1
,Inhoudsopgave
Inleiding........................................................................................................ 3
Deel 1 veiligheid bevorderen van zorgvragers.................................................4
Veiligheidsthema’s.......................................................................................................... 4
Stroomschema MIC-melding........................................................................................... 7
Voorinformatie incident................................................................................................... 9
Omschrijving incidentmeldingen.....................................................................................9
Doorlopen procedure bij de incidenten.........................................................................10
Prisma methode........................................................................................... 10
Oorzakenboom............................................................................................................. 10
Classificeren basisoorzaken.......................................................................................... 11
Resultaat...................................................................................................................... 12
Verbetervoorstel........................................................................................................... 12
Betrokken wet- en regelgeving.....................................................................................14
Feedback verbetervoorstel...........................................................................................14
Reflectie....................................................................................................................... 14
Deel 2 veiligheid bevorderen van de zorgverlener..........................................16
RI&E locatie Havelte..................................................................................................... 16
Arbeidsrisico’s ZZWD.................................................................................................... 16
Arbeidsrisico’s............................................................................................................... 16
Verbetervoorstel..........................................................................................17
Presentaties.................................................................................................................. 20
Reflectie....................................................................................................................... 21
Bronnenlijst................................................................................................. 23
Bijlage......................................................................................................... 29
Bijlage 1........................................................................................................................ 29
Bijlage 2........................................................................................................................ 30
Bijlage 3........................................................................................................................ 32
Bijlage 4........................................................................................................................ 33
Praktijkadvies............................................................................................................... 37
2
,Inleiding
Tijdens het tweede jaar van de opleiding Verpleegkunde aan Hogeschool Windesheim werd er
stagegelopen bij de organisatie ZZWD. ZZWD is een organisatie gevestigd in Zuidwest Drenthe en is
gevestigd op vier locaties. De stageperiode vond plaats op locatie Havelte, tijdens de stage werd er
gekeken naar de veiligheid van de zorgvragers en de zorgverleners. Hier is onderzoek naar gedaan en
aan de hand hiervan zijn verbetervoorstellen opgesteld die de veiligheid zouden kunnen bevorderen.
In deel één wordt ingegaan op de veiligheid van de zorgvragers op locatie Havelte. Hierbij is er
gekeken naar welke veiligheidsthema’s aanwezig waren op de stageplek, deze zijn gelinkt aan
nationale en internationale veiligheidsthema’s. Vervolgens is er een PRISMA-analyse gemaakt aan de
hand van een gekozen incident binnen de praktijk. Door het maken van de PRISMA-analyse werden
de mogelijke oorzaken van het incident duidelijk, aan de hand hiervan kon een passend
verbetervoorstel geschreven worden. Dit verbetervoorstel is gepresenteerd op de stageplek, waarbij
feedback is gegeven en vervolgens verwerkt in het uiteindelijke verslag. Na dit proces is er
gereflecteerd op basis van de STARR-methode.
In deel twee wordt ingegaan op de veiligheid van de zorgverleners op locatie Havelte. Op basis van de
risico-inventarisatie en -evaluatie van ZZWD kwamen de arbeidsrisico’s van Havelte naar voren. De
meest voorkomende arbeidsrisico, fysieke belasting, is aan de hand van een PDCA-cyclus uitgewerkt.
Door het maken van de PDCA-cyclus, kon er een verbetervoorstel opgesteld worden. Dit voorstel is
vervolgens ook gepresenteerd op de stageplek en ook in een leerteambijeenkomst op Windesheim.
Hierbij is feedback ontvangen en zijn er twee vragen gesteld, deze zijn vervolgens verwerkt in
uiteindelijke verslag. Na dit proces werd nogmaals gereflecteerd op basis van de STARR-methode.
3
, Deel 1 veiligheid bevorderen van zorgvragers
Veiligheidsthema’s
1. Medicatieveiligheid: Wet BIG, geneesmiddelenwet, WKKGZ en WGBO
Bij mijn stageplek wordt er veel aandacht geschonken aan medicatie veiligheid. Veel
bewoners hebben vaak meerdere soorten medicatie, dit wordt polyfarmacie genoemd.
Medicatie delen is een alledaagse handeling, waarbij risico’s aanwezig zijn. Alle medicatie van
de bewoners staat in een systeem genaamd n-care, hierin kan je per bewoner de medicatie
aftekenen die je geeft. Dit wordt gedaan zodat er geen dubbele medicatie wordt gegeven en
ook niet een soort medicatie vergeten wordt. Dit helpt de zorgverleners beschermen tegen
medicatie fouten, maar ook beschermt het de zorgvragers met het krijgen van de juiste
medicatie. Dit thema is van belang voor de patiëntveiligheid, doordat als er fouten ontstaan
zoals onjuiste toediening of doseringsfouten er ernstige gevolgen kunnen zijn.
