cross-culturele psychologie - gastcolleges
cultuursensitieve zorg
(Stefaan Plysier)
1. CULTUURSENSITIEVE ZORG
• meestal GEEN aandacht voor culturele aspecten in de zorg
• indien wel aandacht voor cultuur dan vaak “etnische matching”
o = overtuiging (illusie) dat bij een patiënt met andere etnische/religieuze/… achtergrond,
het nuttig kan zijn om een hulpverlener in te schakelen met diezelfde achtergrond
o als er rekening gehouden wordt met cultuur, dan in termen van etnische matching
o MAAR: resultaten zijn dubbelzinnig
§ werkt niet altijd: je reduceert iemand tot zijn/haar etniciteit
§ soms helpt het (maar soms geen verschil of zelfs een negatief effect)
• enkel aandacht voor de cultuur van de cliënt…
o MAAR: culturele analyse van eigen zorgsysteem zou ook moeten gebeuren
o “waarom doen we dit?” “wat is onze culturele achtergrond?”
§ vb: waarom nemen we een hersenscan van iemand? (culturele keuze)
o soms kunnen culturele keuzes botsen of niet voor de hand liggend zijn voor de patiënt
• …analyse van cultuur van eigen zorgsysteem meestal als irrelevant beschouwd
o doet uitstralen dat wij (hulpverleners) geen cultuur hebben (door enkel de cultuur van
de ander te beschrijven, zonder die van zichzelf aan te kaarten) maar is niet waar!!!
• cultural consultants als de casus over een client van ‘exotische’, ‘ongewone’, culturele
achtergrond gaat
o code van de cultuur kraken door iemand in te schakelen die deze cultuur wel begrijpt
o = interculturele bemiddelaars
§ evolutie hierin: enkele jaren geleden hadden ze ‘rugzak met antwoorden over
cultuur’, maar nu komen ze eerder met ‘rugzak met juiste culturele vragen’
§ welke vragen moeten we stellen? waar moeten we op letten?
DUS: cultuur speelt altijd een rol – niet enkel bij de patiënt, ook bij onze manier van werken
2. EVOLUTIE VAN CULTUURSENSITIEVE ZORG
3 fases:
…van een multiculturele benadering KENNIS
…via een interculturele benadering VAARDIGHEDEN
…naar een transculturele benadering ATTITUDE
1
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
• vóór multiculturele fase nog een universalistische fase
o oorspronkelijk geen sprake van cultuur: “onze zorg is neutraal” “wat voor ons telt, telt
voor iedereen”
§ vanuit westen overtuigd van ‘cultuurloze’ onderzoeken: idee dat resultaten ook
geldig waren voor de rest van de wereld
§ MAAR snel weerlegd door psychiaters in kolonies (*): als het over geestelijke
gezondheid ging, was het moeilijk om de diagnoses over te brengen naar de
rest van de wereld (bv. psychose kent andere verschijningsvormen)
o denkbeelden werden opgelegd aan andere culturen
• (1) multiculturele fase
o etnopsychiaters1 (*) ontwikkelden andere vormen van kennis
o oplossing om verder te kunnen: kennis over andere culturen verzamelen
§ kennis over cultuur B, cultuur C, cultuur D, …
§ bv. anders kaderen van psychose in andere werelddelen
o westen blijft ‘neutrale’ cultuur, andere ziektebeelden die we ontdekken in de rest van
de wereld noemen we “cultural bound syndromes”
o MAAR probleem: te veel verschillende culturen, kennis verzamelen kent grenzen
• (2) interculturele fase
o jaren 80 – 90
o multiculturele kennis houdt ergens op, we kunnen niet kennis over alle culturen
verzamelen —> kijken hoe we tussen culturen een connectie of patroon kunnen vinden
o niet zozeer over kennis, eerder over vaardigheden
§ niet iets weten over anderen, maar kunnen omgaan met andere culturen
§ wat hebben we nodig om aan de slag te gaan met om het even welke cultuur?
o MAAR: zelfs kennis en vaardigheden samen volstonden niet om te spreken over cultuur
volwaardige zorg
• (3) transculturele fase
o complexer dan simpelweg ‘toepassen’ (bv. één workshop volgen volstaat niet)
o ander inzicht: gedachte dat iemand behoort tot bep. cultuur – in vakje duwen en
hierdoor beter begrijpen – is verkeerd
§ idee dat iedereen tot één bep. cultuur behoort, is onhaalbaar
§ persoon niet zomaar te vatten in cultuur A/B/C maar vaak een mix
§ mensen worden beïnvloed door verschillende culturen: geen excl.
lidmaatschap
o ongetwijfeld beı̈nvloed door bep. cultuur, maar we mogen persoon niet volledig in deze
cultuur plaatsen
o er is ALTIJD cultuur, zelfs als men er geen rekening mee houdt: storend, toch bep.
invloed
o buiten kennis en vaardigheden ook zoeken in attitude
o MAAR blijkt nog steeds niet voldoende
3. CULTUUR ALS EEN BETEKENISSYSTEEM
“De mens is een dier dat vasthangt aan een web van betekenissen die hij zelf heeft gesponnen.
Ik beschouw dat web als cultuur.” (– Clifford Geertz)
• web van betekenissen: zoals web gemaakt door spin, wordt web van betekenissen gemaakt
door mens zelf
o zelf eigen cultuur creëren? NEE
o bep. zaken kunnen niet gekozen worden, overstijgen het individu: manier van kijken
wordt ingelepeld (door opvoeding, omgeving, sociale media, …)
§ er wordt getoond aan ons hoe we zaken moeten bekijken of moeten aanpakken
§ vb: regels over hoe te reageren op iemand die ziek is
1
etnopsychiatrie: psychische stoornissen onderzoeken en behandelen met inachtneming van de culturele achtergrond
2
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
• zelf gesponnen: zelf invloed erop, je bent niet zomaar een kopie van jouw cultuur
o wederzijdse interactie tussen mens en cultuur
o kinderen kijken niet op exact dezelfde manier naar de wereld als hun ouders
o verandering is mogelijk: cultuur is NIET statisch
• web als cultuur: betekenis die je geeft aan wat er rondom jou gebeurt, wat er gebeurt en wat je
ermee doet
o deels in de hand (zelf bepalen), deels onderdanig (opgelegd)
o deels opnieuw spinnen en opnieuw maken, deels onveranderbaar
o geen enkele keer wordt hetzelfde web opnieuw gemaakt, maar toch herkennen we het
telkens als een web
4.2 cultuur als social learning
“The proces of cultural evolution has given us automobiles, airplanes, high speed elevators and the
internet. This human reliance on culture is very unusual in the animal world. Most species deal with
the world by means of asocial learning, whereby a single individual , slices up a problem and
formulates a solution to it. Our closest biological relevant, the chimpansee, relies almost entirely on
asocial learning. Humans however at some point , crossed a kind of ‘evolutionary rubicon’ . The
increasing advantages of accumulated culture, began to reshape our brains to become more and
more dependent on social learning, a process in which individuals, when confronted by a problem,
draw upon solutions provided by their culture. In order to take advantage of this information,
individuals need to be open and trusting, willing to rely on others rather than go with it alone.”
