1
INLEIDING TOT DE HEELKUNDE
- wat te kennen: heel wat parallellen tussen cursus, ppt en les gezegd → maar alle 3 even belangrijk
- cursustekst = neergeschreven weergave van de slides
HOOFDSTUK 1: DEFINITIE / SPECIALISMEN / GESCHIEDENIS
DEFINITIE
- definitie “heelkunde” = genees-, heel-, en verloskunde
o “de kunst om te helen” - “heelmeester” - “master”
o chirurgie: “werken met de handen” (Oudgrieks): χειρ cheir = "hand, arm" en ἐργον ergon = "werk")
o erkend als medisch specialisme: aparte beroepstitel (eigen RIZIV nummer 1-xxxxx-yy-140)
hierdoor kan pt een terugbetaling krijgen van zijn zorgverzekeraar (ziekenfonds)
o klinische competentie
o behandeling van medische aandoeningen dmv operatie/interventie (tumor, infectie, misvorming, dysfunctie)
- erkende “snijdende” disciplines
o allen ontsproten uit moeder discipline “algemene” chirurgie
o hebben nu aparte erkenning met eigen RIZIV nummer
“algemene” chirurgie (1-xxxxx-yy-140): subdisciplines in de “algemene” chirurgie
• truncus communis 3 jaar + 3 jaar hogere opleiding
• aparte beroepstitels / bijzondere bekwaamheid / bijkomende erkenning
cardiale (hart), vasculaire (bloedvaten), thoracale (borstkas)
viscerale chirurgie: gastro-enterologische (maag-darm) & hepatobiliaire (lever-galblaas-
pancreas)
traumatologie (trauma)
oncologische (wekedelen tumor), endocrinologische ((bij-)schildklier-bijnier), senologische
(borst), bariatrische/metabole (obesitas), pediatrische chirurgie (kinderen)
plastische/reconstructieve chirurgie, neurochirurgie, orthopedie, urologie, gynaecologie/verloskunde,
maxillo-faciale chirurgie, neus,- keel, en oorziekten, oftalmologie, dermatologie
ENKELE CHIRURGISCHE NAMEN …
- internationaal
o T. Billroth (1829-1894), Wenen: gastrectomie
o R. Nissen (1896-1981), Zurich: antireflux operatie
o R. Belsey (1910-2007), Bristol: antirefluxoperatie
o E. Kocher (1841-1917), Wenen: maneuver, incisie, klem
o C. Price-Thomas (1893-1973), Londen: ribspreider
o E. Finochietto (1881-1948), Buenos Aires: ribspreider
o M. Debakey (1908-2008), Houston: pincet, aortadissectie
- enkele Vlaamse leermeesters …
o 13de eeuw: Jehan Yperman (Ieper) “Cyrurgia”
o °1514: Andreas van Wesel (Vesalius) (Leuven - Padua): grondlegger huidige anatomie
o °1650: Jan Palfijn (Gent): chirurgie en verloskunde
o °1866 Albin Lambiotte (Antwerpen): traumatologisch chirurg in Stuivenberg ziekenhuis
o °1885: Albert Lacquet (Leuven)
o °1927: Jacques Gruwez (Leuven)
o °1945: Paul Broos (Leuven)
,2
ENKELE CHIRURGISCHE MIJLPALEN …
- 1846 eerste ingreep onder ether narcose
o William Morton (lokale tandarts) ether narcose: etherinhalatie → uitgebreidere ingreep als R/
o John Warren: eerste ingreep onder etherinhalatie
in ether dome @ MGH (Massachusetts Generap Hospital) van Boston (hier een museum): eerste operatie →
ontwikkeling chirurgie
• Ether dome = operatiezaal in MGH
first dean of harvard: oprichter van het tijdschrift “New England Journal of Medicine (and Surgery)”
- 1867: Joseph Lister: asepsie carbolzuur, Glasgow
o infecties als grote probleem: hoe deze niet binnen brengen ?