Landelijk: Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een eindrapportage
geschreven van het onderzoek over medicatieveiligheid. Hierin staat een landelijk programma
Medicatieoverdracht, dit programma zorgt ervoor dat de overdracht van medicatiegegevens
goed en compleet verloopt. Hiernaast zijn er ook andere acties die de medicatieveiligheid
verder bevorderen. Denk hierbij aan meer medicatiebeoordelingen, een meldpunt voor
medicatiefouten en wordt de medicatieveiligheid gemonitord door middel van
kwaliteitsindicatoren (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2025).
Internationaal: de WHO Global Patient Safety Challenge heeft het thema ‘Medication
Without Harm’ waarbij ze als doel hebben het aantal medicatiefouten in de komende 5 jaar
wereldwijd met 50% te verminderen (Medication Without Harm, z.d.).
2. Valpreventie: WKKGZ en Arbowet
Op mijn stageplek zie ik vaak dat bewoners een verhoogd risico hebben op vallen als gevolg
van een rommelige leefomgeving. Denk bij een rommelige leefomgeving aan bijvoorbeeld
kleedjes en stroomdraden. Hiernaast is het ook belangrijk ook goeie schoenen te dragen,
zodat het valrisico wordt verkleind. Ook zijn er meerdere bewoners die bang zijn om te vallen
door een eerder valincident, dit geven bewoners dan ook vaak aan bij bijvoorbeeld het
douchen. Het belang van dit thema voor de patiëntveiligheid is het voorkomen van fracturen,
vermindering van zelfstandigheid en ziekenhuisopnames. Ouderen hebben vaak door
gevolgen minder kwaliteit van leven en zijn meer afhankelijk van anderen.
Landelijk: Voor het verminderen van de kans op vallen bij ouderen zijn er afspraken gemaakt
met gemeenten en zorgverzekeraars. Dit wordt gedaan door mensen met een hoog valrisico
een training aan te bieden, waarbij ze door een professional balans- en krachtoefeningen
leren. Ook kunnen er aanpassingen in huis geregeld worden, waardoor het vallen door
obstakels wordt verkleind (Ministerie van Algemene Zaken, 2024).
Internationaal: de WHO noemt verschillende interventies en benoemt vallen als wereldwijd
de op een na meest voorkomende oorzaak van onbedoelde sterfgevallen door letsel.
Hierdoor is valpreventie een prioriteit bij de WHO (World Health Organization: WHO, 2021).
3. Voedselveiligheid: Warenwet Hygiëne van Levensmiddelen, Arbowet en WGBO
4
,Inhoudsopgave
Inleiding........................................................................................................ 3
Deel 1 veiligheid bevorderen van zorgvragers.................................................4
Veiligheidsthema’s.......................................................................................................... 4
Stroomschema MIC-melding........................................................................................... 7
Voorinformatie incident................................................................................................... 9
Omschrijving incidentmeldingen.....................................................................................9
Doorlopen procedure bij de incidenten.........................................................................10
Prisma methode........................................................................................... 10
Oorzakenboom............................................................................................................. 10
Classificeren basisoorzaken.......................................................................................... 11
Resultaat...................................................................................................................... 12
Verbetervoorstel........................................................................................................... 12
Betrokken wet- en regelgeving.....................................................................................14
Feedback verbetervoorstel...........................................................................................14
Reflectie....................................................................................................................... 14
Deel 2 veiligheid bevorderen van de zorgverlener..........................................16
RI&E locatie Havelte..................................................................................................... 16
Arbeidsrisico’s ZZWD.................................................................................................... 16
Arbeidsrisico’s............................................................................................................... 16
Verbetervoorstel..........................................................................................17
Presentaties.................................................................................................................. 20
Reflectie....................................................................................................................... 21
Bronnenlijst................................................................................................. 23
Bijlage......................................................................................................... 29
Bijlage 1........................................................................................................................ 29
Bijlage 2........................................................................................................................ 30
Bijlage 3........................................................................................................................ 32
Bijlage 4........................................................................................................................ 33
Praktijkadvies............................................................................................................... 37
2
,Inleiding
Tijdens het tweede jaar van de opleiding Verpleegkunde aan Hogeschool Windesheim werd er
stagegelopen bij de organisatie ZZWD. ZZWD is een organisatie gevestigd in Zuidwest Drenthe en is
gevestigd op vier locaties. De stageperiode vond plaats op locatie Havelte, tijdens de stage werd er
gekeken naar de veiligheid van de zorgvragers en de zorgverleners. Hier is onderzoek naar gedaan en
aan de hand hiervan zijn verbetervoorstellen opgesteld die de veiligheid zouden kunnen bevorderen.
