HC Hematologische maligniteiten
Alle (hematopoetische) maligniteiten worden gekenmerkt door genetische mutaties, deze zijn deels
algemeen (alle hematologische maligniteiten) en deels specifiek en bepalend voor fenotype van de
maligniteit. Een maligniteit kent meerdere mutaties (hits), is genetisch heterogeen (meerdere klonen)
en kent een cumulatie van genetische veranderingen in de tijd.
Belangrijkste hematologische maligniteiten: Mutaties op verschillende niveaus:
- Acute leukemie I. Groeifactorreceptor
o Myelooid (AML) II. Signaaltransductie moleculen
o Lymfatisch (ALL) - B-ALL, T-ALL III. Cellcyclus regulatoren
o Undifferentiated (AUL) IV. Transcriptiefactoren
- Myelodysplasie (MDS) V. Celdood regulatoren/apoptosis
o Ring sideroblasts VI. Epigenetische
o Single lineage dysplasia regulatoren/chromatine remodelling
o Multi lineage dysplasia VII. RNA splicing factoren
o Excess blasts VIII. Cohesie complex
o Isolated del (5q)
- Myeloproliferatieve neoplasmata (MPN)
o Chronische myeloide leukemie (CML)
o Essentiële trombocytose (ET)
o Polycythemia vera (PV)
o Myelofibrose (MF)
- Lymfatische malginiteiten
o Hodgkin lymfoom
o Non-Hodgkin lymfoom, inclusief CLL
o Multipel myeloom, M Waldenstrom
Stamcelmaligniteiten: acute leukemie, MDS, MPN
Diagnostiek
- Obv celtelling (kwantitatief) en morfologie (kwalitatief) in bloed en beenmerg.
Beenmergonderzoek: cristabiopt, crista aspiraat of sternumaspiraat. Normaal biopt:
georganiseerde eilandjes van myelopoese, erytropoese en megakaryocyten.
- Flowcytometrie = (glyco)proteïnen op de celmembraan of intracellulair: stamcel markers,
eythroide, myeloide, lymfatische markers of aberrante combinaties. Gebruikt voor
immunofenotypering van individuele cellen.
- Cytogenetische afwijkingen: grove chromosoomafwijkingen, bandering, array CGH. Bestudering
tijdens celdeling! Ontdekken translocaties.
- Moleculaire diagnostiek = specifieke DNA veranderingen, FISH, specifieke PCR, q-PCR,
sequencing, next generation sequencing, WGS, WES
Acute leukemie: ALL/AML - proliferatie van blasten met uitrijpingsstop: ophoping van blastaire
(ongedifferentieërde) cellen. Delen wel, maar rijpen niet uit.
Definitie: >20% blasten in beenmerg. Verdringing van normale beenmerg door verandering micro-
environment (anemie, neutropenie, trombocytopenie).
Types obv morfologie/flowcytrometrie. Indeling obv mutaties, risicoclassificatie. Aberrante fenotypes:
combinaties van myeloïde en lymfatische markers: bepaling minimale restziekte.
,MDS – dysplasie = gestoorde differentiatie (abnormale vormen) en verhoogde apoptose in beenmerg:
cytopenie in bloed. Wel differentiatie, maar de cellen rijpen abnormaal uit.
Abnormale (dysplastische) en ineffectieve uitrijping (onvoldoende productie). Meestal toegenomen
cellulariteit in beenmerg en verhoogde apoptose. Dysplasie en cytopenie in bloed in een of meer
cellijnen (anemie, trombopenie, neutropenie). Myeloblasten in beenmerg <20% (anders AML). Kan in
acute leukemie overgaan.
MPN – activatie receptor/signaalroute, verhoogde aanmaak met normale differentiatie (functie).
Verhoogde aanmaak met normale differentiatie. CML, PV, ET, MF.
Hematopoetische stamcelmaligniteiten: mutaties in cytokine receptor of signaalrouters.
In verleden is CML herkend door het Ph chromosoom: “BCR-ABL pos en negatieve MPN. PV, ET en MF
zijn pas na vinden van mutaties als maligniteiten beschouwd, klinisch vaak ook benigne verloop. Naast
deze MPN: meer zeldzame vormen: eosinofiele leukemie, mastocytose, en overlap MDS/MPN CMML.
Transformatie en mutaties
- In het beenmerg: proces van genrearrangement van T-cel receptor en B-cel, lichte en zware
keten van het immunoglobuline: indien tijdens dit proces mutaties: transformatie naar
lymfoom.
- Normaal: rijping middels selectie en somatische hypermutatie en indien geen hoog affiniteit B of
T-cel receptor: inductie van apoptose
- Transformatie: opregulatie anti-apoptotische pathway: bv translocatie met opregulatie BCL-2.