o asepsie voor grotere ingrepen te kunnen doen met carbolzuur (phenol) als ontsmettingsmiddel
o bevindingen gepubliceerd in tijdschrift “Lancet” + verplichtingen handschoenen te dragen
- 1886 Stoomsterilisatie - asepsie: Ernst von Bergmann, Berlijn
o stoom: verzadigde stoom onder hoge druk (meestal 121°C tot 132°C of hoger) om bacteriën, virussen, schimmels
en sporen op medische instrumenten te doden
- 1907: Karl Landsteiner: bloedgroepen en -transfusie, New York
o andere probleem: bloedverlies oplossen
o ontdekte bloedgroepen → toename veiligheid bloedtransfusie + minder tachycardie, hartdecompensatie, afweer
en infecties + minder postoperatieve complicaties door anemie
o Nobelprijs, Oostenrijk
- 1912: Alexis Carrel : directe vaatanastomose, Chicago
o arterio-veneuze anastomes zijn mogelijk → meer uitgebreide operaties mogelijk
o met Charles Lindberg: perfusiepompen
- 1913: William Halsted: chirurgische handschoenen (rubber), Baltimore
o vader van chirurgie, Joseph Hopkins Hospital”, radicale mastectomie voor borstcarcinoom
o probleem: assistentie (Caroline Hampton) met dermatitis aan handen (kon niet meer assisteren) → handen in gips
gegoten en mallen naar boutier gestuurd (rubber) → obv mallen handschoenen ontwikkeld om te kunnen blijven
assisteren → belangrijke ontwikkeling naar steriliteit toe (beschermen handen, overdragen kiemen en infectie)
- 1ste orgaantransplantaties in de 20e eeuw
o 1954 eerste niertransplantatie (twins): Joseph Murray; Boston
o 1963 eerste levertransplantatie: Thomas Starzl; Aurora
o 1963 eerste longtransplantatie: James Hardy; Jackson
o 1967 eerste harttransplantatie: Christiaan Barnard; Kaapstad
HOOFDSTUK 2: DE CHIRURG EN ZIJN WERK/ACTIVITEITEN
DOEL VAN HEELKUNDIGE INTERVENTIES
- herstel van opgelopen schade (trauma)
- acute levensbedreiging afwenden (spanningspneumothorax, harttamponade, massieve bloeding)
- langere levensverwachting (kanker - harttransplantatie)
- herstel van fysische dysfunctie (liesbreuk → liesbreukherstel)
- herstel van psychische dysfunctie “body image”
o bv pectus → chirurgische correctie van sternum, prognathie, afstaande oren, …
- behandeling van chronische pijn (coxartrose – heupprothese)
- verbetering van levenskwaliteit (niertransplantatie → nierdialyse zeer belastend → nierTx)
- werkhervatting bespoedigen
,3
2.2 MULTIDISCIPLINAIRE SAMENWERKING
- team van chirurgen functionerend in wachtsysteem (peers)
- over de competenties heen (internist + chirurg)
- zorgprogramma structuur (uitgeschreven traject per pathologie)
- multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC wekelijkse bespreking): vereiste samenkoming van verschillende specialismen
- chirurgische competenties verenigen bij complexe ingrepen
o (tumoren met vaatinvasie: + vasculaire chirurg)
o (resecties met weke delen defect: + reconstructieve chirurg)
o → verschillende expertises samenvoegen voor behandeling
- preoperatieve controle: anesthesist
- peroperatieve monitoring: anesthesist
- postoperatieve nazorg: anesthesist en/of intensivist + chirurg
- andere gezondheidszorgwerkers (verpleging, kinesist, sociaal assistent, psycholoog, diëtist, ergotherapeut, pastor)
2.3 HEELKUNDIGE KLINISCHE ACTIVITEITEN
- binnen het ziekenhuis
o patiëntencontacten (spoedgevallen: acuut, raadpleging: electieve ingreep, afdeling)
o pre-operatieve evaluatie en oppuntstelling
o planning van de ingrepen in functie van ernst/urgentie
o operaties uitvoeren
o post-operatieve nazorg & follow up (raadpleging)
- buiten het ziekenhuis
o expertises /adviesorganen overheid: bv rechter, verzekering, …
o bijscholing: congressen – seminaries – webinars
o accreditering (CP – peer review in LOK’s)
CPD = continuous professional development door deelname aan congressen, sympsia, workshops
CME = continuous medical education
LOK = lokale kwaliteitsgroep: om geaccrediteerd te blijven als chirurg dient met jaarlijks minstens 2x
aanwezig te zijn op de vergadering van de LOK waarbij men is ingeschreven
o recertificatie?