In deel één wordt ingegaan op de veiligheid van de zorgvragers op locatie Havelte. Hierbij is er
gekeken naar welke veiligheidsthema’s aanwezig waren op de stageplek, deze zijn gelinkt aan
nationale en internationale veiligheidsthema’s. Vervolgens is er een PRISMA-analyse gemaakt aan de
hand van een gekozen incident binnen de praktijk. Door het maken van de PRISMA-analyse werden
de mogelijke oorzaken van het incident duidelijk, aan de hand hiervan kon een passend
verbetervoorstel geschreven worden. Dit verbetervoorstel is gepresenteerd op de stageplek, waarbij
feedback is gegeven en vervolgens verwerkt in het uiteindelijke verslag. Na dit proces is er
gereflecteerd op basis van de STARR-methode.
In deel twee wordt ingegaan op de veiligheid van de zorgverleners op locatie Havelte. Op basis van de
risico-inventarisatie en -evaluatie van ZZWD kwamen de arbeidsrisico’s van Havelte naar voren. De
meest voorkomende arbeidsrisico, fysieke belasting, is aan de hand van een PDCA-cyclus uitgewerkt.
Door het maken van de PDCA-cyclus, kon er een verbetervoorstel opgesteld worden. Dit voorstel is
vervolgens ook gepresenteerd op de stageplek en ook in een leerteambijeenkomst op Windesheim.
Hierbij is feedback ontvangen en zijn er twee vragen gesteld, deze zijn vervolgens verwerkt in
uiteindelijke verslag. Na dit proces werd nogmaals gereflecteerd op basis van de STARR-methode.
3
, Deel 1 veiligheid bevorderen van zorgvragers
Veiligheidsthema’s
1. Medicatieveiligheid: Wet BIG, geneesmiddelenwet, WKKGZ en WGBO
Bij mijn stageplek wordt er veel aandacht geschonken aan medicatie veiligheid. Veel
bewoners hebben vaak meerdere soorten medicatie, dit wordt polyfarmacie genoemd.
Medicatie delen is een alledaagse handeling, waarbij risico’s aanwezig zijn. Alle medicatie van
de bewoners staat in een systeem genaamd n-care, hierin kan je per bewoner de medicatie
aftekenen die je geeft. Dit wordt gedaan zodat er geen dubbele medicatie wordt gegeven en
ook niet een soort medicatie vergeten wordt. Dit helpt de zorgverleners beschermen tegen
medicatie fouten, maar ook beschermt het de zorgvragers met het krijgen van de juiste
medicatie. Dit thema is van belang voor de patiëntveiligheid, doordat als er fouten ontstaan
zoals onjuiste toediening of doseringsfouten er ernstige gevolgen kunnen zijn.
Landelijk: Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een eindrapportage
geschreven van het onderzoek over medicatieveiligheid. Hierin staat een landelijk programma
Medicatieoverdracht, dit programma zorgt ervoor dat de overdracht van medicatiegegevens
goed en compleet verloopt. Hiernaast zijn er ook andere acties die de medicatieveiligheid
verder bevorderen. Denk hierbij aan meer medicatiebeoordelingen, een meldpunt voor
medicatiefouten en wordt de medicatieveiligheid gemonitord door middel van
kwaliteitsindicatoren (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2025).
Internationaal: de WHO Global Patient Safety Challenge heeft het thema ‘Medication
Without Harm’ waarbij ze als doel hebben het aantal medicatiefouten in de komende 5 jaar
wereldwijd met 50% te verminderen (Medication Without Harm, z.d.).
2. Valpreventie: WKKGZ en Arbowet
Op mijn stageplek zie ik vaak dat bewoners een verhoogd risico hebben op vallen als gevolg
van een rommelige leefomgeving. Denk bij een rommelige leefomgeving aan bijvoorbeeld
kleedjes en stroomdraden. Hiernaast is het ook belangrijk ook goeie schoenen te dragen,
zodat het valrisico wordt verkleind. Ook zijn er meerdere bewoners die bang zijn om te vallen
door een eerder valincident, dit geven bewoners dan ook vaak aan bij bijvoorbeeld het
douchen. Het belang van dit thema voor de patiëntveiligheid is het voorkomen van fracturen,
vermindering van zelfstandigheid en ziekenhuisopnames. Ouderen hebben vaak door
gevolgen minder kwaliteit van leven en zijn meer afhankelijk van anderen.
Landelijk: Voor het verminderen van de kans op vallen bij ouderen zijn er afspraken gemaakt
met gemeenten en zorgverzekeraars. Dit wordt gedaan door mensen met een hoog valrisico
een training aan te bieden, waarbij ze door een professional balans- en krachtoefeningen
leren. Ook kunnen er aanpassingen in huis geregeld worden, waardoor het vallen door
obstakels wordt verkleind (Ministerie van Algemene Zaken, 2024).
Internationaal: de WHO noemt verschillende interventies en benoemt vallen als wereldwijd
de op een na meest voorkomende oorzaak van onbedoelde sterfgevallen door letsel.
Hierdoor is valpreventie een prioriteit bij de WHO (World Health Organization: WHO, 2021).
3. Voedselveiligheid: Warenwet Hygiëne van Levensmiddelen, Arbowet en WGBO
4