• asocial learning: alles wat ik leer, leer ik zelf uit eigen ervaring (= andere diersoorten)
• ⟷ social learning: iets leren van (groot)ouders, via onderwijs, … (= mens)
o meer en meer vertrouwen op wat werd opgebouwd
o terugvallen op cultuur om problemen op te lossen
§ minder vertrouwen op dingen uit andere culturele webben, betekenissystemen
• epistemisch vertrouwen: vertrouw ik de manier waarop de persoon tegenover mij nadenkt
over mijn problemen? (vb: iemand zegt “aan een psycholoog heb je niets, kan je enkel mee
praten”)
4. CULTUREEL BEWUSTZIJN
bewust worden van:
• eigen cultuur, waarden, normen
• cultuur van de patiënt
o OPGELET: niet de cultuur van de groep waarvan we denken dat patiënt toe behoort
o hoe beter we dit kunnen inschatten, hoe beter we zorg kunnen bieden
• cultuur van de hulpverlening
o niet enkel in de hulpverlening, maar ook van de hulpverlening
4.1 hoe beïnvloedt cultuur ons denken over ziekte en gezondheid?
geen enkele cultuur leeft zonder ziektesysteem: ziektesysteem wordt duidelijk ahv 3 vragen
(1) herkennen: wanneer is iemand ziek en hoe drukt hij/zij dat uit? (onderscheid ziek vs gezond)
(2) oorzaak: welke verklaring zoeken we voor het ziek zijn?
(3) behandeling: wat is er nodig om weer gezond te worden?
—> vragen zijn overal hetzelfde (niet cultureel), antwoorden zijn niet overal hetzelfde (wel cultureel)
4.2 ziekte is nooit zomaar ziekte
3
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
je kan niet één keer spreken over ziekte, altijd vanuit drie verschillende standpunten naar ziekte kijken:
disease professioneel perspectief
• biologische pathologie
• formele denkkaders die we meekrijgen vanuit opleiding
illness patiënt perspectief
• voelen van verlies van gezondheid
• idee van patiënt rond eigen ziekte, hier rekening mee houden
• in het beste geval komen ‘disease’ en ‘illness’ overeen
• nood aan gemeenschappelijk begrip
sickness maatschappelijk perspectief
• sociale en culturele context
• vb: kranten, sociale media, ziekteverzekering, …
• speelt mee in beeld van wat ziekte is en wat rol van hulpverlener is
o rol hulpverlener afh. van maatschappelijke visie op ziekte
verschillende invloeden werken in op disease, illness, sickness:
• cf. gezondheidsbeleid: wat krijg je wel/niet terugbetaald?
• cf. werkgevers: wanneer mag je op ziekteverlof?
• cf. onderzoek: waar wordt onderzoek naar gedaan?
• …
— illustratie
sjamaan is psycholoog, arts, burgemeester, priester, … en weet niets over de hersenen maar kent wel
de omgeving van de persoon, persoonlijke zaken, etc. ⟷ hersenscan zoekt objectief oorzaak van
probleem in hersenen zonder iets te weten over persoon zelf
—> verschillende definities van ‘weten’ (ene heeft kennis over persoon, niets over hersenen vs
andere heeft kennis over hersenen, niets over persoon)
• beide vormen zijn even cultureel!!!
o ene is niet beter dan andere maar vullen elkaar aan
• culturele betekenis van ‘kennis’
• verschillende systemen om antwoorden op ziektesysteem te bieden
• “why do we know and they believe?”
o waarom denken we vanuit ons psycholoog zijn dat patiënt enkel kan ‘denken’ wat er aan
de hand is (illness/sickness), terwijl wij ‘weten’ wat er aan de hand is (disease)
o GEEN cultuursensitieve zorg
o oplossing: elkaars perspectieven naast elkaar leggen en begrijpen
§ vb: andere cultuur waar homoseksualiteit gezien wordt als ziekte -> patiënt
vraagt om hulp -> hulpverleners moeten eigen idee van disease aan de kant
zetten om beeld van illness en sickness van de patiënt te vatten en hen te
4
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
kunnen helpen -> je kan niet zomaar zeggen “dit is geen ziekte” en klaar
4.2.1 crazy like us
“Biologists suggest that within the dense and vital biodiversity of the rain forest are chemical
compounds that may someday cure modern plagues. Similarly, within the diversity of different cultural
understandings of mental health and illness may exist knowledge that we cannot afford to lose.”
• we exporteren onze manieren van kijken naar de rest van de wereld
• niet intentie om blik van anderen te bekijken, wel om met eigen blik de anderen te helpen
o niet: hoe doen jullie dit? wel: wij doen dit zo
• auteur meent dat dit gevaarlijk is op lange termijn: hoe meer ziektesystemen er in de wereld
zijn, hoe beter we gewapend zijn voor ziekteproblemen
o MAAR: door eigen ideeën aan anderen culturen te geven, verkleint de hoeveelheid en
de differentiatie tussen de culturele ziektesystemen
§ als we op de 3 vragen slechts 1 antwoord hebben, dan hebben we geen back-
up als dit plots niet meer zou werken
o vergelijking met wegkappen van amazonewoud: in sommige delen zit nog biodiversiteit
die we ‘vermoorden’ door het woud weg te kappen (maar had nog nuttig kunnen zijn)
5. KENNIS
• cultuur
• cultureel bewustzijn
• migratiedynamieken
o belangrijk
o = tot twee generaties ver kijken of iemand van familie geëmigreerd is
o hoe verschilt iemand met migratieachtergrond tov iemand zonder migratieachtergrond?