2.4 HEELKUNDIGE HOUDING (ATTITUDE)
- indicatiestelling voor operaties: niet voor zelfbevestiging van chirurg & steeds in beste belang van de patiënt
o moeilijkste: juiste indicatie voor juiste pathologie → redeneren in beste belang van pt
- niet acteren als “technicus”
- geen “nine to five” job (~ familiale en sociale implicaties)
- fysiek zwaar beroep (lang rechtstaan – nachtwerk – stress)
- verantwoordelijkheid opnemen voor uitgevoerde ingreep
- bezorgd zijn om postoperatief verloop ( “dagelijks gaan kijken”)
- beslissingen niet overlaten aan anderen
- chirurg = best geplaatste arts om post-op complicaties te onderkennen (hij weet als enige waar en wanneer het kritisch
moment van ingreep was en wat er kan mislopen)
,4
HOOFDSTUK 3: DE HEELKUNDIGE PATIËNT
3.1 PROFIEL VAN DE HEELKUNDIGE PATIËNT
- heelkundige ingreep kan op alle leeftijden nodig zijn
o pasgeboren: correctie congenitale afwijking: atresie, ODB, pyloorhypertrofie, hernia diafragmatica, anale atresie
o kinderen/jongeren:
trauma: wonden, fracturen, luxaties
locomotorisch: pectus carinatus/excavatus, scoliose
infecties: appendicitis, empyeem
tumoren: sarcomen, kiemcel, lymfoma
o ouderen:
tumoren: borst, prostaat, long, colon, huid, …
degeneratieve aandoeningen: AOKK (kunstklep), galblaas, liesbreuk, heup, knie, cholecystolithiasis
vasculaire problemen: CABG, aneurysma, endoprothese, varices
- CAVE toenemende co-morbiditeit: AHT, DM, atheromatose, NI
-
3.2 HEELKUNDIG RISICO (PATIËNT/CHIRURG)
o elke interventie heeft een risico: wie niets doet, maakt geen fouten tenzij door niets te doen …)
“primum non nocere” (in ieder geval niet kwaad doen – hippocrates) is niet altijd mogelijk in geneeskunde
o soms moet men risico’s nemen: “erop of eronder”
ongewilde neveneffecten, verwikkelingen: morbiditeit
onverwacht overlijden: mortaliteit
verlengd hospitaalverblijf, blijvende invaliditeit
negatieve reclame voor chirurg
burgerlijke aansprakelijkheid
o expertise / verzekering: medisch “ongeval” vs medische “fout”
fouten ≠ onbedoelde schade
fouten: bijna incidenten + vermijdbare schade (fouten kunnen leiden tot vermijdbare schade)
• handeling waarbij je iets verkeerd doet(commission)/ het juiste niet doet (omission)
vermijdbaar → kan leiden tot vermijdbare schade
voorbeelden: medicatie waaraan pt allergisch geven, vergeten voorschrijven van DVT
profylaxen na heupchirurgie
• errors in surgery: verschillende categorieën: systeemfout, technisch, oordeling, diagnostisch,
medicatie, nalatigheid(omission)…
o onbedoelde schade: onvermijdbare schade + vermijdbare schade
,5
ACHTERGROND MEDISCHE FOUTEN/ ADVERSE EVENTS
- 1999: 44,000-98,000 Amerikanen/ jaar dood aan fouten/vermijdbare schade, enorme financiële kosten → doel:
verminderen van medische fouten en verbeteren van patiënt-veiligheid
- definities
o fout = handeling waarbij je iets verkeerd doet(commission)/ het juiste niet doet (omission)
o adverse event = schade/ letsel veroorzaakt door medische zorg (een resultaat van D/ of R/, niet de onderliggende
ziekteprocessen)
kan vermijdbaar zijn (impliceert dus nog een fout)
voorbeelden: pneumothorax van centrale lijn plaatsing, anafylactische shock < penicilline, postop wond-
infectie, hospital-aquired delirium bij oudere patiënt
o serieus reporteerbaar event = adverse event dat serieus is, grotendeels vermijdbaar en of
betrokken tot publieke en zorgverleners dat in een ziekenhuis, ambulant/kantoor
heelkundig centrum, lange-termijn zorgfaciliteiten of ambulante setting (“never events”)
nationaal quality forum
o Hospital Acquired condition (HAC) = een adverse event (grotendeels vermijdbaar) dat
tijdens een patiëntenverblijf gebeurt
centrum voor medicare en medicaid services (MCS) penalty programs
o → verschillende manieren om zorg-geassocieerde schade te groeperen, met overlap maar
het gemeenschappelijke thema = grotendeels vermijdbaar
ANGST BIJ DE HEELKUNDIGE PATIËNT
- angst voor de dood, ondraaglijke pijn, verminking, de prognose
- hoe aanpakken?: met kennis van zaken inlichten → goede uitleg → begeleiden pt, geruststellen, de nodige bedenktijd
geven, zeker bij twijfel, nooit (electieve) ingreep opdringen
3.3 GEÏNFORMEERDE BESLUITVORMING:
- waarom?
