4-4-2021
PL2 Portfolio
Klinisch redeneren & Onderzoekend vermogen
Naam: Sten Tönjes
Studentnummer: 1800830
Studiegroepscode: GVE-1DUVF-A-20
Naam cursus: PL2 Klinisch redeneren & Onderzoekend vermogen
Naam docent: Jacqueline Kolk
Aantal woorden: 5198
Inleverdatum: 06-04-2021
,Voorwoord
Beste lezer,
Momenteel zit ik in mijn eerste jaar van de studie verpleegkunde, dit betreft de duale variant. In dit
portfolio is de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen uitgewerkt. Dit betreft de
opdracht over het verpleegproces. Deze opdracht heeft als conclusie om uiteindelijk advies te
kunnen geven aan een zorgvrager met multimorbiditeit. Van Februari 2021 tot en met Maart 2021
heb ik aan deze opdracht gewerkt.
Ik wens u veel leesplezier toe.
Sten Tönjes
Spakenburg, maart 2021
1
,Inhoudsopgave
Voorwoord.................................................................................................................................................... 1
Casuïstiek...................................................................................................................................................... 4
Anamnese..................................................................................................................................................... 5
1.1 Anamnesemodel.............................................................................................................................................5
1.2 Screeningsinstrumenten.................................................................................................................................8
1.3 Shared decision making..................................................................................................................................8
1.4 Zorgtraject......................................................................................................................................................9
Diagnostiek.................................................................................................................................................. 10
2.1 Anatomie en functies....................................................................................................................................10
2.2 Externe en persoonlijke factoren..................................................................................................................11
2.3 Activiteiten en participatie...........................................................................................................................12
2.3.1 Copingstijl.............................................................................................................................................12
2.3.2 Beperkingen.........................................................................................................................................12
2.3.3 Beperkingen in activiteiten...................................................................................................................13
2.3.4 Beperkingen in participatie...................................................................................................................13
2.4 Kwaliteit van leven........................................................................................................................................14
2.4.1 Gevolgen van de beperkingen voor de kwaliteit van leven.................................................................14
2.4.2 Kwaliteit van leven volgens de heer B..................................................................................................14
2.4.3 Overeenkomsten en verschillen in perceptie van kwaliteit van leven.................................................14
2.5 Verpleegkundige diagnosen.........................................................................................................................15
Resultaat..................................................................................................................................................... 16
Interventies (zorgbehandelplan).................................................................................................................. 17
Evaluatie...................................................................................................................................................... 19
5.1 Evaluatie van de verleende zorg...................................................................................................................19
5.2 Passend advies voor het EPD........................................................................................................................19
5.3 Overdracht....................................................................................................................................................20
Nawoord..................................................................................................................................................... 21
Literatuurlijst............................................................................................................................................... 22
Bijlage 1 – Anamnese................................................................................................................................... 24
Bijlage 2 – HADS........................................................................................................................................... 25
Bijlage 3 – CIS............................................................................................................................................... 27
Bijlage 4 – KvL-H.......................................................................................................................................... 30
Bijlage 5 – LSQ............................................................................................................................................. 33
Bijlage 6 – SF-12........................................................................................................................................... 34
2
,Bijlage 7 Feedbackformulier......................................................................................................................... 37
3
, Casuïstiek
De heer B. is 63 jaar oud. De heeft als beroep technisch medewerker in een hotel. De heer houdt
ervan om muziek te luisteren. De heer geeft aan positief in het leven te staan. Heeft een opgewekte
stemming. De heer geeft niet snel op. Echter is de heer graag alleen, trekt zich graag terug in een
kamer.
De heer is bekend met een niet-ST elevatie myocardinfarct (NSTEMI) bij bekend coronair lijden.
Hierdoor heeft de heer geleidingsstoornissen ontwikkeld waarvoor de heer recent een
Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) geïmplanteerd heeft gekregen. Heden komt de heer
met een pocketinfectie van zijn ICD. De ICD is tijdens opname verwijderd om infectie te beperken, de
heer had hier erg veel angst voor. De heer wist niet goed wat hem te wachten stond. Vanwege de
infectie heeft de heer langdurig intraveneuze antibiotica toegediend gekregen op klinische afdeling.
Tijdens opname werd tevens ontdekt dat de heer een acute nierinsufficiëntie heeft ontwikkeld.
De heer woont alleenstaand en gelijkvloers. De heer heeft geen aangepaste voorzieningen thuis. De
heer is zelfstandig in het premorbide functioneren. De heer heeft één dochter uit een eerder
huwelijk. Dochter is erg betrokken bij de heer.