• culturele overdracht en tegenoverdracht: iedereen heeft (tegen)overdracht
o culturele overdracht = dingen interpreteren obv vermoedelijke cultuur van cliënt
§ “die behoort tot die cultuur dus zal zus en zo denken”
§ vb: denken dat vrouw met hoofddoek niet zal willen praten over seksualiteit
o zaken invullen, vakjes creëren om het zo simpel mogelijk te maken: algemene noemer
(is niet per se slecht want zorgt mee voor alledaags functioneren)
o stereotypen en vooroordelen
§ we vullen in en gaan ons daarnaar gedragen
§ gedraag ik mij anders of niet tegenover iemand die niet tot dezelfde culturele
invloedssfeer behoort of niet? antwoord is vaak JA
§ maar weinig mensen hebben geen culturele overdracht, bijna iedereen trekt
conclusies obv huidskleur, namen, leeftijd, …
- vb: angst of fascinatie om met andere culturen in interactie te gaan,
onmacht, dichotomiseren, allochtoon-autochtoon, ‘we zijn allemaal
gelijk, allemaal hetzelfde’, oversympathiseren, ‘ze zijn zo anders’, ‘ze
lopen 100 jaar achter’, ‘geloof is geen issue’…
- OPGELET: gefascineerd zijn in andere cultuur en vragen naar cultuur van
iemand is NIET cultuursensitief (enige fascinatie die je moet hebben is
om een goede hulpverlener te zijn)
o projecties van de hulpverlener op de hulpvrager
§ soms denk je te weten wat iemand nodig heeft, zonder echt te luisteren
§ belang van intervisies: collega’s merken jouw patronen mss beter op
5
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
6. VAARDIGHEDEN
• belang van een gemeenschappelijke taal creëren
o patiënt moet in eigen emotionele taal kunnen spreken
o werken met tolken
o ook letten op eigen taalgebruik
7. ATTITUDE
• algemene opvatting: geen vooroordelen hebben, open zijn van geest
• de attitude: twee manieren van weten (weten wat je doet en weten hoe je aanwezig bent)
o …van savoir-faire: hoe en wat moet ik doen om met andere cultuur om te gaan?
o …naar savoir-être: op welke manier ben ik er?
• van antropologie in de hulpverlening naar antropologie van de hulpverlening
• loskomen van het vooraf weten wat cultuur zal doen: we weten het NIET
7.1 cultural formulation interview
bijlage DSM-5: handbook on the cultural formulation interview
• vragen om informatie te krijgen over de manier waarop cultuur doorwerkt op essentiële
aspecten van het klinische beeld dat betrokkene presenteert en op hulpverlening aan hem/
haar
• 12 aanvullende modules zijn een aanvulling op het kern-CFI en kunnen behandelaren helpen
om een meer omvattende culturele beoordeling uit te voeren
• in DSM-5 nu: “cultural bound syndromes” NIET meer aanwezig (bijlage afgeschaft)
8. GOEDE PRAKTIJKEN
gids WHO: “guidance on community mental health services” als voorbeeld van cultuursensitieve
zorgt
• paradigmashift in geestelijke gezondheidszorg: op wat moet geestelijke gezondheidszorg zich
fundamenteel baseren?
o antwoord tot voorkort: zo veel mogelijk vanuit evidence-based methode kijken
o ⟷ WHO: naast wetenschappelijke (evidence-based) kennis, ook ervaringskennis
(kennis van persoon zelf: illness, sickness, disease) die meegenomen moet worden in
uitwerken van programma en organisatie van zorg
§ als je alleen maar bouwt op wat je onderzocht hebt, kan je niet bouwen op
wat je niet hebt onderzocht en mis je mss iets
8.1 basisprincipes
van evidence-based naar person-centred & human-rights based approaches: ten alle kosten
kijken of de mensenrechten wel geëerbiedigd worden (ander vertrekpunt)
basisprincipes:
handelingsbekwaamheid “Het recht om zelf beslissingen te nemen en die beslissingen door anderen te laten
respecteren. Het bevorderen van de autonomie van mensen is van cruciaal belang
eerbiedigen
voor hun geestelijke gezondheid en welzijn en is ook een wettelijke vereiste volgens de
internationale mensenrechtenwetgeving.”
niet-dwingende “Dwangpraktijken verwijzen naar het gebruik van overreding, bedreiging of dwang om
praktijken een persoon iets te laten doen tegen zijn wil. In de context van de geestelijke
gezondheidszorg kunnen dwangpraktijken bijvoorbeeld bestaan uit onvrijwillige
opname, onvrijwillige behandeling, het gebruik van afzondering en van fysieke,
mechanische of chemische dwangmaatregelen.”
6
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
participatie “Mensen met doorleefde ervaring, door hun eigen kennis en ervaring op dit gebied,
kunnen een belangrijke bijdrage leveren en een centrale rol spelen bij het ontwerpen,
ontwikkelen, verbeteren of omvormen van geestelijke gezondheidsdiensten, alsook bij
het ondersteunen en verstrekken van directe diensten aan anderen, zoals
gespecialiseerde diensten voor groepsgenoten, ondersteuning door groepsgenoten en
door groepsgenoten geleide crisisdiensten.”
inclusie in de “De institutionalisering van mensen met geestelijke gezondheidsproblemen en
gemeenschap psychosociale handicaps, die door de eeuwen heen heeft plaatsgevonden, heeft vaak
geleid tot hun uitsluiting uit de samenleving. Wanneer mensen niet in staat zijn deel te
nemen aan het gewone gezins- en sociale leven, worden ze gemarginaliseerd uit
gemeenschappen.”
herstelconcept “De invoering van de herstelbenadering in de geestelijke gezondheidszorg is een
belangrijk middel om ervoor te zorgen dat de zorg en de steun die wordt verleend aan
mensen die gebruik willen maken van de diensten, de persoon in de context van zijn
hele leven en ervaringen beschouwen. Dergelijke diensten zijn niet in de eerste plaats
gericht op het "genezen" van mensen of het "weer normaal maken" van mensen. In
plaats daarvan richten deze diensten zich op het ondersteunen van mensen om te
bepalen wat herstel voor hen betekent. Ze ondersteunen mensen om controle over
hun identiteit en leven te krijgen of te herwinnen, hoop voor de toekomst te hebben en
een leven te leiden dat voor hen betekenis heeft - of dat nu is door werk, relaties,
maatschappelijke betrokkenheid of een of meer van deze aspecten.”
