WEEK 1: DE NIER I
HC1: Inleidend college nefrologie
Anatomie
De nieren liggen hoog in de retroperitoneale holte, tegen het middenrif aan. De
rechter nier ligt een beetje lager dan de linker, dit komt omdat de lever
daarboven ligt. Op elke nier ligt een bijnier, wat een eigen klier orgaantje is met
ook zijn eigen vascularisatie. De nier bestaat uit twee lagen: de cortex en het
merg. In het merg liggen (17-19) renale pyramiden met daarin de buisstructuren
van een nefron.
Elke nier heeft zijn eigen vascularisatie. Van de aorta vertakt de a. renalis die
zich verspreid in de nier, rondom de pyramiden. Deze interlobulaire arteriën
verlopen tussen de pyramiden van de nier en buigen zich daaromheen (a.
arcuata), waarmee ze de bloedvoorziening van de afferente arteriole faciliteren.
De afferente arteriole geeft het bloed aan de glomerulus, waarna het weer
wegstroomt in de efferente arteriole die een tweede vaatbed om de tubulus
vormt in het niermerg. Dit tweede vaatbed wordt de vasa recta genoemd.
In de glomerulus vindt filtratie van het bloedplasma plaats. De ultrafiltraat
wordt in de ruimte van Bowmann opgeworden, dit is de primaire filtratieruimte.
Het kapsel van Bowmann is een cellaag dik en is omgeven met een
basaalmembraan. De afferente arteriole ligt tegen het dikke, opstijgende deel
van de lis van Henle aan. Deze structuren communiceren in het
juxtraglomerulaire apparaat (JGA).
Om de renale bloeddruk/effectief circulerend volume in stand te houden, vindt er
feedback plaats vanuit het juxtraglomerulaire apparaat (= autoregulatie). Het
JGA bestaat uit:
o Juxtraglomerularie cellen; gladde spiercellen in de wand van de
afferente arteriolen, die secretiegranula met renine bevatten. Deze kunnen
gestimuleerd worden door de macula densa cellen, maar ook door het
sympatische zenuwstelsel en renale prostaglandines.
o Macula densa: epitheelcellen in de wand van het dikke, opstijgende deel
van de lis van Henle, die Na+ en CL- detecteren.
o Extraglomerulaire magnesiumcellen
Voorbeeld: “In het geval van een verlaagde (renale) bloeddruk, zal de
filtratiekracht minder zijn en zal daardoor het ultrafiltraat minder Na+ en CL-
bevatten. De macula densa in het dikke, opstijgende deel van de lis van Henle
merkt dat op en zal de JGA cellen in de afferente arteriole stimuleren om renine
af te geven. Renine zal het RAAS systeem activeren, waarbij aldosteron en
angiotensine II vrijgemaakt wordt. Deze hormonen zorgen voor de resorptie van
Na+ en CL-, waardoor er meer ECV behouden wordt.”
Een capillairlisje bevat aan de binnenzijde een gevenestreerde
endotheellaag dat versmolten is met een basaal membraan. Dit
glomulaire basaalmembraan is negatief geladen (glycoproteïnen) en
houdt daardoor meer negatieve deeltjes tegen. Daaromheen ligt een
podocyt met zijn uitlopers/voetjes. Er is dus sprake van grootte- en
ladingsselectiviteit.