Medicatie Geneesmiddelengroep Wanneer/Hoeveel Toedieningsvorm
Oxazepam tablet Benzodiazepines 1 keer per dag 1 stuk Oraal
10MG
Acetylsalicylzuur Bloedplaatjesremmers 1 keer per dag 1 stuk Oraal
dispertablet 80MG
Pantoprazol tablet Maagbeschermers 1 keer per dag 1 stuk Oraal
MSR 40MG
Ticagrelor tablet 90MG Bloedplaatjesremmers 2 keer per dag 1 stuk Oraal
Hydrochloorthiazide Diuretica 1 keer per dag 1 stuk Oraal
tablet 25MG
Metoprolol tablet MGA Bètablokkers 1 keer per dag 1 stuk Oraal
50MG (succinaat)
Amlodipine tablet 5MG Calciumblokkers/Antihypertensiva 1 keer per dag 1 stuk Oraal
Lisinopril tablet 10 MG ACE-remmers 1 keer per dag 1 stuk (i.c.m. lisinopril Oraal
20MG, totaal per dag 30MG)
Lisinopril tablet 20MG ACE-remmers 1 keer per dag 1 stuk (i.c.m. lisinopril Oraal
10MG, totaal per dag 30MG)
Rosuvastatine tablet Cholesterolverlagers 1 keer per dag 1 stuk Oraal
10MG
Ascorbinezuur tablet Vitamine suppletie 1 keer per dag 1 stuk Oraal
500MG (zelfzorgmedicatie)
Colecalciferol tablet Vitamine suppletie 1 keer per dag 400 IE Oraal
400 IE (zelfzorgmedicatie)
Nitroglycerine spray Nitraten Bij pijn, zo nodig om de 5 minuten Sublinguaal
0,4MG/Dosis herhalen
Flucloxacilline Penicillinen 12000MG/DAG, 3 giften a 4000MG, Intraveneus
4000MG/100ML continu.
Medicatiegebruik:
4
, Anamnese
1.1 Anamnesemodel
Het anamnesemodel dat ik gebruik is gebaseerd op het model van NANDA. Dit anamnesemodel gaat
uit van 13 domeinen en 47 klassen. Deze zijn gebaseerd op het in beeld brengen van de patiënt.
Wanneer er gezondheidsproblemen spelen bij de patiënt, kunnen verpleegkundige hierover een
klinisch oordeel over vastleggen (Nictiz, z.d.).
Jeanette Knol verteld dat dit anamnesemodel wordt gebruikt binnen het Tergooi ziekenhuis omdat
de NANDA een goede mogelijkheid biedt om ook met interventies en uitkomsten te werken, zoals de
NIC en NOC (persoonlijke communicatie, 8 maart 2021).
Hieronder heb ik de samenvatting van de anamnese beschreven. De anamnese is samen ingevuld
met de patiënt. De volledige ingevulde anamnese staat bij bijlage 1.
Algemeen
Reden van opname is dat de heer komt met een geïnfecteerde ICD. De heer is opgenomen vanuit
eigen woonomgeving. Bij de heer is het besmettingsrisico uitgevraagd, daarnaast is de heer geen
drager van de S. Aureus bacterie.
Voorgeschiedenis
De heer heeft een uitgebreide cardiale voorgeschiedenis. Hypercholesterolemie, hypertensie en
meerdere dotterbehandelingen. Recent heeft de heer nogmaals een infarct meegemaakt en heeft
daarbij ventrikelfibrilleren getoond. Hiervoor is de heer nogmaals gedotterd, en heeft de heer 30-12-
2020 een ICD geïmplanteerd gekregen.
Allergieën
De allergieën zijn bij de heer uitgevraagd. De heer Is niet bekend met allergieën.
Metingen + EWS
Hieronder staan de metingen van de heer beschreven. Deze zijn uitgevoerd op de dag van opname.
De metingen zijn afgenomen volgens de MEWS.