8.1.1 mentally healthy communities
• psychologen zijn opgeleid om naar individuele therapeutische praktijken te gaan, maar minder
zichtbaar in gemeenschap
• waarom zijn er geen maatschappijpsychologen
• bv. niet medicatie voorschrijven, maar aanraden om naar hobby te gaan, …
• oplossing niet altijd in kleine ruimte zoeken: andere (culturele) rol van psycholoog
• toolkit co-creating mental health: wetenschappelijke kennis – klinische kennis –
ervaringskennis
o vanuit drie bronnen van kennis putten om aan co-creatie te doen
8.2 voorbeelden van nieuwe vorm van denken
8.2.1 mind-spring
mind-spring = preventieve groepsinterventie
• overlap met cultuursensitieve zorg
• psycho-educatie en opvoedondersteuning
7
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
• voor en door vluchtelingen
o bv. wat moet er volgens jullie aan bod komen in een cursus over vluchtelingen?
• waarom? vluchtelingen lopen verhoogd risico op psychische problemen:
o traumatische ervaringen, postmigratiestress
o een forse groep heeft milde tot matige psychische klachten
o 13 – 25% ontwikkelt PTSS en/of depressie
• doel:
o voorkomen en verergeren van psychische klachten bij vluchtelingen
o verbetering van mentale gezondheid en psychosociale vaardigheden
• unieke samenwerking:
o trainer met vluchtelingenachtergrond en GGZ-trainer
§ vluchteling trainer: spreekt taal, begrijpt cultuur
§ GGZ-trainer: brug naar Nederlandse geestelijke gezondheidszorg
8
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
werken met diversiteit in de geestelijke
gezondheidszorg – reflecties uit de praktijk
(Winny Ang)
• diversiteit breder bekijken dan louter door etnische bril (bv. in aula eigenlijk ook veel
diversiteit)
• veel dimensies van diversiteit: geslacht, handicap, religie, klasse, geaardheid, …
• in praktijk gaat werken met diversiteit over drie zaken:
o kennis
§ vroeger vnl. focus op kennis
§ bv. “mental health van afro-amerikanen” – handboek per etniciteit
§ MAAR: ambivalente classificatie, stigmatiserend, stereotyperend, onvolledig
§ cf. informatie over ‘dé Belg’ kan niet kloppen
o vaardigheden
o professioneel gedrag en reflectie
• meer en meer focus op bewustzijn van verschillende aspecten
VOORBEELD: casus Elif
• 17-jarig meisje, fysieke handicap, Turkse familie
• reden doorverwijzing: bezorgdheden ouders rond haar functioneren in de thuissituatie,
angst voor de toekomst (‘hoe kan zij zelf een huishouden starten?’), Elif loopt vast op
religieuze gebruiken: rituelen ramadan verlopen moeilijk owv handicap
• begeleiding:
o thuisbegeleiding: vertrouwensrelatie ouders en Elif
o individuele gesprekken met Elif
o diagnostisch traject
1. IDENTITEIT EN BELONGING: TO BE IS TO BELONG
“Identity is the individual’s cognitive, behavioral and affective repertoire regarding who she of he is,
to which groups she or he belongs, and behaviours enacted as a result of these thoughts and
beliefs.”
“Belonging is the experience of personal involvement in a system or environment so that persons
feel themselves to be an integral part of that system, environment.”
• identiteit gaat over tot welke groep je behoort
• identiteit omvat zowel cognitie, gedrag, emotie
• drie aspecten: caleidoscopische identiteit – dynamische identiteit – belonging en well
being
• men kan pas zijn als men ergens deel van uitmaakt
o belonging is meer existentieel dan louter ergens bij horen
o fundamentele behoefte om ergens deel van uit te maken
1.1 caleidoscopische identiteit
1.1.1 verschillende dimensies van identiteit
belangrijk om verschillende dimensies van identiteit bloot te leggen: sekse, seksuele geaardheid,
etniciteit, religie, klasse, socialisatie2, levensfase, handicap, talent, ...
2
socialisatie: primair (gezin) – secundair (onderwijs) – tertiair (beroep)
9
, cross-culturele psychologie - gastcolleges
1.1.2 analogie met caleidoscoop
“caleidoscopische identiteit” = net zoals draaien aan een caleidoscoop telkens andere beelden
oplevert, zijn verschillen en gelijkenissen tussen mensen afh. van context, situatie, interactie
• elk persoon heeft veel verschillende aspecten en je mag je niet vastpinnen op één aspect
o vb: in hokje plaatsen van ‘vluchteling’ met bijhorende connotatie van slachtoffer,
trauma, etc MAAR nog veel andere facetten: ook broer, zoon, gelovig, …
o mensen proberen plaatsen in een verhaal, niet reduceren tot één kenmerk
1.2 dynamische identiteit
• identiteit is dynamisch, aspecten staan niet vast
• verschillende identiteiten kunnen op verschillende momenten naar voren komen (context)
1.2.1 “fluid identities”
• adolescentie (transitiefase): identiteitsvorming
• interdynamische dimensies van identiteit
o beschrijving van eigen identiteit afh. van context en afh. van wie naar identiteit vraagt
o dit kan heel snel switchen
o vb: thuis ben je mama, op het werk ben je dokter -> als er plots iemand neervalt aan de
schoolpoort dan komt identeit van hulpverlener plots naar boven
• intradynamische dimensies van identiteit
o dynamiek in identiteitsdimensie zelf
o vb: “van waar ben je?”: in België vraagt men naar land van herkomst of nationaliteit ⟷
op vakantie vraagt men naar het land waar men woont
3.1 belonging en well being
geestelijke
gezondheid
insluiten/uitsluiten
belonging
bonding/bridging
het gevoel van er (niet) bij horen hangt heel sterk samen met geestelijke gezondheid
DUS: identiteit kan ook gevaarlijk zijn: wie hoort erbij, wie hoort er niet bij? hoe kan je ervoor zorgen dat
mensen zich thuisvoelen?