,Fysiologie
Filtratie = hydrostatisch drukverschil – osmotisch drukverschil
Hoeveel ultrafiltraat geproduceerd wordt, is afhankelijk van de determinanten
van filtratie:
Starlingkrachten in de glomerulaire capillair
o Hydrostatische druk; wordt constant gehouden door de arteriolen
o Osmotische druk; wordt hoger aan de efferente zijde
De capillaire doorlaatbaarheid (grootte-/ladingsselectiviteit)
Het filtrerend oppervlak
De nierfunctie bestaat naast het uitscheiden van afvalstoffen uit het bloed, ook
uit:
- Regulatie fosfaat balans
- Regulatie kalium balans
- Regulatie zuur-base balans
- Regulatie natrium balans
- Regulatie water balans
- Productie erythropoietine (EPO)
- Productie actief vitamine D
GFR
De glomerulaire filtratie snelheid (GFR) wordt in de kliniek gebruikt om de
nierfunctie te testen. 20% van je cardiac output gaat er naar de nieren toe (~1
L/min). Bloed bestaat voor ongeveer 60% uit plasma (600 ml/min), dit wordt de
renal plasma flow (RPF). 20% van dit plasma wordt uit eindelijk ultrafiltraat,
dit is de filtratie fractie (FF). Een gemiddeld GFR (man) is dan 120ml/min of
172,8 L/dag. Om dit te testen in de praktijk, wordt het creatininegehalte in de
urine gemeten.
Creatinine is een afvalproduct van spieren en zit vrij constant in het bloed. Dit
stofje wordt gefiltreerd en niet geresorbeerd door de nieren. Stel dat er 0,1
mmol/liter creatinine in het bloed zit, wordt er totaal (172,8 L/dag * 0,1 mmol/L
=) 17,28 mmol/dag uitgescheden in de urine. Omdat de tubulaire resorptie van
water ~99% is, bedraagt de definitieve urine 1,728 L/dag. Er zit dus (17,28
mmol/dag : 1,728 L/dag =) 10 mmol/L creatinine in de urine. Ook wordt er een
klein deel van het creatinine in het bloed actief uitgescheden, dit resulteert in
een lichte overschatting van de nierfunctie (GFR).
GFR24 uur x [creatinine]plasma = excretie creatinine
GFR24 uur = excretie creatinine / [creatinine]plasma
GFR24 uur = “constante” / [creatinine]plasma
Er is dus een omgekeerd evenredig verband tussen het GFR en het plasma
creatinine. Bij een verdubbeling van het plasmacreatinine, wordt de nierfunctie
(GFR) gehalveerd. De constante (24-uurs creatininesecretie) wordt niet gemeten,
maar geschat op basis van leeftijd, geslacht en ras. Dit wordt de eGFR genoemd
en wordt berekend via de CKD-EPI.
Andere moleculen die gemeten kunnen worden in de urine:
o Glucose: proximale tubulus (100%, tubulair transport maximum)
*Bij diabetes wordt het transport maximum overschreden, glucosurie.
o Bicarbonaat (HCO3): proximale tubulus (90%) en lis van Henle (10%)
, o Natrium: proximale tubulus (50-60%), opstijgend deel van de lis van Henle
(35-40%), distale tubulus (5-8%) en de verzamelbuizen (2-3%)
*Belangrijk voor de water huishouding, ~0,5% excretie, onder invloed van
aldosteron en angiotensine II.
o Water (H2O): proximale tubulus (50-60%), dalend deel van de lis van Henle
en de verzamelbuizen (=99%).
*Belangrijk voor ECv, 1% excretie, onder invloed van ADH.
o Kalium: proximale tubulus (50-65%), lis van Henle (30-35%) en de
verzamelbuizen (= 100%)
*Secretie van 0-20% in de verzamelbuizen = ook de excretie, dit is
afhankelijk van het dieet en aldosteron.
o Fosfaat: proximale tubulus (90%)
o Calcium: proximale tubulus (65%), lis van Henle (20%) en de distale
tubulus (= 97%)
*3% excretie, onder invloed van parathyroïdhormoon (PTH) en vitamine D.
Nierinsufficiëntie
Bij verlies van nefronen, gaat ook de autoregulatie verloren. Ter compensatie van
de verloren nefronen, wilt de rest van de nier extra veel filtreren om toxiciteit
(van ureum) te voorkomen in het bloed. Daarom zal de afferente arteriole
dilateren en de efferente contraheren. Je GFR gaat daarmee omhoog en wordt er
toxiciteit voorkomen. Echter geeft de verhoogde glomerulaire druk ook schade
aan de capillairen en zal het uiteindelijk leiden tot verdere nierschade.