Hartfrequentie 79 bpm
Bloeddruk 128/60(83)
mmHg
Ademfrequentie 14 /min
Temperatuur 36.6
Zuurstof saturatie 100%
Bewustzijn Alert
Ongerust Nee
EWS 0
Score per onderdeel (MEWS):
HR 0 Bewustzijn 0
Bloeddruk 0 Saturatie 0
Ademfrequentie 0 Urineproductie 0
Temperatuur 0 Ongerust 0
5
PL2 Portfolio
Klinisch redeneren & Onderzoekend vermogen
Naam: Sten Tönjes
Studentnummer: 1800830
Studiegroepscode: GVE-1DUVF-A-20
Naam cursus: PL2 Klinisch redeneren & Onderzoekend vermogen
Naam docent: Jacqueline Kolk
Aantal woorden: 5198
Inleverdatum: 06-04-2021
,Voorwoord
Beste lezer,
Momenteel zit ik in mijn eerste jaar van de studie verpleegkunde, dit betreft de duale variant. In dit
portfolio is de opdracht klinisch redeneren en onderzoekend vermogen uitgewerkt. Dit betreft de
opdracht over het verpleegproces. Deze opdracht heeft als conclusie om uiteindelijk advies te
kunnen geven aan een zorgvrager met multimorbiditeit. Van Februari 2021 tot en met Maart 2021
heb ik aan deze opdracht gewerkt.
Ik wens u veel leesplezier toe.
Sten Tönjes
Spakenburg, maart 2021
1
,Inhoudsopgave
Voorwoord.................................................................................................................................................... 1
Casuïstiek...................................................................................................................................................... 4
Anamnese..................................................................................................................................................... 5
1.1 Anamnesemodel.............................................................................................................................................5
1.2 Screeningsinstrumenten.................................................................................................................................8
1.3 Shared decision making..................................................................................................................................8
1.4 Zorgtraject......................................................................................................................................................9
Diagnostiek.................................................................................................................................................. 10
2.1 Anatomie en functies....................................................................................................................................10
2.2 Externe en persoonlijke factoren..................................................................................................................11
2.3 Activiteiten en participatie...........................................................................................................................12
2.3.1 Copingstijl.............................................................................................................................................12
2.3.2 Beperkingen.........................................................................................................................................12
2.3.3 Beperkingen in activiteiten...................................................................................................................13
2.3.4 Beperkingen in participatie...................................................................................................................13
2.4 Kwaliteit van leven........................................................................................................................................14
2.4.1 Gevolgen van de beperkingen voor de kwaliteit van leven.................................................................14
2.4.2 Kwaliteit van leven volgens de heer B..................................................................................................14
2.4.3 Overeenkomsten en verschillen in perceptie van kwaliteit van leven.................................................14
2.5 Verpleegkundige diagnosen.........................................................................................................................15
Resultaat..................................................................................................................................................... 16
Interventies (zorgbehandelplan).................................................................................................................. 17
Evaluatie...................................................................................................................................................... 19
5.1 Evaluatie van de verleende zorg...................................................................................................................19
5.2 Passend advies voor het EPD........................................................................................................................19
5.3 Overdracht....................................................................................................................................................20
Nawoord..................................................................................................................................................... 21
Literatuurlijst............................................................................................................................................... 22
Bijlage 1 – Anamnese................................................................................................................................... 24
Bijlage 2 – HADS........................................................................................................................................... 25
Bijlage 3 – CIS............................................................................................................................................... 27
Bijlage 4 – KvL-H.......................................................................................................................................... 30
Bijlage 5 – LSQ............................................................................................................................................. 33
Bijlage 6 – SF-12........................................................................................................................................... 34
2
,Bijlage 7 Feedbackformulier......................................................................................................................... 37
3
, Casuïstiek
De heer B. is 63 jaar oud. De heeft als beroep technisch medewerker in een hotel. De heer houdt
ervan om muziek te luisteren. De heer geeft aan positief in het leven te staan. Heeft een opgewekte
stemming. De heer geeft niet snel op. Echter is de heer graag alleen, trekt zich graag terug in een
kamer.
De heer is bekend met een niet-ST elevatie myocardinfarct (NSTEMI) bij bekend coronair lijden.
Hierdoor heeft de heer geleidingsstoornissen ontwikkeld waarvoor de heer recent een
Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) geïmplanteerd heeft gekregen. Heden komt de heer
met een pocketinfectie van zijn ICD. De ICD is tijdens opname verwijderd om infectie te beperken, de
heer had hier erg veel angst voor. De heer wist niet goed wat hem te wachten stond. Vanwege de
infectie heeft de heer langdurig intraveneuze antibiotica toegediend gekregen op klinische afdeling.
Tijdens opname werd tevens ontdekt dat de heer een acute nierinsufficiëntie heeft ontwikkeld.
De heer woont alleenstaand en gelijkvloers. De heer heeft geen aangepaste voorzieningen thuis. De
heer is zelfstandig in het premorbide functioneren. De heer heeft één dochter uit een eerder
huwelijk. Dochter is erg betrokken bij de heer.