10
cultuursensitieve zorg
(Stefaan Plysier)
1. CULTUURSENSITIEVE ZORG
• meestal GEEN aandacht voor culturele aspecten in de zorg
• indien wel aandacht voor cultuur dan vaak “etnische matching”
o = overtuiging (illusie) dat bij een patiënt met andere etnische/religieuze/… achtergrond,
het nuttig kan zijn om een hulpverlener in te schakelen met diezelfde achtergrond
o als er rekening gehouden wordt met cultuur, dan in termen van etnische matching
o MAAR: resultaten zijn dubbelzinnig
§ werkt niet altijd: je reduceert iemand tot zijn/haar etniciteit
§ soms helpt het (maar soms geen verschil of zelfs een negatief effect)
• enkel aandacht voor de cultuur van de cliënt…
o MAAR: culturele analyse van eigen zorgsysteem zou ook moeten gebeuren
o “waarom doen we dit?” “wat is onze culturele achtergrond?”
§ vb: waarom nemen we een hersenscan van iemand? (culturele keuze)
o soms kunnen culturele keuzes botsen of niet voor de hand liggend zijn voor de patiënt
• …analyse van cultuur van eigen zorgsysteem meestal als irrelevant beschouwd
o doet uitstralen dat wij (hulpverleners) geen cultuur hebben (door enkel de cultuur van
de ander te beschrijven, zonder die van zichzelf aan te kaarten) maar is niet waar!!!
• cultural consultants als de casus over een client van ‘exotische’, ‘ongewone’, culturele
achtergrond gaat
o code van de cultuur kraken door iemand in te schakelen die deze cultuur wel begrijpt
o = interculturele bemiddelaars
§ evolutie hierin: enkele jaren geleden hadden ze ‘rugzak met antwoorden over
cultuur’, maar nu komen ze eerder met ‘rugzak met juiste culturele vragen’
§ welke vragen moeten we stellen? waar moeten we op letten?
DUS: cultuur speelt altijd een rol – niet enkel bij de patiënt, ook bij onze manier van werken
2. EVOLUTIE VAN CULTUURSENSITIEVE ZORG
3 fases:
…van een multiculturele benadering KENNIS
…via een interculturele benadering VAARDIGHEDEN
…naar een transculturele benadering ATTITUDE
1
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
• vóór multiculturele fase nog een universalistische fase
o oorspronkelijk geen sprake van cultuur: “onze zorg is neutraal” “wat voor ons telt, telt
voor iedereen”
§ vanuit westen overtuigd van ‘cultuurloze’ onderzoeken: idee dat resultaten ook
geldig waren voor de rest van de wereld
§ MAAR snel weerlegd door psychiaters in kolonies (*): als het over geestelijke
gezondheid ging, was het moeilijk om de diagnoses over te brengen naar de
rest van de wereld (bv. psychose kent andere verschijningsvormen)
o denkbeelden werden opgelegd aan andere culturen
• (1) multiculturele fase
o etnopsychiaters1 (*) ontwikkelden andere vormen van kennis
o oplossing om verder te kunnen: kennis over andere culturen verzamelen
§ kennis over cultuur B, cultuur C, cultuur D, …
§ bv. anders kaderen van psychose in andere werelddelen
o westen blijft ‘neutrale’ cultuur, andere ziektebeelden die we ontdekken in de rest van
de wereld noemen we “cultural bound syndromes”
o MAAR probleem: te veel verschillende culturen, kennis verzamelen kent grenzen
• (2) interculturele fase
o jaren 80 – 90
o multiculturele kennis houdt ergens op, we kunnen niet kennis over alle culturen
verzamelen —> kijken hoe we tussen culturen een connectie of patroon kunnen vinden
o niet zozeer over kennis, eerder over vaardigheden
§ niet iets weten over anderen, maar kunnen omgaan met andere culturen
§ wat hebben we nodig om aan de slag te gaan met om het even welke cultuur?
o MAAR: zelfs kennis en vaardigheden samen volstonden niet om te spreken over cultuur
volwaardige zorg
• (3) transculturele fase
o complexer dan simpelweg ‘toepassen’ (bv. één workshop volgen volstaat niet)
o ander inzicht: gedachte dat iemand behoort tot bep. cultuur – in vakje duwen en
hierdoor beter begrijpen – is verkeerd
§ idee dat iedereen tot één bep. cultuur behoort, is onhaalbaar
§ persoon niet zomaar te vatten in cultuur A/B/C maar vaak een mix
§ mensen worden beïnvloed door verschillende culturen: geen excl.
lidmaatschap
o ongetwijfeld beı̈nvloed door bep. cultuur, maar we mogen persoon niet volledig in deze
cultuur plaatsen
o er is ALTIJD cultuur, zelfs als men er geen rekening mee houdt: storend, toch bep.
invloed
o buiten kennis en vaardigheden ook zoeken in attitude
o MAAR blijkt nog steeds niet voldoende
3. CULTUUR ALS EEN BETEKENISSYSTEEM
“De mens is een dier dat vasthangt aan een web van betekenissen die hij zelf heeft gesponnen.
Ik beschouw dat web als cultuur.” (– Clifford Geertz)
• web van betekenissen: zoals web gemaakt door spin, wordt web van betekenissen gemaakt
door mens zelf
o zelf eigen cultuur creëren? NEE
o bep. zaken kunnen niet gekozen worden, overstijgen het individu: manier van kijken
wordt ingelepeld (door opvoeding, omgeving, sociale media, …)
§ er wordt getoond aan ons hoe we zaken moeten bekijken of moeten aanpakken
§ vb: regels over hoe te reageren op iemand die ziek is
1
etnopsychiatrie: psychische stoornissen onderzoeken en behandelen met inachtneming van de culturele achtergrond
2
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
• zelf gesponnen: zelf invloed erop, je bent niet zomaar een kopie van jouw cultuur
o wederzijdse interactie tussen mens en cultuur
o kinderen kijken niet op exact dezelfde manier naar de wereld als hun ouders
o verandering is mogelijk: cultuur is NIET statisch
• web als cultuur: betekenis die je geeft aan wat er rondom jou gebeurt, wat er gebeurt en wat je
ermee doet
o deels in de hand (zelf bepalen), deels onderdanig (opgelegd)
o deels opnieuw spinnen en opnieuw maken, deels onveranderbaar
o geen enkele keer wordt hetzelfde web opnieuw gemaakt, maar toch herkennen we het
telkens als een web
4.2 cultuur als social learning
“The proces of cultural evolution has given us automobiles, airplanes, high speed elevators and the
internet. This human reliance on culture is very unusual in the animal world. Most species deal with
the world by means of asocial learning, whereby a single individual , slices up a problem and
formulates a solution to it. Our closest biological relevant, the chimpansee, relies almost entirely on
asocial learning. Humans however at some point , crossed a kind of ‘evolutionary rubicon’ . The
increasing advantages of accumulated culture, began to reshape our brains to become more and
more dependent on social learning, a process in which individuals, when confronted by a problem,
draw upon solutions provided by their culture. In order to take advantage of this information,
individuals need to be open and trusting, willing to rely on others rather than go with it alone.”