o hiërarchie arts – patiënt is verouderd: “shared decision”
o vele mondige patiënten (medische informatie via internet)
o voor- en nadelen ingreep bespreken met pt: risico en frequente complicatie + alternatieven: conservatief vs
heelkundig risico
o gezamenlijk tot beslissing komen rekening houdend met ziekte-inzicht, mentale draagkracht, fitheid voor de
ingreep
o verwijzende arts verwittigen en / of betrekken in beslissing
o huisarts verwittigen en op de hoogte houden (OP verslag, verwikkeling melden, ontslagbrief)
o familie verwittigen na ingreep / bij verwikkeling / overlijden
o bereikbaarheid en beschikbaarheid voor patiënt en familie
- hoe?: akkoord vragen van pt of vertegenwoordiger bij elke interventie (wet patiënten rechten)
o in bijzijn van anderen (familie, verpleging)
o arts noteert “mondelinge” toestemming in dossier
o schriftelijke toestemming (= geen absolute vereiste tenzij experimentele behandeling / ouders voor kind)
o na ingreep: mogelijke problemen / verwachte verwikkelingen telkens bespreken met patiënt en familie; voorkomt
juridische problemen
o niet spreken over “fouten”
o communicatie is “key” om klacht te voorkomen
, 6
3.4 DIAGNOSE VAN EEN (HEELKUNDIGE) AANDOENING: “LUISTEREN, VOELEN, EN RATIONALISEREN”
o anamnese: hoofdklacht en ziektegeschiedenis, antecedenten, medicatie(s)
→ van open vragen naar meer gesloten vragen (seven attributes of a symptom) → zo dichter en inzoomen
op diagnose
o klinisch onderzoek (KOZ): noteer/schets abnormale bevindingen
o vermoedelijke diagnose + FAIL SAFE ! het meest frequente/ergste eerst, ook in electieve omstandigheden
o uitleg
o labo + technische onderzoek(en)
o eventueel herbeginnen bij anamnese en/of KOZ
ZEVEN ATTRIBUTEN VAN HET SYMPTOOM
- O: onset - setting in which symptoms occur
- P: provoking/ palliating factors – what makes it better/worde
- Q: quality - what is it like
- R: radiation – does it radiate path + path -
- S: site – where is it (location) test + TP FN PPV
- T: timing: when did it start, how often does it come test - FN TN NPV
- (OLD CARTS) sensitiviteit specificiteit
- accuraatheid van een diagnostisch onderzoek
o weten wat het betekent en hoe het juist wordt berekend!!
o accuraatheid: totaal juist/ totaal
terecht positief
o PVW =
totaal positief (TP+ FP)
terecht negatief
o NPV =
totaal negatief (TN + FN )
aantal terechte positieven
o sensitiviteit x 100 %
totaal aantal ziekten
aantal terechte negatieven
o specificiteit x 100 %
totaal aantal gezonden
- aanvragen van technische onderzoeken: moeten NUTTIG en ‘IDEAAL’ zijn voor patiënt
o diagnostische / therapeutische implicatie?
