op: membraan keert op (flip-flop
mechanisme) en glycoproteïne-2b en glycoproteïne-3a binden aan trombocyten
oppervlak.
- Nu kan de trombocyt aan fibrinogeen binden en wordt er een brug gevormd met
andere geactiveerde trombocyten met glycoproteïne-2b/3a op oppervlak. Ook bindt
trombocyt aan: vitronectine en trombospondine
- Er treedt degranulatie; 2 soorten ganulae:
* Alfa-granulae: fibrinogeen, antiheparine, vWF, factorV
* Dense-granulae: serotonine, ADP, calcium
• Ziektebeelden primaire hemostase:
- Bernard-Soulier syndroom: afwezigheid/afwijkende glycoproteïne1b
- Glanzmannsyndroom: afwezigheid glycoproteïne 2b/3a
- Ziekte van Von Willebrand’s: afwezigheid vWF
,3. Secundaire hemostase:
• = respons van eiwit stollingsfactoren op wond, start gelijk met primaire hemostase maar
duurt langer, na 7-8 minuten is aggregatie en coagulatie stabiel!
• Ook wel stollingsfase à hierin wordt door activatie van stollingsfactoren fibrine gevormd
uit fibrinogeen
• Proces:
- Door beschadigd endotheel komt subendotheliaal gelegen TF in aanraking met
bloed; TF maakt complex met factor VIIa (actief) en bindt aan factor VII
(ongeactiveerd) à factor VIIa ontstaat
- Door binding aan TF/factor VIIa-complex wordt factor X omgezet in factor Xa; dit kan
factor II (protrombine) door factor V omzetten in factor IIa (trombine)
- Factor IIa zorgt voor omzetting van fibrinogeen in fibrine
• Hoofdroute:
- Tenase-complex: Tissue factor + factor VII à factor Xa
- Protrombinase- complex: Factor Xa + cofactor V à factor II (protrombine)
• Versterkende routes:
- Tissue factor + factor VIIa à activatie factor IX + cofactor VIII à
extra factor Xa
- Factor II à factor XI à factor IX + cofactor VIIIà factor X = positieve feedback
• Cross-linking= om stevigheid te verkrijgen, er ontstaat binding tussen fibrine draden
onder invloed van factor XIIIa (staat niet in de lus)
• Vitamine K:
- Sommige stollingsfactoren kunnen pas actief worden als het glutaminezuur op deze
factoren door vitamine-K worden gecarboxyleerd
- Stollingsfactoren: II, VII, IX, X
- Wanneer een tekort aan vitamine K à verhoogde bloedingsneiging
• Hemofilie A (tekort/ afwezig factor VIII) of hemofilie B (tekort/ afwezig factor IX) à
vertonen ernstige bloedingsneiging
• Stollingsremming; op 3 niveaus: ß voor strakke regulatie stolling
- Tissue factor pathway inhibitor (TFPI): remming tissue factor + VII
- Geactiveerde proteïne C-systeem: remming co-factoren V en VIII
- Antitrombine III: remming factor Xa en IIa
Fibrinolyse:
• = afbraak van het stolsel, afbraakproduct= FDP
• Gaat als volgt:
- Plasminogeen activatoren (tissue-type en urokinase-type) zetten plasminogeen om in
plasmine
- Plasmine zet onoplosbare fibrine om in oplosbaar fibrine
• Fibrinolyse remming; op 2 niveaus:
- Alfa-2antiplasmine
- Plaminogeenactivator inhibitor type 1 (PaI1)
Hemorragische diathese:
• = verhoogde bloedingsneiging
• Je moet na gaan of het probleem ligt in primaire of secundaire hemostase
• Anamnese kom je al ver:
- Primaire hemostase:
* Slijmvliesbloedingen (bloedneus, darmbloedingen) en petechiën (trombocytopenie)
* Doorbloeden
- Secundaire hemostase:
* Spier- en gewrichtsbloedingen, of zeldzaam een hersenbloeding
* Nabloeden
,• Uiteindelijk met laboratoriumonderzoek de aanwezigheid en aard van hemostasestoornis
goed vast te stellen.
• Screenen primaire hemostase= bloedingstijd:
- Bepalen aantal trombocyten
- Er wordt met mesje miniscuul krasje gezet in de huid en er wordt gemeten hoe lang
het duurt voordat de bloeding gestelpt is.