• asocial learning: alles wat ik leer, leer ik zelf uit eigen ervaring (= andere diersoorten)
• ⟷ social learning: iets leren van (groot)ouders, via onderwijs, … (= mens)
o meer en meer vertrouwen op wat werd opgebouwd
o terugvallen op cultuur om problemen op te lossen
§ minder vertrouwen op dingen uit andere culturele webben, betekenissystemen
• epistemisch vertrouwen: vertrouw ik de manier waarop de persoon tegenover mij nadenkt
over mijn problemen? (vb: iemand zegt “aan een psycholoog heb je niets, kan je enkel mee
praten”)
4. CULTUREEL BEWUSTZIJN
bewust worden van:
• eigen cultuur, waarden, normen
• cultuur van de patiënt
o OPGELET: niet de cultuur van de groep waarvan we denken dat patiënt toe behoort
o hoe beter we dit kunnen inschatten, hoe beter we zorg kunnen bieden
• cultuur van de hulpverlening
o niet enkel in de hulpverlening, maar ook van de hulpverlening
4.1 hoe beïnvloedt cultuur ons denken over ziekte en gezondheid?
geen enkele cultuur leeft zonder ziektesysteem: ziektesysteem wordt duidelijk ahv 3 vragen
(1) herkennen: wanneer is iemand ziek en hoe drukt hij/zij dat uit? (onderscheid ziek vs gezond)
(2) oorzaak: welke verklaring zoeken we voor het ziek zijn?
(3) behandeling: wat is er nodig om weer gezond te worden?
—> vragen zijn overal hetzelfde (niet cultureel), antwoorden zijn niet overal hetzelfde (wel cultureel)
4.2 ziekte is nooit zomaar ziekte
3
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
je kan niet één keer spreken over ziekte, altijd vanuit drie verschillende standpunten naar ziekte kijken:
disease professioneel perspectief
• biologische pathologie
• formele denkkaders die we meekrijgen vanuit opleiding
illness patiënt perspectief
• voelen van verlies van gezondheid
• idee van patiënt rond eigen ziekte, hier rekening mee houden
• in het beste geval komen ‘disease’ en ‘illness’ overeen
• nood aan gemeenschappelijk begrip
sickness maatschappelijk perspectief
• sociale en culturele context
• vb: kranten, sociale media, ziekteverzekering, …
• speelt mee in beeld van wat ziekte is en wat rol van hulpverlener is
o rol hulpverlener afh. van maatschappelijke visie op ziekte
verschillende invloeden werken in op disease, illness, sickness:
• cf. gezondheidsbeleid: wat krijg je wel/niet terugbetaald?
• cf. werkgevers: wanneer mag je op ziekteverlof?
• cf. onderzoek: waar wordt onderzoek naar gedaan?
• …
— illustratie
sjamaan is psycholoog, arts, burgemeester, priester, … en weet niets over de hersenen maar kent wel
de omgeving van de persoon, persoonlijke zaken, etc. ⟷ hersenscan zoekt objectief oorzaak van
probleem in hersenen zonder iets te weten over persoon zelf
—> verschillende definities van ‘weten’ (ene heeft kennis over persoon, niets over hersenen vs
andere heeft kennis over hersenen, niets over persoon)
• beide vormen zijn even cultureel!!!
o ene is niet beter dan andere maar vullen elkaar aan
• culturele betekenis van ‘kennis’
• verschillende systemen om antwoorden op ziektesysteem te bieden
• “why do we know and they believe?”
o waarom denken we vanuit ons psycholoog zijn dat patiënt enkel kan ‘denken’ wat er aan
de hand is (illness/sickness), terwijl wij ‘weten’ wat er aan de hand is (disease)
o GEEN cultuursensitieve zorg
o oplossing: elkaars perspectieven naast elkaar leggen en begrijpen
§ vb: andere cultuur waar homoseksualiteit gezien wordt als ziekte -> patiënt
vraagt om hulp -> hulpverleners moeten eigen idee van disease aan de kant
zetten om beeld van illness en sickness van de patiënt te vatten en hen te
4
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
kunnen helpen -> je kan niet zomaar zeggen “dit is geen ziekte” en klaar
4.2.1 crazy like us
“Biologists suggest that within the dense and vital biodiversity of the rain forest are chemical
compounds that may someday cure modern plagues. Similarly, within the diversity of different cultural
understandings of mental health and illness may exist knowledge that we cannot afford to lose.”
• we exporteren onze manieren van kijken naar de rest van de wereld
• niet intentie om blik van anderen te bekijken, wel om met eigen blik de anderen te helpen
o niet: hoe doen jullie dit? wel: wij doen dit zo
• auteur meent dat dit gevaarlijk is op lange termijn: hoe meer ziektesystemen er in de wereld
zijn, hoe beter we gewapend zijn voor ziekteproblemen
o MAAR: door eigen ideeën aan anderen culturen te geven, verkleint de hoeveelheid en
de differentiatie tussen de culturele ziektesystemen
§ als we op de 3 vragen slechts 1 antwoord hebben, dan hebben we geen back-
up als dit plots niet meer zou werken
o vergelijking met wegkappen van amazonewoud: in sommige delen zit nog biodiversiteit
die we ‘vermoorden’ door het woud weg te kappen (maar had nog nuttig kunnen zijn)
5. KENNIS
• cultuur
• cultureel bewustzijn
• migratiedynamieken
o belangrijk
o = tot twee generaties ver kijken of iemand van familie geëmigreerd is
o hoe verschilt iemand met migratieachtergrond tov iemand zonder migratieachtergrond?