Bij nierinsufficiëntie is er dus sprake van een verhoogd plasma creatinine en een
verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). De oorzaak van de insufficiëntie
kan prerenaal (hypotensie, stenose), renaal (glomerulair, tubulair) of postrenaal
liggen.
Prerenaal Renaal Postrenaal
o ↓ ECV (hartfalen, o Glomerulaire o Blaasafvloedobstru
levercirrose) ziekten ctie (urethra,
o Hypovolumie o Tubulo- blaashals,
(dehydratie, diuretica, interstitiële neurogene blaas)
diarree, bloeding) ziekten o Ureterobstructie
o Perifere vasodilatatie (nierstenen,
(sepsis) stolsels, tumor,
o Verstoring autoregulatie papilnecrose,
(ACE x NSAID) latrogeen,
o Renovasculaire retroperitoneale
aandoening fibrose)
(nierarteriestenose,
fibromusculaire
dysplasie, trombo-
embolie)
Nierinsufficiëntie / nierfalen / uremie veroorzaakt dus een stapeling van
afvalstoffen door een verlaagde GFR. De symptomen die de patiënt ervaart
worden het uremisch syndroom genoemd en zijn belangrijk voor de indeling
van het tijdsbeloop (acuut, subacuut of chronisch). Bij een chronisch beloop van
het nierfalen kunnen de klachten minimaal zijn, terwijl bij een acuut beloop de
, patiënt snel erg ziek wordt. Ook kan nierinsufficiëntie zorgen voor een verstoord
volumebalans, kaliumbalans, zuur-base evenwicht, anemie en botafwijkingen.
Uremisch syndroom
o Moeheid o Convulsies
o Slapeloosheid o Spierkrampen
o Jeuk o Verminderede reuk, smaak en
o Rusteloze benen tastzin
o Slechte eetlust o Ondertemperatuur
o Perifere o Pericarditis
neuropathie o Bloedingsneiging
o Seksuele o Verhoogd infectierisico
dysfunctie
HC2: Chronische nierinsufficiëntie
Nierinsufficiëntie geeft zeer aspecifieke symptomen, de anamnese is hierbij dus
weinig bijdragend. Om nierinsufficiëntie te onderzoeken wordt het bloed en urine
in een laboratorium onderzocht. In het bloed wordt het plasmacreatinine
gemeten en de urine wordt naar het sediment gekeken. Radiologie en een biopt
onderzoeken kan niets zeggen over de functie van de nier, maar wel over de
conditie van de nier.
Chronische nierschade wordt gedefinieerd als een verminderde nierfunctie
en/of tekenen van structurele nierafwijking, die minimaal 3 maanden aanwezig
zijn. De verminderde nierfunctie wordt hierbij uitgedrukt als een eGFR < 60
ml/min of er moeten een of meer markers van nierschade aanwezig zijn:
o Verhoogde albuminurie
o Urinesedimentsafwijkingen
o Elektrolyten- en andere afwijkingen ten gevolge van tubulaire
aandoeningen
o Afwijkingen ontdekt bij nierbiopsie (histologie)
o Structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren
Albuminurie
Een nier kan eiwit lekken, dit heet proteïnurie of (micro-/macro-)albuminurie.
Dit heeft een pathologische situatie. Meestal wordt de albumine onderzocht in
ratio van het creatinine.