- Daarnaast: activatie door mutaties in proliferatie pathways: bv Myc, NFkb
- Virusinfecties transformeren B-cel: EBV, HHV-8, Burkitt lymfoom
- Chronische antigene stimulatie: H.Pylori, Chlamydia Psyttaci
Hodgkin: getransformeerde cel = Reed Sternbergcel (maligne) omgeven door reactieve lymfocyten, veel
cytokineproductie (B-symptomen). Transformatie RS-cel door EBV en specifieke genmutaties (PD-1L)
NHL: lymfocyten proliferatie in klieren (nodaal) of in weefsels (extra nodaal). Kan in alle organen
voorkomen. Spectrum van indolent (laaggradig, weinig agressief, rijpere lymfocyten) tot zeer agressief
groeiend, hooggradig, blastair (onrijpe lymfocyten). Gestoorde apoptose (oa BCI-2, MCL-1) en
proliferatie (oa Myc, NFkB route)
CLL: NHL, deling en groei van maligne lymfocyten in lymfefollikels en beenmerg. Gestoorde apoptose en
proliferatie (Myc, NFkB). In principe een type indolent NHL, maar rijpe lymfatische cellen hopen op in
bloed, waardoor naamgeving leukemie!
Lymfatische maligniteiten: plasmacel dyscrasie
- Maligne clonale transformatie vna plasmacellen, meestal productie m-proteïne, complete
immuunglobuline of lichte keten (of beide). Net als normale plasmacel gelokaliseerd in
beenmerg.
- Frequent vind je m-proteïne in de bevolking, 3% boven 70 jaar, 14% boven 90 jaar.
Kwaadaardige plasmacellen gebeuren uiteindelijk bij iedereen (als je lang genoeg de tijd hebt).
- Overgang naar multipel myeloom: haarden plasmacellen in beemerg, rem van osteoblast en
stimulatie osteoclast: kliniek van osteolyse: hypercalciëmie en fracturen.
- Clonale progressie in weefsels (plasmocytoom) of bloed (plasmacel leukemie)
- Kliniek door m-proteïne, lichte ketens kunnen complexeren tot neerslagen in weefsels:
amyloïdose en orgaanschade induceren.
, Immunologische respons in maligniteiten
- Maligniteiten omzeilen de afweerrespons, door induceren van tolerantie (T reg) of het
opreguleren van checkpoint inhibitors, zoals PD-1L (Hodgkin en plasmacellen) waardoor rem op
immuunrespons
- Kennis van deze mechanismen leidt tot nieuwe behandelingen: tumorcelvaccinatie, PD1/2, PD
ligand remmers
- Indien overexpressie van eiwitten: monoclonale antistoffen (rituximab, daratumumab), evt
gecombineerd met een toxine (immunotoxine (brentuximab))
- Genetisch gemanipuleerde T-cellen: CAR T-cellen
Autologe stamceltransplantatie
1. Hoge dosis chemo ter eradicatie van residuale ziekte
2. Beenmerg of perifere bloedstamcellen, tevoren verzameld via puncties of aferese en tijdelijk
ingevroren, zorgen voor herstel beenmerg functie
Allogene stamceltransplantatie
1. Nieuwe stamcellen, dus hele hematopoëse inclusief lymfopoëse wordt van de donor
2. Donor T-cellen: opruimen van patiënt hematopoëse; normale én maligne hematopoëse
3. Ook herkenning normale weefsels patiënt: graft vs host disease (bv huid, slijmvliezen, lever)
Hoorcollege MPN en CML
Mutaties op niveau I en II. Daardoor teveel deling, maar de uitrijping is intact.
JAK tyrosine kinase
- Cytokine binding aan cytokine
receptoren tot transcriptie
- Liganden EPO, TPO en GM-CSF
binden op receptor en activeren
JAK2
MPN: mutaties in cytokine receptor of
signaalroutes: verhoogde aanmaak,
normale uitrijping. Bij MPN komt de JAK2-
mutaties heel veel voor.
V617F mutatie: in JH2 of pseudeokinase
domein, waardoor geen auto-inhibitie. Dus
er is voortdurend een signaal om te delen.
Essentiële trombocytose: Diagnostische criteria
Trombocytose zonder oorzaak. 40% splenomegalie.
Erytromegalie. Vermoeidheid, constitutionele
symptomen (soms ernstig). Mutaties: JAK2,
Calreticuline, MPL (TPO receptor) Risico op
trombotische complicaties en bloedingen (verworven
vWF). Behandeling: trombocytenaggregatieremmers
(ascal), cytoreductie (interferon, hydrea),
anagrelide.Prognose: goed (10-20 jaar stabiel). Kan
overgaan in PB, myelofibrose en MDS, AML
Alle (hematopoetische) maligniteiten worden gekenmerkt door genetische mutaties, deze zijn deels
algemeen (alle hematologische maligniteiten) en deels specifiek en bepalend voor fenotype van de
maligniteit. Een maligniteit kent meerdere mutaties (hits), is genetisch heterogeen (meerdere klonen)
en kent een cumulatie van genetische veranderingen in de tijd.