- Als bloedingstijd verlengd is moet je verder onderzoek gedaan worden vb. gehalte
vWF bepalen.
- Let op: sensitiviteit en specificiteit is beperkt en trombocyten aantal <50x10^9= niet
zinvol deze test te doen
• Screenen secundaire hemostase= systeem imiteren:
- Protrombine tijd (PT)
- Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT)
• INR (international normalized ratio)= correctiefacotr voor verschillende reagentia die in
laboratoria worden gebruikt (vb. testen medicijnen) ß vooral bij PT van belang
• INR= een waarde die aangeeft hoeveel langzamer het bloed van de patiënt stolt
vergeleken met iemand zonder afwijkende bloedstolling.
Screenen secundaire hemostase à PT en aPTT:
• aPTT verlengd, PT normaal:
- Deficiëntie factor VIII, IX of XI
- Gebruik van heparine
- Lupus anticoagulatie= stof die aanwezig
kan zijn
• aPTT normaal, PT verlengd:
- Deficiëntie factor VII
- Milde vitamine K deficiëntie à zorgt voor
stollingsfactoren 2, 7,9 en 10
• aPTT verlengd, PT verlengd:
- Deficiëntie factor X, V, II, fibrinogeen
- Deficiëntie: lever, extreme bloeding,
diffuse intervasculaire stolling
- Ernstig vitamine K defect
- Gebruik van vit. K antagonisten
à Hetgeen wat niet overlappend is geeft belangrijk
weer wat ten grondslag ligt aan probleem
Trombose:
Trias van Virchow:
• = factoren die bijdragen aan ontstaan van trombose
• Bestaat uit:
- Hypercoagulabiliteit= verhoogde bloedklontering
- Hemodynamische veranderingen= stase, turbulentie
- Endotheel beschadiging
à 1 of meer van deze factoren is het probleem bij trombose
• Bij elke opgetreden trombose, nagaan welke van deze factoren hebben bijgedragen
2 soorten trombose:
• Veneuze trombo-embolie (VTE):
- Komen het meest voor
- Locaties: benen, armen, longen, bekken
- Diagnostiek:
* Wells criteria (=klinische beslisregel)
, * Bepaling D-dimeren
* Compressie-echografie (benen en armen) of CT-angiografie (longembolieën)
- D-dimeren: komen vrij bij afbraak trombus en zijn bij trombose aantoonbaar, maar let
op: ook bij ontsteking, infectie na operatie en zwangerschap à wel sensitief, niet
specifiek! Dus geen D-dimeren= geen trombus, Wel D-dimeren is misschien trombus
- Risicofactoren: trombofiliefactoren (vb. factor V leiden), operatie, immobilisatie,
maligniteit, zwangerschap, overgewicht
- Oorzaak: toegenomen pro-coagulanten, afgenomen anti-coagulanten (komt vaker
voor)
- Voorbeeld: Factor V Leiden:
* Normaal: proteïne C à remt cofactor V à cofactor V valt uiteen
* Defect: er is proteïne C resistentie à geen goede interactie à afbraak geremd à
meer cofactor V à verhoogde trombose neiging
* Aantonen: PCR
* 2% van mensen heeft het, 20% van mensen met VTE hebben het, 5x zo groot risico
voor heterozygoten
* De pil + factor V leiden= 5x zo groot risico
- Trombofilie (verhoogde bloedstolling) meest voorkomende afwijkingen: Factor VIII
verhoging, milde hyperhomocysteïnemie, factor V leiden
- Behandeling: eerst heparine, daarna orale antistolling
- Voorkomen: antistolling ipv aggregatieremmer à stroomsnelheid is langzaam, achter
de kleppen turbulentie en het kan daar gaan stollen
• Arteriële trombose:
- Spontane arteriële trombose relatief zeldzaam door o.a. hoge flow
- Risicofactor: kunstklep of boezemfibrilleren à levenslang behandelen anticoagulantia
- Voorkomen: aggregatieremmer ipv antistolling à er is hoge stroomsnelheid, de
stollingsfactoren worden weggespoeld
Risicofactoren:
Aangeboren: Verworven: Onbekende oorzaak:
Antitrombindedeficiëntie Z Grote operatie/trauma V Hyperhomocysteïnemie Z
Proteïne C-deficiëntie Z Immobilisatie V Antifosfolipidensyndroom Z
Proteïne S-deficiëntie Z Eerder trombose V
G20210A genmutatie Z Mechanische kunstklep V
Disfibrinogenemie S Boezemfibrilleren V
Verhoogde factor VIII S Maligniteit Z
Leeftijd >50 jaar Z
Leeftijd >70 jaar V
Zwangerschap S
Orale anticonceptie V
Overgewicht Z
Antitrombotica; 3 groepen:
• Trombocytenaggregatieremmers
• Anticoagulantia
• Trombolytica
Trombocytenaggregatieremmers:
• Cyclo-oxygenaseremmer/ COX-remmer:
- Normaal: COX zorgt in trombocyt voor omzetting arachidonzuur naar tromboxaan A2
(TXA2), TXA2 is belangrijke vasoconstrictor en activator trombocyttenaggregatie.