Ochtendurine Ochtend urine 24-uurs urine
albumine/creatini albumine (mg/L) albumine (mg/24-
ne ratio uur)
(mg/mmol)
Normaal (A1) <3 < 20 < 30
Matig verhoogd 3-30 20-200 30-300
(A2)
Ernstig verhoogd > 30 > 200 > 300
(A3)
HC1: Inleidend college nefrologie
Anatomie
De nieren liggen hoog in de retroperitoneale holte, tegen het middenrif aan. De
rechter nier ligt een beetje lager dan de linker, dit komt omdat de lever
daarboven ligt. Op elke nier ligt een bijnier, wat een eigen klier orgaantje is met
ook zijn eigen vascularisatie. De nier bestaat uit twee lagen: de cortex en het
merg. In het merg liggen (17-19) renale pyramiden met daarin de buisstructuren
van een nefron.
Elke nier heeft zijn eigen vascularisatie. Van de aorta vertakt de a. renalis die
zich verspreid in de nier, rondom de pyramiden. Deze interlobulaire arteriën
verlopen tussen de pyramiden van de nier en buigen zich daaromheen (a.
arcuata), waarmee ze de bloedvoorziening van de afferente arteriole faciliteren.
De afferente arteriole geeft het bloed aan de glomerulus, waarna het weer
wegstroomt in de efferente arteriole die een tweede vaatbed om de tubulus
vormt in het niermerg. Dit tweede vaatbed wordt de vasa recta genoemd.
In de glomerulus vindt filtratie van het bloedplasma plaats. De ultrafiltraat
wordt in de ruimte van Bowmann opgeworden, dit is de primaire filtratieruimte.
Het kapsel van Bowmann is een cellaag dik en is omgeven met een
basaalmembraan. De afferente arteriole ligt tegen het dikke, opstijgende deel
van de lis van Henle aan. Deze structuren communiceren in het
juxtraglomerulaire apparaat (JGA).
Om de renale bloeddruk/effectief circulerend volume in stand te houden, vindt er
feedback plaats vanuit het juxtraglomerulaire apparaat (= autoregulatie). Het
JGA bestaat uit:
o Juxtraglomerularie cellen; gladde spiercellen in de wand van de
afferente arteriolen, die secretiegranula met renine bevatten. Deze kunnen
gestimuleerd worden door de macula densa cellen, maar ook door het
sympatische zenuwstelsel en renale prostaglandines.
o Macula densa: epitheelcellen in de wand van het dikke, opstijgende deel
van de lis van Henle, die Na+ en CL- detecteren.
o Extraglomerulaire magnesiumcellen
Voorbeeld: “In het geval van een verlaagde (renale) bloeddruk, zal de
filtratiekracht minder zijn en zal daardoor het ultrafiltraat minder Na+ en CL-
bevatten. De macula densa in het dikke, opstijgende deel van de lis van Henle
merkt dat op en zal de JGA cellen in de afferente arteriole stimuleren om renine
af te geven. Renine zal het RAAS systeem activeren, waarbij aldosteron en
angiotensine II vrijgemaakt wordt. Deze hormonen zorgen voor de resorptie van
Na+ en CL-, waardoor er meer ECV behouden wordt.”
Een capillairlisje bevat aan de binnenzijde een gevenestreerde
endotheellaag dat versmolten is met een basaal membraan. Dit
glomulaire basaalmembraan is negatief geladen (glycoproteïnen) en
houdt daardoor meer negatieve deeltjes tegen. Daaromheen ligt een
podocyt met zijn uitlopers/voetjes. Er is dus sprake van grootte- en
ladingsselectiviteit.