Belangrijkste hematologische maligniteiten: Mutaties op verschillende niveaus:
- Acute leukemie I. Groeifactorreceptor
o Myelooid (AML) II. Signaaltransductie moleculen
o Lymfatisch (ALL) - B-ALL, T-ALL III. Cellcyclus regulatoren
o Undifferentiated (AUL) IV. Transcriptiefactoren
- Myelodysplasie (MDS) V. Celdood regulatoren/apoptosis
o Ring sideroblasts VI. Epigenetische
o Single lineage dysplasia regulatoren/chromatine remodelling
o Multi lineage dysplasia VII. RNA splicing factoren
o Excess blasts VIII. Cohesie complex
o Isolated del (5q)
- Myeloproliferatieve neoplasmata (MPN)
o Chronische myeloide leukemie (CML)
o Essentiële trombocytose (ET)
o Polycythemia vera (PV)
o Myelofibrose (MF)
- Lymfatische malginiteiten
o Hodgkin lymfoom
o Non-Hodgkin lymfoom, inclusief CLL
o Multipel myeloom, M Waldenstrom
Stamcelmaligniteiten: acute leukemie, MDS, MPN
Diagnostiek
- Obv celtelling (kwantitatief) en morfologie (kwalitatief) in bloed en beenmerg.
Beenmergonderzoek: cristabiopt, crista aspiraat of sternumaspiraat. Normaal biopt:
georganiseerde eilandjes van myelopoese, erytropoese en megakaryocyten.
- Flowcytometrie = (glyco)proteïnen op de celmembraan of intracellulair: stamcel markers,
eythroide, myeloide, lymfatische markers of aberrante combinaties. Gebruikt voor
immunofenotypering van individuele cellen.
- Cytogenetische afwijkingen: grove chromosoomafwijkingen, bandering, array CGH. Bestudering
tijdens celdeling! Ontdekken translocaties.
- Moleculaire diagnostiek = specifieke DNA veranderingen, FISH, specifieke PCR, q-PCR,
sequencing, next generation sequencing, WGS, WES
Acute leukemie: ALL/AML - proliferatie van blasten met uitrijpingsstop: ophoping van blastaire
(ongedifferentieërde) cellen. Delen wel, maar rijpen niet uit.
Definitie: >20% blasten in beenmerg. Verdringing van normale beenmerg door verandering micro-
environment (anemie, neutropenie, trombocytopenie).
Types obv morfologie/flowcytrometrie. Indeling obv mutaties, risicoclassificatie. Aberrante fenotypes:
combinaties van myeloïde en lymfatische markers: bepaling minimale restziekte.
,MDS – dysplasie = gestoorde differentiatie (abnormale vormen) en verhoogde apoptose in beenmerg:
cytopenie in bloed. Wel differentiatie, maar de cellen rijpen abnormaal uit.
Abnormale (dysplastische) en ineffectieve uitrijping (onvoldoende productie). Meestal toegenomen
cellulariteit in beenmerg en verhoogde apoptose. Dysplasie en cytopenie in bloed in een of meer
cellijnen (anemie, trombopenie, neutropenie). Myeloblasten in beenmerg <20% (anders AML). Kan in
acute leukemie overgaan.
MPN – activatie receptor/signaalroute, verhoogde aanmaak met normale differentiatie (functie).
Verhoogde aanmaak met normale differentiatie. CML, PV, ET, MF.
Hematopoetische stamcelmaligniteiten: mutaties in cytokine receptor of signaalrouters.
In verleden is CML herkend door het Ph chromosoom: “BCR-ABL pos en negatieve MPN. PV, ET en MF
zijn pas na vinden van mutaties als maligniteiten beschouwd, klinisch vaak ook benigne verloop. Naast
deze MPN: meer zeldzame vormen: eosinofiele leukemie, mastocytose, en overlap MDS/MPN CMML.
Transformatie en mutaties
- In het beenmerg: proces van genrearrangement van T-cel receptor en B-cel, lichte en zware
keten van het immunoglobuline: indien tijdens dit proces mutaties: transformatie naar
lymfoom.
- Normaal: rijping middels selectie en somatische hypermutatie en indien geen hoog affiniteit B of
T-cel receptor: inductie van apoptose
- Transformatie: opregulatie anti-apoptotische pathway: bv translocatie met opregulatie BCL-2.