- Medicijn: COX-remmers zorgen voor irreversibele remming van COX dus remming
tromboxaan A2 à effectieve, maar zwakke trombocytenaggregatieremmer
- Vb: acetylsalicylzuur (aspirine= NSAID), carbasalate calcium (Ascal)
Deel 1: Trombose en atherosclerose
Inleiding:
• Atherosclerose belangrijkste doodsoorzaak in Westerse wereld= 1/3 van doodsoorzaken
• Meest voorkomende aandoening door trombose= veneuze trombo-embolieën à vooral
longen, armen, benen
Hemostase:
Hemostase bestaat uit 3 fasen:
• Vasoconstrictie
• Primaire hemostase (=propvorming)
• Secundaire hemostase (=stolling/coagulatie)
Daarna: fibrinolyse= stolsel wordt afgebroken
1. Vasoconstrictie:
• Treedt op na beschadiging van bloedvat
• Veroorzaakt door: lokaal myogeen spasme en tromboxaan A2 (TXA2) dat vrijkomt uit
bloedplaatjes
• Hoe groter de beschadiging, hoe sterker vaatspasme: snijwond bloedt meer dan grote
vaatruptuur
2. Primaire hemostase:
• = bloedvat en bloedplaatjes respons op wond
• 3 processen onderscheiden:
- Trombocytenactivatie
- Trombocytenadhesie
- Trombocytenaggregatie
• Trombocyten activatie:
- Bij vaatwanddefect komt subendotheliaal gelegen collageen vrij dat trombocyten
activeert
- Door de trombocytenactivatie komen trombocytengranulae vrij (zorgen voor verdere
activatie)
• Trombocyten adhesie; 2 manieren:
- Geactiveerde trombocyten blijven vast aan vaatwand door: binding van
glycoproteïne-1b (op trombocyt) aan circulerende von Willebrandfactor à vWF bindt
aan collageen en vormt brugmolecuul: trombocyt en collageen
- Geactiveerde trombocyt bindt aan fibronectine dat aan collageen bindt via
glycoproteïne-1a
• Trombocyten aggregatie:
- Trombocyt raakt nog verder geactiveerd als gevolg van adhesie
- Er treedt vormverandering van trombocyt op: membraan keert op (flip-flop
mechanisme) en glycoproteïne-2b en glycoproteïne-3a binden aan trombocyten
oppervlak.
- Nu kan de trombocyt aan fibrinogeen binden en wordt er een brug gevormd met
andere geactiveerde trombocyten met glycoproteïne-2b/3a op oppervlak. Ook bindt
trombocyt aan: vitronectine en trombospondine
- Er treedt degranulatie; 2 soorten ganulae:
* Alfa-granulae: fibrinogeen, antiheparine, vWF, factorV
* Dense-granulae: serotonine, ADP, calcium
• Ziektebeelden primaire hemostase:
- Bernard-Soulier syndroom: afwezigheid/afwijkende glycoproteïne1b
- Glanzmannsyndroom: afwezigheid glycoproteïne 2b/3a
- Ziekte van Von Willebrand’s: afwezigheid vWF
,3. Secundaire hemostase:
• = respons van eiwit stollingsfactoren op wond, start gelijk met primaire hemostase maar
duurt langer, na 7-8 minuten is aggregatie en coagulatie stabiel!