o invasieve karakter afwegen
o accuraatheid van test kennen
o tijdsduur die nodig is voor onderzoek en resultaat
o beschikbaarheid van toestel
o kostprijs
4) WONDBEHANDELING
- hoofdstuk is geen leerstof
INLEIDING TOT DE HEELKUNDE
- wat te kennen: heel wat parallellen tussen cursus, ppt en les gezegd → maar alle 3 even belangrijk
- cursustekst = neergeschreven weergave van de slides
HOOFDSTUK 1: DEFINITIE / SPECIALISMEN / GESCHIEDENIS
DEFINITIE
- definitie “heelkunde” = genees-, heel-, en verloskunde
o “de kunst om te helen” - “heelmeester” - “master”
o chirurgie: “werken met de handen” (Oudgrieks): χειρ cheir = "hand, arm" en ἐργον ergon = "werk")
o erkend als medisch specialisme: aparte beroepstitel (eigen RIZIV nummer 1-xxxxx-yy-140)
hierdoor kan pt een terugbetaling krijgen van zijn zorgverzekeraar (ziekenfonds)
o klinische competentie
o behandeling van medische aandoeningen dmv operatie/interventie (tumor, infectie, misvorming, dysfunctie)
- erkende “snijdende” disciplines
o allen ontsproten uit moeder discipline “algemene” chirurgie
o hebben nu aparte erkenning met eigen RIZIV nummer
“algemene” chirurgie (1-xxxxx-yy-140): subdisciplines in de “algemene” chirurgie
• truncus communis 3 jaar + 3 jaar hogere opleiding
• aparte beroepstitels / bijzondere bekwaamheid / bijkomende erkenning
cardiale (hart), vasculaire (bloedvaten), thoracale (borstkas)
viscerale chirurgie: gastro-enterologische (maag-darm) & hepatobiliaire (lever-galblaas-
pancreas)
traumatologie (trauma)
oncologische (wekedelen tumor), endocrinologische ((bij-)schildklier-bijnier), senologische
(borst), bariatrische/metabole (obesitas), pediatrische chirurgie (kinderen)
plastische/reconstructieve chirurgie, neurochirurgie, orthopedie, urologie, gynaecologie/verloskunde,
maxillo-faciale chirurgie, neus,- keel, en oorziekten, oftalmologie, dermatologie
ENKELE CHIRURGISCHE NAMEN …
- internationaal
o T. Billroth (1829-1894), Wenen: gastrectomie
o R. Nissen (1896-1981), Zurich: antireflux operatie
o R. Belsey (1910-2007), Bristol: antirefluxoperatie
o E. Kocher (1841-1917), Wenen: maneuver, incisie, klem
o C. Price-Thomas (1893-1973), Londen: ribspreider
o E. Finochietto (1881-1948), Buenos Aires: ribspreider
o M. Debakey (1908-2008), Houston: pincet, aortadissectie
- enkele Vlaamse leermeesters …
o 13de eeuw: Jehan Yperman (Ieper) “Cyrurgia”
o °1514: Andreas van Wesel (Vesalius) (Leuven - Padua): grondlegger huidige anatomie
o °1650: Jan Palfijn (Gent): chirurgie en verloskunde
o °1866 Albin Lambiotte (Antwerpen): traumatologisch chirurg in Stuivenberg ziekenhuis
o °1885: Albert Lacquet (Leuven)
o °1927: Jacques Gruwez (Leuven)
o °1945: Paul Broos (Leuven)
,2
ENKELE CHIRURGISCHE MIJLPALEN …
- 1846 eerste ingreep onder ether narcose
o William Morton (lokale tandarts) ether narcose: etherinhalatie → uitgebreidere ingreep als R/
o John Warren: eerste ingreep onder etherinhalatie
in ether dome @ MGH (Massachusetts Generap Hospital) van Boston (hier een museum): eerste operatie →
ontwikkeling chirurgie
• Ether dome = operatiezaal in MGH
first dean of harvard: oprichter van het tijdschrift “New England Journal of Medicine (and Surgery)”
- 1867: Joseph Lister: asepsie carbolzuur, Glasgow
o infecties als grote probleem: hoe deze niet binnen brengen ?