Medicatie Geneesmiddelengroep Wanneer/Hoeveel Toedieningsvorm
Oxazepam tablet Benzodiazepines 1 keer per dag 1 stuk Oraal
10MG
Acetylsalicylzuur Bloedplaatjesremmers 1 keer per dag 1 stuk Oraal
dispertablet 80MG
Pantoprazol tablet Maagbeschermers 1 keer per dag 1 stuk Oraal
MSR 40MG
Ticagrelor tablet 90MG Bloedplaatjesremmers 2 keer per dag 1 stuk Oraal
Hydrochloorthiazide Diuretica 1 keer per dag 1 stuk Oraal
tablet 25MG
Metoprolol tablet MGA Bètablokkers 1 keer per dag 1 stuk Oraal
50MG (succinaat)
Amlodipine tablet 5MG Calciumblokkers/Antihypertensiva 1 keer per dag 1 stuk Oraal
Lisinopril tablet 10 MG ACE-remmers 1 keer per dag 1 stuk (i.c.m. lisinopril Oraal
20MG, totaal per dag 30MG)
Lisinopril tablet 20MG ACE-remmers 1 keer per dag 1 stuk (i.c.m. lisinopril Oraal
10MG, totaal per dag 30MG)
Rosuvastatine tablet Cholesterolverlagers 1 keer per dag 1 stuk Oraal
10MG
Ascorbinezuur tablet Vitamine suppletie 1 keer per dag 1 stuk Oraal
500MG (zelfzorgmedicatie)
Colecalciferol tablet Vitamine suppletie 1 keer per dag 400 IE Oraal
400 IE (zelfzorgmedicatie)
Nitroglycerine spray Nitraten Bij pijn, zo nodig om de 5 minuten Sublinguaal
0,4MG/Dosis herhalen
Flucloxacilline Penicillinen 12000MG/DAG, 3 giften a 4000MG, Intraveneus
4000MG/100ML continu.
Medicatiegebruik:
4
, Anamnese
1.1 Anamnesemodel
Het anamnesemodel dat ik gebruik is gebaseerd op het model van NANDA. Dit anamnesemodel gaat
uit van 13 domeinen en 47 klassen. Deze zijn gebaseerd op het in beeld brengen van de patiënt.
Wanneer er gezondheidsproblemen spelen bij de patiënt, kunnen verpleegkundige hierover een
klinisch oordeel over vastleggen (Nictiz, z.d.).
Jeanette Knol verteld dat dit anamnesemodel wordt gebruikt binnen het Tergooi ziekenhuis omdat
de NANDA een goede mogelijkheid biedt om ook met interventies en uitkomsten te werken, zoals de
NIC en NOC (persoonlijke communicatie, 8 maart 2021).
Hieronder heb ik de samenvatting van de anamnese beschreven. De anamnese is samen ingevuld
met de patiënt. De volledige ingevulde anamnese staat bij bijlage 1.
Algemeen
Reden van opname is dat de heer komt met een geïnfecteerde ICD. De heer is opgenomen vanuit
eigen woonomgeving. Bij de heer is het besmettingsrisico uitgevraagd, daarnaast is de heer geen
drager van de S. Aureus bacterie.
Voorgeschiedenis
De heer heeft een uitgebreide cardiale voorgeschiedenis. Hypercholesterolemie, hypertensie en
meerdere dotterbehandelingen. Recent heeft de heer nogmaals een infarct meegemaakt en heeft
daarbij ventrikelfibrilleren getoond. Hiervoor is de heer nogmaals gedotterd, en heeft de heer 30-12-
2020 een ICD geïmplanteerd gekregen.
Allergieën
De allergieën zijn bij de heer uitgevraagd. De heer Is niet bekend met allergieën.
Metingen + EWS
Hieronder staan de metingen van de heer beschreven. Deze zijn uitgevoerd op de dag van opname.
De metingen zijn afgenomen volgens de MEWS.
Hartfrequentie 79 bpm
Bloeddruk 128/60(83)
mmHg
Ademfrequentie 14 /min
Temperatuur 36.6
Zuurstof saturatie 100%
Bewustzijn Alert
Ongerust Nee
EWS 0
Score per onderdeel (MEWS):
HR 0 Bewustzijn 0
Bloeddruk 0 Saturatie 0
Ademfrequentie 0 Urineproductie 0
Temperatuur 0 Ongerust 0
5