• Ook wel stollingsfase à hierin wordt door activatie van stollingsfactoren fibrine gevormd
uit fibrinogeen
• Proces:
- Door beschadigd endotheel komt subendotheliaal gelegen TF in aanraking met
bloed; TF maakt complex met factor VIIa (actief) en bindt aan factor VII
(ongeactiveerd) à factor VIIa ontstaat
- Door binding aan TF/factor VIIa-complex wordt factor X omgezet in factor Xa; dit kan
factor II (protrombine) door factor V omzetten in factor IIa (trombine)
- Factor IIa zorgt voor omzetting van fibrinogeen in fibrine
• Hoofdroute:
- Tenase-complex: Tissue factor + factor VII à factor Xa
- Protrombinase- complex: Factor Xa + cofactor V à factor II (protrombine)
• Versterkende routes:
- Tissue factor + factor VIIa à activatie factor IX + cofactor VIII à
extra factor Xa
- Factor II à factor XI à factor IX + cofactor VIIIà factor X = positieve feedback
• Cross-linking= om stevigheid te verkrijgen, er ontstaat binding tussen fibrine draden
onder invloed van factor XIIIa (staat niet in de lus)
• Vitamine K:
- Sommige stollingsfactoren kunnen pas actief worden als het glutaminezuur op deze
factoren door vitamine-K worden gecarboxyleerd
- Stollingsfactoren: II, VII, IX, X
- Wanneer een tekort aan vitamine K à verhoogde bloedingsneiging
• Hemofilie A (tekort/ afwezig factor VIII) of hemofilie B (tekort/ afwezig factor IX) à
vertonen ernstige bloedingsneiging
• Stollingsremming; op 3 niveaus: ß voor strakke regulatie stolling
- Tissue factor pathway inhibitor (TFPI): remming tissue factor + VII
- Geactiveerde proteïne C-systeem: remming co-factoren V en VIII
- Antitrombine III: remming factor Xa en IIa
Fibrinolyse:
• = afbraak van het stolsel, afbraakproduct= FDP
• Gaat als volgt:
- Plasminogeen activatoren (tissue-type en urokinase-type) zetten plasminogeen om in
plasmine
- Plasmine zet onoplosbare fibrine om in oplosbaar fibrine
• Fibrinolyse remming; op 2 niveaus:
- Alfa-2antiplasmine
- Plaminogeenactivator inhibitor type 1 (PaI1)
Hemorragische diathese:
• = verhoogde bloedingsneiging
• Je moet na gaan of het probleem ligt in primaire of secundaire hemostase
• Anamnese kom je al ver:
- Primaire hemostase:
* Slijmvliesbloedingen (bloedneus, darmbloedingen) en petechiën (trombocytopenie)
* Doorbloeden
- Secundaire hemostase:
* Spier- en gewrichtsbloedingen, of zeldzaam een hersenbloeding
* Nabloeden
,• Uiteindelijk met laboratoriumonderzoek de aanwezigheid en aard van hemostasestoornis
goed vast te stellen.
• Screenen primaire hemostase= bloedingstijd:
- Bepalen aantal trombocyten
- Er wordt met mesje miniscuul krasje gezet in de huid en er wordt gemeten hoe lang
het duurt voordat de bloeding gestelpt is.
- Als bloedingstijd verlengd is moet je verder onderzoek gedaan worden vb. gehalte
vWF bepalen.
- Let op: sensitiviteit en specificiteit is beperkt en trombocyten aantal <50x10^9= niet
zinvol deze test te doen
• Screenen secundaire hemostase= systeem imiteren:
- Protrombine tijd (PT)
- Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT)
• INR (international normalized ratio)= correctiefacotr voor verschillende reagentia die in
laboratoria worden gebruikt (vb. testen medicijnen) ß vooral bij PT van belang
• INR= een waarde die aangeeft hoeveel langzamer het bloed van de patiënt stolt
vergeleken met iemand zonder afwijkende bloedstolling.