o asepsie voor grotere ingrepen te kunnen doen met carbolzuur (phenol) als ontsmettingsmiddel
o bevindingen gepubliceerd in tijdschrift “Lancet” + verplichtingen handschoenen te dragen
- 1886 Stoomsterilisatie - asepsie: Ernst von Bergmann, Berlijn
o stoom: verzadigde stoom onder hoge druk (meestal 121°C tot 132°C of hoger) om bacteriën, virussen, schimmels
en sporen op medische instrumenten te doden
- 1907: Karl Landsteiner: bloedgroepen en -transfusie, New York
o andere probleem: bloedverlies oplossen
o ontdekte bloedgroepen → toename veiligheid bloedtransfusie + minder tachycardie, hartdecompensatie, afweer
en infecties + minder postoperatieve complicaties door anemie
o Nobelprijs, Oostenrijk
- 1912: Alexis Carrel : directe vaatanastomose, Chicago
o arterio-veneuze anastomes zijn mogelijk → meer uitgebreide operaties mogelijk
o met Charles Lindberg: perfusiepompen
- 1913: William Halsted: chirurgische handschoenen (rubber), Baltimore
o vader van chirurgie, Joseph Hopkins Hospital”, radicale mastectomie voor borstcarcinoom
o probleem: assistentie (Caroline Hampton) met dermatitis aan handen (kon niet meer assisteren) → handen in gips
gegoten en mallen naar boutier gestuurd (rubber) → obv mallen handschoenen ontwikkeld om te kunnen blijven
assisteren → belangrijke ontwikkeling naar steriliteit toe (beschermen handen, overdragen kiemen en infectie)
- 1ste orgaantransplantaties in de 20e eeuw
o 1954 eerste niertransplantatie (twins): Joseph Murray; Boston
o 1963 eerste levertransplantatie: Thomas Starzl; Aurora
o 1963 eerste longtransplantatie: James Hardy; Jackson
o 1967 eerste harttransplantatie: Christiaan Barnard; Kaapstad
HOOFDSTUK 2: DE CHIRURG EN ZIJN WERK/ACTIVITEITEN
DOEL VAN HEELKUNDIGE INTERVENTIES
- herstel van opgelopen schade (trauma)
- acute levensbedreiging afwenden (spanningspneumothorax, harttamponade, massieve bloeding)
- langere levensverwachting (kanker - harttransplantatie)
- herstel van fysische dysfunctie (liesbreuk → liesbreukherstel)
- herstel van psychische dysfunctie “body image”
o bv pectus → chirurgische correctie van sternum, prognathie, afstaande oren, …
- behandeling van chronische pijn (coxartrose – heupprothese)
- verbetering van levenskwaliteit (niertransplantatie → nierdialyse zeer belastend → nierTx)
- werkhervatting bespoedigen
,3
2.2 MULTIDISCIPLINAIRE SAMENWERKING
- team van chirurgen functionerend in wachtsysteem (peers)
- over de competenties heen (internist + chirurg)
- zorgprogramma structuur (uitgeschreven traject per pathologie)
- multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC wekelijkse bespreking): vereiste samenkoming van verschillende specialismen
- chirurgische competenties verenigen bij complexe ingrepen
o (tumoren met vaatinvasie: + vasculaire chirurg)
o (resecties met weke delen defect: + reconstructieve chirurg)
o → verschillende expertises samenvoegen voor behandeling
- preoperatieve controle: anesthesist
- peroperatieve monitoring: anesthesist
- postoperatieve nazorg: anesthesist en/of intensivist + chirurg
- andere gezondheidszorgwerkers (verpleging, kinesist, sociaal assistent, psycholoog, diëtist, ergotherapeut, pastor)
2.3 HEELKUNDIGE KLINISCHE ACTIVITEITEN
- binnen het ziekenhuis
o patiëntencontacten (spoedgevallen: acuut, raadpleging: electieve ingreep, afdeling)
o pre-operatieve evaluatie en oppuntstelling
o planning van de ingrepen in functie van ernst/urgentie
o operaties uitvoeren
o post-operatieve nazorg & follow up (raadpleging)
- buiten het ziekenhuis
o expertises /adviesorganen overheid: bv rechter, verzekering, …
o bijscholing: congressen – seminaries – webinars
o accreditering (CP – peer review in LOK’s)
CPD = continuous professional development door deelname aan congressen, sympsia, workshops
CME = continuous medical education
LOK = lokale kwaliteitsgroep: om geaccrediteerd te blijven als chirurg dient met jaarlijks minstens 2x
aanwezig te zijn op de vergadering van de LOK waarbij men is ingeschreven
o recertificatie?