,Fysiologie
Filtratie = hydrostatisch drukverschil – osmotisch drukverschil
Hoeveel ultrafiltraat geproduceerd wordt, is afhankelijk van de determinanten
van filtratie:
Starlingkrachten in de glomerulaire capillair
o Hydrostatische druk; wordt constant gehouden door de arteriolen
o Osmotische druk; wordt hoger aan de efferente zijde
De capillaire doorlaatbaarheid (grootte-/ladingsselectiviteit)
Het filtrerend oppervlak
De nierfunctie bestaat naast het uitscheiden van afvalstoffen uit het bloed, ook
uit:
- Regulatie fosfaat balans
- Regulatie kalium balans
- Regulatie zuur-base balans
- Regulatie natrium balans
- Regulatie water balans
- Productie erythropoietine (EPO)
- Productie actief vitamine D
GFR
De glomerulaire filtratie snelheid (GFR) wordt in de kliniek gebruikt om de
nierfunctie te testen. 20% van je cardiac output gaat er naar de nieren toe (~1
L/min). Bloed bestaat voor ongeveer 60% uit plasma (600 ml/min), dit wordt de
renal plasma flow (RPF). 20% van dit plasma wordt uit eindelijk ultrafiltraat,
dit is de filtratie fractie (FF). Een gemiddeld GFR (man) is dan 120ml/min of
172,8 L/dag. Om dit te testen in de praktijk, wordt het creatininegehalte in de
urine gemeten.
Creatinine is een afvalproduct van spieren en zit vrij constant in het bloed. Dit
stofje wordt gefiltreerd en niet geresorbeerd door de nieren. Stel dat er 0,1
mmol/liter creatinine in het bloed zit, wordt er totaal (172,8 L/dag * 0,1 mmol/L
=) 17,28 mmol/dag uitgescheden in de urine. Omdat de tubulaire resorptie van
water ~99% is, bedraagt de definitieve urine 1,728 L/dag. Er zit dus (17,28
mmol/dag : 1,728 L/dag =) 10 mmol/L creatinine in de urine. Ook wordt er een
klein deel van het creatinine in het bloed actief uitgescheden, dit resulteert in
een lichte overschatting van de nierfunctie (GFR).
GFR24 uur x [creatinine]plasma = excretie creatinine
GFR24 uur = excretie creatinine / [creatinine]plasma
GFR24 uur = “constante” / [creatinine]plasma
Er is dus een omgekeerd evenredig verband tussen het GFR en het plasma
creatinine. Bij een verdubbeling van het plasmacreatinine, wordt de nierfunctie
(GFR) gehalveerd. De constante (24-uurs creatininesecretie) wordt niet gemeten,
maar geschat op basis van leeftijd, geslacht en ras. Dit wordt de eGFR genoemd
en wordt berekend via de CKD-EPI.
Andere moleculen die gemeten kunnen worden in de urine:
o Glucose: proximale tubulus (100%, tubulair transport maximum)
*Bij diabetes wordt het transport maximum overschreden, glucosurie.
o Bicarbonaat (HCO3): proximale tubulus (90%) en lis van Henle (10%)
, o Natrium: proximale tubulus (50-60%), opstijgend deel van de lis van Henle
(35-40%), distale tubulus (5-8%) en de verzamelbuizen (2-3%)
*Belangrijk voor de water huishouding, ~0,5% excretie, onder invloed van
aldosteron en angiotensine II.
o Water (H2O): proximale tubulus (50-60%), dalend deel van de lis van Henle
en de verzamelbuizen (=99%).
*Belangrijk voor ECv, 1% excretie, onder invloed van ADH.
o Kalium: proximale tubulus (50-65%), lis van Henle (30-35%) en de
verzamelbuizen (= 100%)
*Secretie van 0-20% in de verzamelbuizen = ook de excretie, dit is
afhankelijk van het dieet en aldosteron.
o Fosfaat: proximale tubulus (90%)
o Calcium: proximale tubulus (65%), lis van Henle (20%) en de distale
tubulus (= 97%)
*3% excretie, onder invloed van parathyroïdhormoon (PTH) en vitamine D.
Nierinsufficiëntie
Bij verlies van nefronen, gaat ook de autoregulatie verloren. Ter compensatie van
de verloren nefronen, wilt de rest van de nier extra veel filtreren om toxiciteit
(van ureum) te voorkomen in het bloed. Daarom zal de afferente arteriole
dilateren en de efferente contraheren. Je GFR gaat daarmee omhoog en wordt er
toxiciteit voorkomen. Echter geeft de verhoogde glomerulaire druk ook schade
aan de capillairen en zal het uiteindelijk leiden tot verdere nierschade.