- Daarnaast: activatie door mutaties in proliferatie pathways: bv Myc, NFkb
- Virusinfecties transformeren B-cel: EBV, HHV-8, Burkitt lymfoom
- Chronische antigene stimulatie: H.Pylori, Chlamydia Psyttaci
Hodgkin: getransformeerde cel = Reed Sternbergcel (maligne) omgeven door reactieve lymfocyten, veel
cytokineproductie (B-symptomen). Transformatie RS-cel door EBV en specifieke genmutaties (PD-1L)
NHL: lymfocyten proliferatie in klieren (nodaal) of in weefsels (extra nodaal). Kan in alle organen
voorkomen. Spectrum van indolent (laaggradig, weinig agressief, rijpere lymfocyten) tot zeer agressief
groeiend, hooggradig, blastair (onrijpe lymfocyten). Gestoorde apoptose (oa BCI-2, MCL-1) en
proliferatie (oa Myc, NFkB route)
CLL: NHL, deling en groei van maligne lymfocyten in lymfefollikels en beenmerg. Gestoorde apoptose en
proliferatie (Myc, NFkB). In principe een type indolent NHL, maar rijpe lymfatische cellen hopen op in
bloed, waardoor naamgeving leukemie!
Lymfatische maligniteiten: plasmacel dyscrasie
- Maligne clonale transformatie vna plasmacellen, meestal productie m-proteïne, complete
immuunglobuline of lichte keten (of beide). Net als normale plasmacel gelokaliseerd in
beenmerg.
- Frequent vind je m-proteïne in de bevolking, 3% boven 70 jaar, 14% boven 90 jaar.
Kwaadaardige plasmacellen gebeuren uiteindelijk bij iedereen (als je lang genoeg de tijd hebt).
- Overgang naar multipel myeloom: haarden plasmacellen in beemerg, rem van osteoblast en
stimulatie osteoclast: kliniek van osteolyse: hypercalciëmie en fracturen.
- Clonale progressie in weefsels (plasmocytoom) of bloed (plasmacel leukemie)
- Kliniek door m-proteïne, lichte ketens kunnen complexeren tot neerslagen in weefsels:
amyloïdose en orgaanschade induceren.
, Immunologische respons in maligniteiten
- Maligniteiten omzeilen de afweerrespons, door induceren van tolerantie (T reg) of het
opreguleren van checkpoint inhibitors, zoals PD-1L (Hodgkin en plasmacellen) waardoor rem op
immuunrespons
- Kennis van deze mechanismen leidt tot nieuwe behandelingen: tumorcelvaccinatie, PD1/2, PD
ligand remmers
- Indien overexpressie van eiwitten: monoclonale antistoffen (rituximab, daratumumab), evt
gecombineerd met een toxine (immunotoxine (brentuximab))
- Genetisch gemanipuleerde T-cellen: CAR T-cellen
Autologe stamceltransplantatie
1. Hoge dosis chemo ter eradicatie van residuale ziekte
2. Beenmerg of perifere bloedstamcellen, tevoren verzameld via puncties of aferese en tijdelijk
ingevroren, zorgen voor herstel beenmerg functie
Allogene stamceltransplantatie
1. Nieuwe stamcellen, dus hele hematopoëse inclusief lymfopoëse wordt van de donor
2. Donor T-cellen: opruimen van patiënt hematopoëse; normale én maligne hematopoëse
3. Ook herkenning normale weefsels patiënt: graft vs host disease (bv huid, slijmvliezen, lever)
Hoorcollege MPN en CML
Mutaties op niveau I en II. Daardoor teveel deling, maar de uitrijping is intact.
JAK tyrosine kinase
- Cytokine binding aan cytokine
receptoren tot transcriptie
- Liganden EPO, TPO en GM-CSF
binden op receptor en activeren
JAK2
MPN: mutaties in cytokine receptor of
signaalroutes: verhoogde aanmaak,
normale uitrijping. Bij MPN komt de JAK2-
mutaties heel veel voor.
V617F mutatie: in JH2 of pseudeokinase
domein, waardoor geen auto-inhibitie. Dus
er is voortdurend een signaal om te delen.
Essentiële trombocytose: Diagnostische criteria
Trombocytose zonder oorzaak. 40% splenomegalie.
Erytromegalie. Vermoeidheid, constitutionele
symptomen (soms ernstig). Mutaties: JAK2,
Calreticuline, MPL (TPO receptor) Risico op
trombotische complicaties en bloedingen (verworven
vWF). Behandeling: trombocytenaggregatieremmers
(ascal), cytoreductie (interferon, hydrea),
anagrelide.Prognose: goed (10-20 jaar stabiel). Kan
overgaan in PB, myelofibrose en MDS, AML