Screenen secundaire hemostase à PT en aPTT:
• aPTT verlengd, PT normaal:
- Deficiëntie factor VIII, IX of XI
- Gebruik van heparine
- Lupus anticoagulatie= stof die aanwezig
kan zijn
• aPTT normaal, PT verlengd:
- Deficiëntie factor VII
- Milde vitamine K deficiëntie à zorgt voor
stollingsfactoren 2, 7,9 en 10
• aPTT verlengd, PT verlengd:
- Deficiëntie factor X, V, II, fibrinogeen
- Deficiëntie: lever, extreme bloeding,
diffuse intervasculaire stolling
- Ernstig vitamine K defect
- Gebruik van vit. K antagonisten
à Hetgeen wat niet overlappend is geeft belangrijk
weer wat ten grondslag ligt aan probleem
Trombose:
Trias van Virchow:
• = factoren die bijdragen aan ontstaan van trombose
• Bestaat uit:
- Hypercoagulabiliteit= verhoogde bloedklontering
- Hemodynamische veranderingen= stase, turbulentie
- Endotheel beschadiging
à 1 of meer van deze factoren is het probleem bij trombose
• Bij elke opgetreden trombose, nagaan welke van deze factoren hebben bijgedragen
2 soorten trombose:
• Veneuze trombo-embolie (VTE):
- Komen het meest voor
- Locaties: benen, armen, longen, bekken
- Diagnostiek:
* Wells criteria (=klinische beslisregel)
, * Bepaling D-dimeren
* Compressie-echografie (benen en armen) of CT-angiografie (longembolieën)
- D-dimeren: komen vrij bij afbraak trombus en zijn bij trombose aantoonbaar, maar let
op: ook bij ontsteking, infectie na operatie en zwangerschap à wel sensitief, niet
specifiek! Dus geen D-dimeren= geen trombus, Wel D-dimeren is misschien trombus
- Risicofactoren: trombofiliefactoren (vb. factor V leiden), operatie, immobilisatie,
maligniteit, zwangerschap, overgewicht
- Oorzaak: toegenomen pro-coagulanten, afgenomen anti-coagulanten (komt vaker
voor)
- Voorbeeld: Factor V Leiden:
* Normaal: proteïne C à remt cofactor V à cofactor V valt uiteen
* Defect: er is proteïne C resistentie à geen goede interactie à afbraak geremd à
meer cofactor V à verhoogde trombose neiging
* Aantonen: PCR
* 2% van mensen heeft het, 20% van mensen met VTE hebben het, 5x zo groot risico
voor heterozygoten
* De pil + factor V leiden= 5x zo groot risico
- Trombofilie (verhoogde bloedstolling) meest voorkomende afwijkingen: Factor VIII
verhoging, milde hyperhomocysteïnemie, factor V leiden
- Behandeling: eerst heparine, daarna orale antistolling
- Voorkomen: antistolling ipv aggregatieremmer à stroomsnelheid is langzaam, achter
de kleppen turbulentie en het kan daar gaan stollen
• Arteriële trombose:
- Spontane arteriële trombose relatief zeldzaam door o.a. hoge flow
- Risicofactor: kunstklep of boezemfibrilleren à levenslang behandelen anticoagulantia
- Voorkomen: aggregatieremmer ipv antistolling à er is hoge stroomsnelheid, de
stollingsfactoren worden weggespoeld
Risicofactoren:
Aangeboren: Verworven: Onbekende oorzaak:
Antitrombindedeficiëntie Z Grote operatie/trauma V Hyperhomocysteïnemie Z
Proteïne C-deficiëntie Z Immobilisatie V Antifosfolipidensyndroom Z
Proteïne S-deficiëntie Z Eerder trombose V
G20210A genmutatie Z Mechanische kunstklep V
Disfibrinogenemie S Boezemfibrilleren V
Verhoogde factor VIII S Maligniteit Z
Leeftijd >50 jaar Z
Leeftijd >70 jaar V
Zwangerschap S
Orale anticonceptie V
Overgewicht Z
Antitrombotica; 3 groepen:
• Trombocytenaggregatieremmers
• Anticoagulantia
• Trombolytica
Trombocytenaggregatieremmers:
• Cyclo-oxygenaseremmer/ COX-remmer:
- Normaal: COX zorgt in trombocyt voor omzetting arachidonzuur naar tromboxaan A2
(TXA2), TXA2 is belangrijke vasoconstrictor en activator trombocyttenaggregatie.
- Medicijn: COX-remmers zorgen voor irreversibele remming van COX dus remming
tromboxaan A2 à effectieve, maar zwakke trombocytenaggregatieremmer
- Vb: acetylsalicylzuur (aspirine= NSAID), carbasalate calcium (Ascal)