Bij nierinsufficiëntie is er dus sprake van een verhoogd plasma creatinine en een
verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). De oorzaak van de insufficiëntie
kan prerenaal (hypotensie, stenose), renaal (glomerulair, tubulair) of postrenaal
liggen.
Prerenaal Renaal Postrenaal
o ↓ ECV (hartfalen, o Glomerulaire o Blaasafvloedobstru
levercirrose) ziekten ctie (urethra,
o Hypovolumie o Tubulo- blaashals,
(dehydratie, diuretica, interstitiële neurogene blaas)
diarree, bloeding) ziekten o Ureterobstructie
o Perifere vasodilatatie (nierstenen,
(sepsis) stolsels, tumor,
o Verstoring autoregulatie papilnecrose,
(ACE x NSAID) latrogeen,
o Renovasculaire retroperitoneale
aandoening fibrose)
(nierarteriestenose,
fibromusculaire
dysplasie, trombo-
embolie)
Nierinsufficiëntie / nierfalen / uremie veroorzaakt dus een stapeling van
afvalstoffen door een verlaagde GFR. De symptomen die de patiënt ervaart
worden het uremisch syndroom genoemd en zijn belangrijk voor de indeling
van het tijdsbeloop (acuut, subacuut of chronisch). Bij een chronisch beloop van
het nierfalen kunnen de klachten minimaal zijn, terwijl bij een acuut beloop de
, patiënt snel erg ziek wordt. Ook kan nierinsufficiëntie zorgen voor een verstoord
volumebalans, kaliumbalans, zuur-base evenwicht, anemie en botafwijkingen.
Uremisch syndroom
o Moeheid o Convulsies
o Slapeloosheid o Spierkrampen
o Jeuk o Verminderede reuk, smaak en
o Rusteloze benen tastzin
o Slechte eetlust o Ondertemperatuur
o Perifere o Pericarditis
neuropathie o Bloedingsneiging
o Seksuele o Verhoogd infectierisico
dysfunctie
HC2: Chronische nierinsufficiëntie
Nierinsufficiëntie geeft zeer aspecifieke symptomen, de anamnese is hierbij dus
weinig bijdragend. Om nierinsufficiëntie te onderzoeken wordt het bloed en urine
in een laboratorium onderzocht. In het bloed wordt het plasmacreatinine
gemeten en de urine wordt naar het sediment gekeken. Radiologie en een biopt
onderzoeken kan niets zeggen over de functie van de nier, maar wel over de
conditie van de nier.
Chronische nierschade wordt gedefinieerd als een verminderde nierfunctie
en/of tekenen van structurele nierafwijking, die minimaal 3 maanden aanwezig
zijn. De verminderde nierfunctie wordt hierbij uitgedrukt als een eGFR < 60
ml/min of er moeten een of meer markers van nierschade aanwezig zijn:
o Verhoogde albuminurie
o Urinesedimentsafwijkingen
o Elektrolyten- en andere afwijkingen ten gevolge van tubulaire
aandoeningen
o Afwijkingen ontdekt bij nierbiopsie (histologie)
o Structurele afwijkingen ontdekt bij beeldvorming van de nieren
Albuminurie
Een nier kan eiwit lekken, dit heet proteïnurie of (micro-/macro-)albuminurie.
Dit heeft een pathologische situatie. Meestal wordt de albumine onderzocht in
ratio van het creatinine.
Ochtendurine Ochtend urine 24-uurs urine
albumine/creatini albumine (mg/L) albumine (mg/24-
ne ratio uur)
(mg/mmol)
Normaal (A1) <3 < 20 < 30
Matig verhoogd 3-30 20-200 30-300
(A2)
Ernstig verhoogd > 30 > 200 > 300
(A3)