• culturele overdracht en tegenoverdracht: iedereen heeft (tegen)overdracht
o culturele overdracht = dingen interpreteren obv vermoedelijke cultuur van cliënt
§ “die behoort tot die cultuur dus zal zus en zo denken”
§ vb: denken dat vrouw met hoofddoek niet zal willen praten over seksualiteit
o zaken invullen, vakjes creëren om het zo simpel mogelijk te maken: algemene noemer
(is niet per se slecht want zorgt mee voor alledaags functioneren)
o stereotypen en vooroordelen
§ we vullen in en gaan ons daarnaar gedragen
§ gedraag ik mij anders of niet tegenover iemand die niet tot dezelfde culturele
invloedssfeer behoort of niet? antwoord is vaak JA
§ maar weinig mensen hebben geen culturele overdracht, bijna iedereen trekt
conclusies obv huidskleur, namen, leeftijd, …
- vb: angst of fascinatie om met andere culturen in interactie te gaan,
onmacht, dichotomiseren, allochtoon-autochtoon, ‘we zijn allemaal
gelijk, allemaal hetzelfde’, oversympathiseren, ‘ze zijn zo anders’, ‘ze
lopen 100 jaar achter’, ‘geloof is geen issue’…
- OPGELET: gefascineerd zijn in andere cultuur en vragen naar cultuur van
iemand is NIET cultuursensitief (enige fascinatie die je moet hebben is
om een goede hulpverlener te zijn)
o projecties van de hulpverlener op de hulpvrager
§ soms denk je te weten wat iemand nodig heeft, zonder echt te luisteren
§ belang van intervisies: collega’s merken jouw patronen mss beter op
5
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
6. VAARDIGHEDEN
• belang van een gemeenschappelijke taal creëren
o patiënt moet in eigen emotionele taal kunnen spreken
o werken met tolken
o ook letten op eigen taalgebruik
7. ATTITUDE
• algemene opvatting: geen vooroordelen hebben, open zijn van geest
• de attitude: twee manieren van weten (weten wat je doet en weten hoe je aanwezig bent)
o …van savoir-faire: hoe en wat moet ik doen om met andere cultuur om te gaan?
o …naar savoir-être: op welke manier ben ik er?
• van antropologie in de hulpverlening naar antropologie van de hulpverlening
• loskomen van het vooraf weten wat cultuur zal doen: we weten het NIET
7.1 cultural formulation interview
bijlage DSM-5: handbook on the cultural formulation interview
• vragen om informatie te krijgen over de manier waarop cultuur doorwerkt op essentiële
aspecten van het klinische beeld dat betrokkene presenteert en op hulpverlening aan hem/
haar
• 12 aanvullende modules zijn een aanvulling op het kern-CFI en kunnen behandelaren helpen
om een meer omvattende culturele beoordeling uit te voeren
• in DSM-5 nu: “cultural bound syndromes” NIET meer aanwezig (bijlage afgeschaft)
8. GOEDE PRAKTIJKEN
gids WHO: “guidance on community mental health services” als voorbeeld van cultuursensitieve
zorgt
• paradigmashift in geestelijke gezondheidszorg: op wat moet geestelijke gezondheidszorg zich
fundamenteel baseren?
o antwoord tot voorkort: zo veel mogelijk vanuit evidence-based methode kijken
o ⟷ WHO: naast wetenschappelijke (evidence-based) kennis, ook ervaringskennis
(kennis van persoon zelf: illness, sickness, disease) die meegenomen moet worden in
uitwerken van programma en organisatie van zorg
§ als je alleen maar bouwt op wat je onderzocht hebt, kan je niet bouwen op
wat je niet hebt onderzocht en mis je mss iets
8.1 basisprincipes
van evidence-based naar person-centred & human-rights based approaches: ten alle kosten
kijken of de mensenrechten wel geëerbiedigd worden (ander vertrekpunt)
basisprincipes:
handelingsbekwaamheid “Het recht om zelf beslissingen te nemen en die beslissingen door anderen te laten
respecteren. Het bevorderen van de autonomie van mensen is van cruciaal belang
eerbiedigen
voor hun geestelijke gezondheid en welzijn en is ook een wettelijke vereiste volgens de
internationale mensenrechtenwetgeving.”
niet-dwingende “Dwangpraktijken verwijzen naar het gebruik van overreding, bedreiging of dwang om
praktijken een persoon iets te laten doen tegen zijn wil. In de context van de geestelijke
gezondheidszorg kunnen dwangpraktijken bijvoorbeeld bestaan uit onvrijwillige
opname, onvrijwillige behandeling, het gebruik van afzondering en van fysieke,
mechanische of chemische dwangmaatregelen.”
6
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
participatie “Mensen met doorleefde ervaring, door hun eigen kennis en ervaring op dit gebied,
kunnen een belangrijke bijdrage leveren en een centrale rol spelen bij het ontwerpen,
ontwikkelen, verbeteren of omvormen van geestelijke gezondheidsdiensten, alsook bij
het ondersteunen en verstrekken van directe diensten aan anderen, zoals
gespecialiseerde diensten voor groepsgenoten, ondersteuning door groepsgenoten en
door groepsgenoten geleide crisisdiensten.”
inclusie in de “De institutionalisering van mensen met geestelijke gezondheidsproblemen en
gemeenschap psychosociale handicaps, die door de eeuwen heen heeft plaatsgevonden, heeft vaak
geleid tot hun uitsluiting uit de samenleving. Wanneer mensen niet in staat zijn deel te
nemen aan het gewone gezins- en sociale leven, worden ze gemarginaliseerd uit
gemeenschappen.”
herstelconcept “De invoering van de herstelbenadering in de geestelijke gezondheidszorg is een
belangrijk middel om ervoor te zorgen dat de zorg en de steun die wordt verleend aan
mensen die gebruik willen maken van de diensten, de persoon in de context van zijn
hele leven en ervaringen beschouwen. Dergelijke diensten zijn niet in de eerste plaats
gericht op het "genezen" van mensen of het "weer normaal maken" van mensen. In
plaats daarvan richten deze diensten zich op het ondersteunen van mensen om te
bepalen wat herstel voor hen betekent. Ze ondersteunen mensen om controle over
hun identiteit en leven te krijgen of te herwinnen, hoop voor de toekomst te hebben en
een leven te leiden dat voor hen betekenis heeft - of dat nu is door werk, relaties,
maatschappelijke betrokkenheid of een of meer van deze aspecten.”