2.4 HEELKUNDIGE HOUDING (ATTITUDE)
- indicatiestelling voor operaties: niet voor zelfbevestiging van chirurg & steeds in beste belang van de patiënt
o moeilijkste: juiste indicatie voor juiste pathologie → redeneren in beste belang van pt
- niet acteren als “technicus”
- geen “nine to five” job (~ familiale en sociale implicaties)
- fysiek zwaar beroep (lang rechtstaan – nachtwerk – stress)
- verantwoordelijkheid opnemen voor uitgevoerde ingreep
- bezorgd zijn om postoperatief verloop ( “dagelijks gaan kijken”)
- beslissingen niet overlaten aan anderen
- chirurg = best geplaatste arts om post-op complicaties te onderkennen (hij weet als enige waar en wanneer het kritisch
moment van ingreep was en wat er kan mislopen)
,4
HOOFDSTUK 3: DE HEELKUNDIGE PATIËNT
3.1 PROFIEL VAN DE HEELKUNDIGE PATIËNT
- heelkundige ingreep kan op alle leeftijden nodig zijn
o pasgeboren: correctie congenitale afwijking: atresie, ODB, pyloorhypertrofie, hernia diafragmatica, anale atresie
o kinderen/jongeren:
trauma: wonden, fracturen, luxaties
locomotorisch: pectus carinatus/excavatus, scoliose
infecties: appendicitis, empyeem
tumoren: sarcomen, kiemcel, lymfoma
o ouderen:
tumoren: borst, prostaat, long, colon, huid, …
degeneratieve aandoeningen: AOKK (kunstklep), galblaas, liesbreuk, heup, knie, cholecystolithiasis
vasculaire problemen: CABG, aneurysma, endoprothese, varices
- CAVE toenemende co-morbiditeit: AHT, DM, atheromatose, NI
-
3.2 HEELKUNDIG RISICO (PATIËNT/CHIRURG)
o elke interventie heeft een risico: wie niets doet, maakt geen fouten tenzij door niets te doen …)
“primum non nocere” (in ieder geval niet kwaad doen – hippocrates) is niet altijd mogelijk in geneeskunde
o soms moet men risico’s nemen: “erop of eronder”
ongewilde neveneffecten, verwikkelingen: morbiditeit
onverwacht overlijden: mortaliteit
verlengd hospitaalverblijf, blijvende invaliditeit
negatieve reclame voor chirurg
burgerlijke aansprakelijkheid
o expertise / verzekering: medisch “ongeval” vs medische “fout”
fouten ≠ onbedoelde schade
fouten: bijna incidenten + vermijdbare schade (fouten kunnen leiden tot vermijdbare schade)
• handeling waarbij je iets verkeerd doet(commission)/ het juiste niet doet (omission)
vermijdbaar → kan leiden tot vermijdbare schade
voorbeelden: medicatie waaraan pt allergisch geven, vergeten voorschrijven van DVT
profylaxen na heupchirurgie
• errors in surgery: verschillende categorieën: systeemfout, technisch, oordeling, diagnostisch,
medicatie, nalatigheid(omission)…
o onbedoelde schade: onvermijdbare schade + vermijdbare schade
,5
ACHTERGROND MEDISCHE FOUTEN/ ADVERSE EVENTS
- 1999: 44,000-98,000 Amerikanen/ jaar dood aan fouten/vermijdbare schade, enorme financiële kosten → doel:
verminderen van medische fouten en verbeteren van patiënt-veiligheid
- definities
o fout = handeling waarbij je iets verkeerd doet(commission)/ het juiste niet doet (omission)
o adverse event = schade/ letsel veroorzaakt door medische zorg (een resultaat van D/ of R/, niet de onderliggende
ziekteprocessen)
kan vermijdbaar zijn (impliceert dus nog een fout)
voorbeelden: pneumothorax van centrale lijn plaatsing, anafylactische shock < penicilline, postop wond-
infectie, hospital-aquired delirium bij oudere patiënt
o serieus reporteerbaar event = adverse event dat serieus is, grotendeels vermijdbaar en of
betrokken tot publieke en zorgverleners dat in een ziekenhuis, ambulant/kantoor
heelkundig centrum, lange-termijn zorgfaciliteiten of ambulante setting (“never events”)
nationaal quality forum
o Hospital Acquired condition (HAC) = een adverse event (grotendeels vermijdbaar) dat
tijdens een patiëntenverblijf gebeurt
centrum voor medicare en medicaid services (MCS) penalty programs
o → verschillende manieren om zorg-geassocieerde schade te groeperen, met overlap maar
het gemeenschappelijke thema = grotendeels vermijdbaar
ANGST BIJ DE HEELKUNDIGE PATIËNT
- angst voor de dood, ondraaglijke pijn, verminking, de prognose
- hoe aanpakken?: met kennis van zaken inlichten → goede uitleg → begeleiden pt, geruststellen, de nodige bedenktijd
geven, zeker bij twijfel, nooit (electieve) ingreep opdringen
3.3 GEÏNFORMEERDE BESLUITVORMING:
- waarom?