8.1.1 mentally healthy communities
• psychologen zijn opgeleid om naar individuele therapeutische praktijken te gaan, maar minder
zichtbaar in gemeenschap
• waarom zijn er geen maatschappijpsychologen
• bv. niet medicatie voorschrijven, maar aanraden om naar hobby te gaan, …
• oplossing niet altijd in kleine ruimte zoeken: andere (culturele) rol van psycholoog
• toolkit co-creating mental health: wetenschappelijke kennis – klinische kennis –
ervaringskennis
o vanuit drie bronnen van kennis putten om aan co-creatie te doen
8.2 voorbeelden van nieuwe vorm van denken
8.2.1 mind-spring
mind-spring = preventieve groepsinterventie
• overlap met cultuursensitieve zorg
• psycho-educatie en opvoedondersteuning
7
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
• voor en door vluchtelingen
o bv. wat moet er volgens jullie aan bod komen in een cursus over vluchtelingen?
• waarom? vluchtelingen lopen verhoogd risico op psychische problemen:
o traumatische ervaringen, postmigratiestress
o een forse groep heeft milde tot matige psychische klachten
o 13 – 25% ontwikkelt PTSS en/of depressie
• doel:
o voorkomen en verergeren van psychische klachten bij vluchtelingen
o verbetering van mentale gezondheid en psychosociale vaardigheden
• unieke samenwerking:
o trainer met vluchtelingenachtergrond en GGZ-trainer
§ vluchteling trainer: spreekt taal, begrijpt cultuur
§ GGZ-trainer: brug naar Nederlandse geestelijke gezondheidszorg
8
,cross-culturele psychologie - gastcolleges
werken met diversiteit in de geestelijke
gezondheidszorg – reflecties uit de praktijk
(Winny Ang)
• diversiteit breder bekijken dan louter door etnische bril (bv. in aula eigenlijk ook veel
diversiteit)
• veel dimensies van diversiteit: geslacht, handicap, religie, klasse, geaardheid, …
• in praktijk gaat werken met diversiteit over drie zaken:
o kennis
§ vroeger vnl. focus op kennis
§ bv. “mental health van afro-amerikanen” – handboek per etniciteit
§ MAAR: ambivalente classificatie, stigmatiserend, stereotyperend, onvolledig
§ cf. informatie over ‘dé Belg’ kan niet kloppen
o vaardigheden
o professioneel gedrag en reflectie
• meer en meer focus op bewustzijn van verschillende aspecten
VOORBEELD: casus Elif
• 17-jarig meisje, fysieke handicap, Turkse familie
• reden doorverwijzing: bezorgdheden ouders rond haar functioneren in de thuissituatie,
angst voor de toekomst (‘hoe kan zij zelf een huishouden starten?’), Elif loopt vast op
religieuze gebruiken: rituelen ramadan verlopen moeilijk owv handicap
• begeleiding:
o thuisbegeleiding: vertrouwensrelatie ouders en Elif
o individuele gesprekken met Elif
o diagnostisch traject
1. IDENTITEIT EN BELONGING: TO BE IS TO BELONG
“Identity is the individual’s cognitive, behavioral and affective repertoire regarding who she of he is,
to which groups she or he belongs, and behaviours enacted as a result of these thoughts and
beliefs.”
“Belonging is the experience of personal involvement in a system or environment so that persons
feel themselves to be an integral part of that system, environment.”
• identiteit gaat over tot welke groep je behoort
• identiteit omvat zowel cognitie, gedrag, emotie
• drie aspecten: caleidoscopische identiteit – dynamische identiteit – belonging en well
being
• men kan pas zijn als men ergens deel van uitmaakt
o belonging is meer existentieel dan louter ergens bij horen
o fundamentele behoefte om ergens deel van uit te maken
1.1 caleidoscopische identiteit
1.1.1 verschillende dimensies van identiteit
belangrijk om verschillende dimensies van identiteit bloot te leggen: sekse, seksuele geaardheid,
etniciteit, religie, klasse, socialisatie2, levensfase, handicap, talent, ...
2
socialisatie: primair (gezin) – secundair (onderwijs) – tertiair (beroep)
9
, cross-culturele psychologie - gastcolleges
1.1.2 analogie met caleidoscoop
“caleidoscopische identiteit” = net zoals draaien aan een caleidoscoop telkens andere beelden
oplevert, zijn verschillen en gelijkenissen tussen mensen afh. van context, situatie, interactie
• elk persoon heeft veel verschillende aspecten en je mag je niet vastpinnen op één aspect
o vb: in hokje plaatsen van ‘vluchteling’ met bijhorende connotatie van slachtoffer,
trauma, etc MAAR nog veel andere facetten: ook broer, zoon, gelovig, …
o mensen proberen plaatsen in een verhaal, niet reduceren tot één kenmerk
1.2 dynamische identiteit
• identiteit is dynamisch, aspecten staan niet vast
• verschillende identiteiten kunnen op verschillende momenten naar voren komen (context)
1.2.1 “fluid identities”
• adolescentie (transitiefase): identiteitsvorming
• interdynamische dimensies van identiteit
o beschrijving van eigen identiteit afh. van context en afh. van wie naar identiteit vraagt
o dit kan heel snel switchen
o vb: thuis ben je mama, op het werk ben je dokter -> als er plots iemand neervalt aan de
schoolpoort dan komt identeit van hulpverlener plots naar boven
• intradynamische dimensies van identiteit
o dynamiek in identiteitsdimensie zelf
o vb: “van waar ben je?”: in België vraagt men naar land van herkomst of nationaliteit ⟷
op vakantie vraagt men naar het land waar men woont
3.1 belonging en well being
geestelijke
gezondheid
insluiten/uitsluiten
belonging
bonding/bridging
het gevoel van er (niet) bij horen hangt heel sterk samen met geestelijke gezondheid
DUS: identiteit kan ook gevaarlijk zijn: wie hoort erbij, wie hoort er niet bij? hoe kan je ervoor zorgen dat
mensen zich thuisvoelen?
10