o hiërarchie arts – patiënt is verouderd: “shared decision”
o vele mondige patiënten (medische informatie via internet)
o voor- en nadelen ingreep bespreken met pt: risico en frequente complicatie + alternatieven: conservatief vs
heelkundig risico
o gezamenlijk tot beslissing komen rekening houdend met ziekte-inzicht, mentale draagkracht, fitheid voor de
ingreep
o verwijzende arts verwittigen en / of betrekken in beslissing
o huisarts verwittigen en op de hoogte houden (OP verslag, verwikkeling melden, ontslagbrief)
o familie verwittigen na ingreep / bij verwikkeling / overlijden
o bereikbaarheid en beschikbaarheid voor patiënt en familie
- hoe?: akkoord vragen van pt of vertegenwoordiger bij elke interventie (wet patiënten rechten)
o in bijzijn van anderen (familie, verpleging)
o arts noteert “mondelinge” toestemming in dossier
o schriftelijke toestemming (= geen absolute vereiste tenzij experimentele behandeling / ouders voor kind)
o na ingreep: mogelijke problemen / verwachte verwikkelingen telkens bespreken met patiënt en familie; voorkomt
juridische problemen
o niet spreken over “fouten”
o communicatie is “key” om klacht te voorkomen
, 6
3.4 DIAGNOSE VAN EEN (HEELKUNDIGE) AANDOENING: “LUISTEREN, VOELEN, EN RATIONALISEREN”
o anamnese: hoofdklacht en ziektegeschiedenis, antecedenten, medicatie(s)
→ van open vragen naar meer gesloten vragen (seven attributes of a symptom) → zo dichter en inzoomen
op diagnose
o klinisch onderzoek (KOZ): noteer/schets abnormale bevindingen
o vermoedelijke diagnose + FAIL SAFE ! het meest frequente/ergste eerst, ook in electieve omstandigheden
o uitleg
o labo + technische onderzoek(en)
o eventueel herbeginnen bij anamnese en/of KOZ
ZEVEN ATTRIBUTEN VAN HET SYMPTOOM
- O: onset - setting in which symptoms occur
- P: provoking/ palliating factors – what makes it better/worde
- Q: quality - what is it like
- R: radiation – does it radiate path + path -
- S: site – where is it (location) test + TP FN PPV
- T: timing: when did it start, how often does it come test - FN TN NPV
- (OLD CARTS) sensitiviteit specificiteit
- accuraatheid van een diagnostisch onderzoek
o weten wat het betekent en hoe het juist wordt berekend!!
o accuraatheid: totaal juist/ totaal
terecht positief
o PVW =
totaal positief (TP+ FP)
terecht negatief
o NPV =
totaal negatief (TN + FN )
aantal terechte positieven
o sensitiviteit x 100 %
totaal aantal ziekten
aantal terechte negatieven
o specificiteit x 100 %
totaal aantal gezonden
- aanvragen van technische onderzoeken: moeten NUTTIG en ‘IDEAAL’ zijn voor patiënt
o diagnostische / therapeutische implicatie?
o invasieve karakter afwegen
o accuraatheid van test kennen
o tijdsduur die nodig is voor onderzoek en resultaat
o beschikbaarheid van toestel
o kostprijs
4) WONDBEHANDELING
- hoofdstuk is geen leerstof
